Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN PSIKIATRI

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH


(F.32.0)

Pembimbing :

dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

Disusun oleh :

SABRINA

142.0221.127

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA
PERIODE 29 JUNI - 8 AGUSTUS 2015

0
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Usia : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agam : Islam
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Rawamangun

I. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada pasien langsung.
Anamnesis dilakukan pada tanggal 27 Juli 2015 pukul 09.10 WIB di Poliklinik Psikiatri
RSUP Persahabatan Jakarta Timur.

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur untuk
kontrol dan obatnya akan segera habis. Saat ini pasien mengaku jika pasien tidak minum
obat, pasien akan sulit untuk tidur dan kecemasannya akan muncul lagi.

B. Riwayat Gangguan Sekarang


Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol rutin dan
untuk mengambil obat. Pasien mengeluhkan sulit untuk tidur, dan apabila sudah tertidur
kemudian terbangun, pasien akan kesulitan untuk melanjutkan tidurnya kembali. Pasien
mengatakan bahwa pasien sudah rutin kontrol dan meminum obat yang diberikan oleh
dokter sejak 9 tahun lebih yang lalu. Pasien mengatakan jika tidak meminum obat
pasien sulit untuk tidur, meskipun pasien mencoba untuk tidur namun tetap saja pasien
tidak bisa untuk tertidur, bahkan pasien mengatakan bahwa pasien bisa sampai tidak
tidur sama sekali. Kecemasan yang dirasakan pasien juga tidak dapat mereda jika pasien
tidak meminum obat, sehingga akan timbul pusing dan marah-marah.
Pasien datang berdua dengan ditemani istrinya ke Poliklinik Psikiatri. Penampilan
pasien saat datang sesuai dengan usianya, pasien mengenakan baju berwarna gelap,
mengenakan celana kain, membawa tas, perawatan diri baik dan potongan rambut rapi.

1
Keadaan umum pasien baik serta kesadarannya pun baik. Dari awal sampai selesai
anamnesis pasien kooperatif, menjawab pertanyaan dengan spontan dan langsung
menjawab pertanyaan pada pointnya. Artikulasi dan pemahaman bahasa pasien jelas dan
mudah dimengerti oleh pemeriksa. Kontak mata antara pasien kepada pemeriksa terlihat
intens.
Pasien bercerita bahwa keluhan yang dialami pasien ini sudah berlangsung sejak 9
tahun yang lalu dan pasien mengaku sudah berobat ke RSUP Persahabatan sejak
keluhan cemas yang dirasakannya itu baru-baru muncul. Pasien mengatakan kalau
pasien mempunyai riwayat penyakit Diabetes mellitus dan riwayat penyakit prostat.
Pasien mengatakan kalau awal kecemasannya itu muncul dikarenakan penyakit-
penyakit yang dideritanya tersebut. Pada saat awal pasien mengetahui penyakit yang
dideritanya tersebut pasien pun menjadi lebih sering memikirkan kondisi tubuh dan
penyakitnya itu. Pasien mulai sering merasakan kecemasan yang berlebihan akan
kondisi tubuhnya dan kesehatannya, pasien menjadi sangat khawatir akan penyakitnya
sehingga karena pikiran dan kecemasanya tersebut pasien menjadi susah tidur pada
malam hari, bahkan bisa sampai tidak tidur sekali karena kecemasannya tersebut. Pada
siang hari pun demikian, terkadang pasien mencoba untuk tidur dan beristirahat tanpa
memikirkan penyakit-penyakitnya dan hal-hal lain yang membuat pasien cemas, namun
tetap saja pasien tidak bisa tenang. Bila rasa cemasnya datang pasien mengatakan kalau
pasien merasakan sakit kepala, lehernya menjadi kaku dan tegang, jantungnya dirasakan
berdebar-debar, keringat dingin, dan nafasnya menjadi tidak teratur. Dan pada malam
harinya pasien tidak bisa tidur atau kesulitan untuk bisa tidur, sehingga karena sulit tidur
itulah pasien sering mengeluhkan pusing dan tidak bisa beraktivitas secara maksimal
lagi. Pada akhirnya karena pasien merasakan penderitaan akibat kecemasan dan sulit
tidurnya tersebut, pasien pun memutuskan untuk berobat dan mengontrol keluhannya
hingga saat ini.
Pasien mengatakan rasa cemasnya sangat berlebihan sekali sejak dulu. Namun
saat ini pasien mengaku keluhan cemas itu perlahan mulai berkurang sejak pasien
mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter. Pasien mengaku terkadang pasien
mencemaskan hal yang tidak perlu dicemaskan karena sebenarnya suatu hal tersebut
sudah diberi tahu atau sudah diinformasikan terlebih dahulu pada pasien. Namun pasien
mengatakan kalau yang lebih sering manjadi pemicu kecemasannya tersebut adalah
kondisi kesehatan dan penyakit yang dideritanya tersebut. Pasien sering merasa

2
ketakutan karena penyakitnya tersebut dan terkadang berpikir terlalu berlebihan dengan
penyakit yang dideritanya.
Keluhan cemas pasien tersebut sudah mulai banyak berkurang dan kecemasannya
sudah jarang muncul selama pasien mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter.
Namun pada saat pasien berada di kampung halamannya, di Kuningan, Jawa barat
pasien tiba-tiba saja menjadi sangat cemas lagi, tetapi pasien sendiri tidak tahu apa yang
menjadi kecemasannya itu muncul secara tiba-tiba. Pada siang hari saat pasien
bersilaturahmi ke rumah keluarganya pasien tiba-tiba menjadi gelisah sendiri, pasien
merasa sangat cemas dan khawatir, saat itu juga pasien merasakan sakit kepala, leher
belakang pasien tegang, jantung berdebar-debar, dan pasien berkeringat dingin. Pasien
juga mengatakan pada saat itu pasien merasakan perutnya mual, nafsu makannya sangat
berkurang, dan pasien tidak bisa tidur sama sekali. Pasien hanya bisa memakan dua
buah kurma pada saat itu.
Saat kejadian pasien merasa sangat takut dan khawatir akan kondisinya sehingga
pasien minta diantarkan oleh keluarganya ke rumah sakit untuk diperiksa. Bahkan
karena saking takutnya pasien sampai meminta ke dokter di IGD tersebut agar dirinya di
rawat inat di rumah sakit. Namun karena tidak ada indikasi untuk rawat inap akhirnya
pasien hanya di beri obat dan di persilahkan pulang oleh dokter IGD tersebut. Keesokan
harinya keluhan yang dirasakan pasien tidak berkurang dan kembali pasien merasa
sangat was-was akan kondisinya, kemudian pasien meminta untuk diantarkan lagi ke
suatu rumah sakit yang berbeda dengan rumah sakit yang didatangi sehari sebelumnya.
Di rumah sakit itu pasien kembali meminta untuk dirawat inap saja, namun dengan alas
an yang sama karena tidak ada indikasi untuk rawat inap pasien hanya diberikan obat
saja dan diperbolehkan untuk pulang juga. Akhirnya pasien kembali kerumah
keluarganya, dan karena kecemasannya akan akibat atau kemungkinan terburuk dari
penyakitnya tersebut akhirnya pasien memutuskan untuk mengajak istrinya kembali ke
Jakarta dan langsung kontrol ke Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan.
Sosialisasi pasien dengan tetangga baik-baik saja dan tidak ada masalah dengan
tangga di sekitar rumah pasien. Pasien juga mengikuti pengajian yang diadakan di
sekitar lingkungan tempat tinggal pasien
Pasien menyangkal pernah mendengar bisikan-bisikan yang tidak didengar oleh
orang lain, melihat sosok-sosok penampakan yang tidak dilihat oleh orang lain. Pasien
menyangkal pernah mencium bau-bauan yang aneh, misalnya seperti bau kemenyan.
Orang-orang disekitar pasien tidak ada yang mencium hal yang sama seperti yang

3
dicium oleh pasien. Selain itu juga pasien menyangkal kalau pasien pernah merasa
seperti ada yang menggerayangi atau meremas-remas bagian tubuhnya, namun
sebenarnya tidak ada orang yang melakukan hal tersebut pada pasien. Pasien
menyangkal adanya gangguan dalam indera pengecapan, sehingga pasien dapat
merasakan dengan normal rasa makan-makanan yang dimakan pasien. Pasien tidak
merasakan apa-apa jika pasien tidak memakan apapun, untuk itu pasien tidak ada
gangguan dalam indra pengecapannya. Pasien menyangkal bahwa pikirannya
dikendalikan atau diperintahkan untuk melakukan sesuatu, menyangkal bahwa
pikirannya tersiar ke luar kepala dan orang-orang menjadi tahu jalan pikiran pasien,
serta menyangkal bahwa pikirannya disedot oleh orang lain. Pasien juga menyangkal
perasaan ada orang yang ingin berniat jahat ke dirinya ataupun melukai diri pasien.
Pasien juga menyangkal perasaan seperti dikejar-kejar atau diikuti oleh suatu hal. Pasien
menyangkal bahwa dirinya adalah seseorang yang hebat dan perlu dipuja-puja. Saat
bercermin, pasien merasa sosok dirinya di cermin sama dengan dirinya yang
sebenarnya, dan pasien merasa tidak ada yang berubah dengan dirinya, hal ini
menunjukkan pada pasien tidak terdapat depersonalisasi. Pasien menyangkal perasaan
asing terhadap lingkungan sekitarnya ataupun perasaan bahwa lingkungannya berubah,
hal ini menunjukkan pada pasien tidak terdapat derealisasi.
Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus dan prostat, pasien mengaku
sangat mengontrol penyakitnya tersebut. Pasien sangat memperhatikan pola makannya
dan rajin untuk berolahraga ringan agar tubuhnya tetap terasa segar. Dirumah pasien
memiliki alat untuk mengontrol kadar gula dalam darah, pasien rutin untuk mengontrol
kadar gula darahnya. Pasien sangat telaten dan teliti terhadap penyakitnya, pasien
mengontrol penyakitnya dengan sangat baik.
Dahulu pasien dilahirkan secara normal. Pertumbuhan dan perkembangan pasien
sejak masa bayi, kanak-kanak, hingga menjadi dewasa normal sesuai dengan orang-
orang seumurannya. Pasien tidak pernah sakit berat saat masih anak-anak. Dalam
keluarganya tidak ada yang mengalami hal yang serupa dengan pasien, hal tersebut
menunjukkan bahwa tidak ada faktor genetik yang mempengaruhi gangguan jiwa yang
dialami oleh pasien.
Pasien merupakan anak keempat dari tujuh bersaudara. Hubungan pasien dengan
adik-adiknya cukup harmonis dan tidak pernah bermasalah serius. Hubungan dengan
sanak keluarga lainnya juga tidak bermasalah. Pasien hidup dalam keluarga yang

4
memiliki hubungan satu sama lain yang cukup harmonis. Tidak ada masalah yang cukup
berarti dalam keluarga pasien.
Pasien dapat menjawab pertanyaan seputar matematik sederhana, berupa hitungan
angka seratus dikurangi tujuh, pasien dapat menjawab dengan benar hasilnya yaitu
sembilan puluh tiga. Pertanyaan berikutnya yang diajukan pasien yaitu presiden
Republik Indonesia pada saat ini, pasien dapat menjawab dengan benar yaitu Jokowi.
Pasien dapat menjawab dengan siapa dan menggunakan apa pasien datang kerumah
sakit ketika ditanyakan oleh dokter. Pasien menjawab kalau pasien datang dengan
diantar oleh anaknya, setelah itu anaknya berangkat untuk kerja. Dan sepulangnya dari
berobat pasien mengatakan akan pulang sendiri. Pemeriksa bertanya apa yang sedang
pasien lakukan dan bersama siapa pasien berada didalam ruangan poliklinik. Pasien
dapat menjawab bahwa pasien sedang melakukan wawancara dengan dokter dan pasien
berada diruangan poliklinik psikiatri bersama dengan dokter. Pasien dapat menyebutkan
ulang nama kota Jogjakarta, Semarang, Cirebon, Surabaya dan Jakarta dengan baik,
ketika diminta oleh dokter untuk mengulang nama-nama kota tersebut.
Pasien bersekolah dari SD, SMP, SMA di Jakarta. Saat sekolah pasien memiliki
banyak teman, pasien mengaku tidak ada kesulitan dalam bergaul. Pasien mengatakan
saat sekolah pasien dapat bercengkrama dengan baik dengan teman sebayanya. Pasien
juga mengatakan sering mengikuti organisasi-organisasi pada saat itu, sehingga pasien
memiliki pergaulan yang cukup luas.
Pasien sudah menikah dan pasien memiliki tiga orang anak. Ketiga anak pasien
sudah menikah dan tinggal dirumahnya masing-masing. Pasien tinggal dirumah pasien
sendiri bersama dengan istrinya. Istri pasien berjualan dipasar, sehingga terkadang jika
tidak menemani istrinya pasien hanya tinggal sendiri saja dirumah. Biaya sehari-hari
didapati pasien dari uang pensiunan pasien dan hasil berjualan istrinya di pasar, anak
pasien juga suka memberikan uang untuk pasien dan istrinya. Kebutuhan sehari-hari
pasien dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga. Pembiayaan
kesehatan pasien ditanggung oleh BPJS.
Pasien mengaku terkadang merasa kesepian dirumah, terutama jika istrinya pergi
berjualan ke pasar. Hanya terkadang anak dan cucu pasien datang berkunjung, saat itu
pasien merasa terhibur. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik.
Namun terkadang pasien membutuhkan bantuan jika ingin buang air kecil dikarenakan
penyakit prostatnya tersebut yang membuat pasien sangat kesakitan jika buang air kecil,

5
pada saat pasien tidak bisa menahan hal itu pasien pun minta untuk selalu ditemani
istrinya.
Dukungan dari keluarga untuk kesembuhan pasien cukup besar. Pasien
mengatakan kecemasan yang dirasakannya sekarang sudah sangat berkurang hanya saja
pasien tidak bisa bila tidak mengkonsumsi obat. Pasien tidak akan bisa tidur dan
kecemasannya tidak akan mereda. Pasien menyebutkan keinginan pasien antara lain
pasien ingin sembuh dari sakitnya, pasien ingin sehat selalu dan pasien seluruh
keluarganya agar selalu menjaga kesehatan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat gangguan psikiatri
Tidak ada riwayat gangguan psikiatri
2. Riwayat gangguan medis
Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus yang terkontrol dan BPH
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif/alkohol
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal
Selama kandungan dan proses persalinan normal dan tidak ditemukan adanya
penyulit atau masalah. Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal. Pasien
dilahirkan dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan.
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak di usianya, tidak ada gangguan
dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-anak
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya,
sehingga tidak terdapat gangguan pertumbuhan maupun perkembangan pada
pasien. Tidak terdapat masalah dalam kehidupan sosial.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya dari SD, SMP, SMA. Pasien menyelesaikan
pendidikan dengan lancar, tidak pernah tinggal kelas.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien sebagai pensiunan
6. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah dan memiliki tiga orang anak
7. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam dan mengaku taat dalam menjalankan ibadahnya
8. Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan keluarga cukup harmonis. Tidak ada masalah yang serius dan
berarti dalam keluarga. Keluarga sangat mendukung kesembuhan pasien.

6
E. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa
dengan pasien atau mengeluhkan hal yang sama dengan pasien.

F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang


Pasien seorang laki-laki berusia 60 tahun. Status pernikahan sudah menikah dan
memiliki tiga orang anak. Pasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara.
Pasien seorang pensiunan. Pasien tinggal berdua dengan istrinya dirumah sendiri
milik pasien. Pendidikan terkahir pasien adalah SMA. Biaya hidup pasien didapat
dari uang pensiunan yang diterima pasien dan hasil berjualan istrinya dipasar,
terkadang dari anaknya yang suka membantu juga. Ekonomi pasien dirasakan cukup.
Pasien berobat mengguanakan BPJS

G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya


1. Pasien ingin sembuh
2. Pasien ingin selalu mengontrol penyakitnya
3. Pasien ingin seluruh keluarganya menjaga kesehatan

II. STATUS MENTAL


A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien laki-laki berusia 57 tahun, tampak sesuai dengan usianya, berpakaian
cukup rapi, perawatan diri baik. Pasien menjawab pertanyaan dengan
kooperatif.
2. Kesadaran
- Kesadaran umum : Compos mentis
- Kontik psikis : dapat dilakukan, cukup wajar
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Cara berjalan : baik
- Aktivitas psikomotor : pasien kooperatif, kontak mata cukup baik, tidak
ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan cukup
baik.
4. Pembicaraan
- Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dengan
benar dan tidak berputar-putar dalam menjawab pertanyaan.
- Kualitas : volume bicara cukup, artikulasi jelas, pembicaraan
terarah dan dapat dimengerti.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif

7
B. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood : Biasa
2. Afek : Meluas
3. Keserasian : Mood dan afektif sesuai atau serasi
4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien

C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
 Taraf pendidikan
Pasien menempuh pendidikan SD, SMP, SMA. Pasien dapat mengikuti
pelajaran dengan baik, tidak pernah tinggal kelas semasa sekolah dari SD
hingga pendidikan terakhirnya.
 Pengetahuan Umum
Baik, terbukti pasien dapat menjawab dengan baik dan benar pertanyaan
pengetahuan umum yang diberikan oleh dokter seperti siapa presiden
Indonesia saat ini. Pasien menjawab, Jokowi.
 Kecerdasan
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat pertanyaan berhitung
pertambahan yang diajukan pemeriksa, yaitu 100-7=93
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai.
Pasien mampu menjawab dengan cukup baik dan benar pertanyaan yang
diajukan oleh dokter untuk menilai fungsi kognitif pasien, 100-7=93
3. Orientasi
 Waktu
Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat ke poliklinik jiwa pada
pagi hari
 Tempat
Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik jiwa RSUP
Persahabatan Jakarta Timur
 Orang
Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter
 Situasi
Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang melakukan konsultasi dan
wawancara
4. Daya ingat
 Daya ingat jangka panjang

8
Baik, pasien dapat menyebutkan secara tepat tempat pasien menempuh
pendidikannya dan menceritakan perjalanan pekerjaannya.
 Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat cara dan menggunakan kendaraan apa
untuk sampai ke RSUP Persahabatan.
 Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang lima nama kota yang diberikan oleh
pemeriksa secara berurutan.
 Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini
5. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat menjelaskan arti peribahasa besar pasak daripada tiang
dengan interpretasi yang benar.
6. Bakat kreatif
Pasien suka membaca buku
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengerjakan aktifitas harian seperti mandi, makan tanpa
bantuan orang lain. Aktivitas sehari-hari yang dapat dikerjakan sendiri pun
tidak ada hambatan.

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi :
 Halusinasi auditorik (-)
 Halusinasi visual (-)
 Halusinasi taktil (-)
 Halusinasi olfaktori (-)
 Halusinasi gustatorik (-)
Ilusi : tidak terdapat ilusi pada pasien
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi pada pasien
Derealisasi : tidak terdapat derealisasi pada pasien

E. PROSES PIKIR
1. Alur piker
 Preokupasi : tidak terdapat preokupasi
 Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila
diajukan pertanyaan yang diajukan pemeriksa
 Kontinuitas : koheren
 Hendaya : tidak terdapat hendaya berbahasa
2. Isi pikiran
Terdapat waham : Tidak terdapat waham

9
F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan wawancara
dengan baik.

G. DAYA NILAI
1. Norma sosial
Kemampuan pasien bersosialisasi cukup baik. Pasien memiliki cukup banyak
teman saat sekolah dan dilingkuangan tempat tinggal pasien.
2. Uji daya nilai
Baik, ketika pasien diberikan suatu permasalahan mengenai apa yang akan
dilakukan pasien apabila menemukan seorang anak ingin menyebrang jalan,
pasien menjawab akan membantu anak tersebut untuk menyebrang
3. Penilaian realitas
Tidak terdapat gangguan dalam menilai realitas karena disini pasien tidak
memiliki waham dan halusinasi

H. PERSEPSI PEMERIKSA TERHADAP PASIEN


Pasien seorang laki-laki berusia 60 tahun, saat ini pasien berobat untuk kontrol
rutin dan obat akan segera habis. Pasien merasa cemas dengan kondisi tubuh dan
penyakit yang dideritanya. Pasien mengetahui dirinya sakit dan memiliki
keinginan untuk sembuh dengan rajin control dan mengkonsumsi obat yang
diberikan oleh dokter. Pasien mengatakan keluhannya akan muncul lagi jika
pasien tidak minum obat dengan teratur. Pasien terkesan jujur dengan semua
jawaban-jawaban yang diutarakan pasien.

I. TILIKAN/INSIGHT
Tilikan derajat 4, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan
bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA


Pemeriksa memperoleh kesan menyeluruh bahwa jawaban serta respon pasien
dalam menjawab serta menanggapi isi wawancara dapat dipercaya, pasien juga
konsisten dan tidak ada keraguan dalam menjawab setiap pertanyaan.

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. Status Generalis
1. Keadaan umum : baik, tampak cemas
2. Tanda vital :

10
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- F. nafas : 22 x/menit
- Nadi : 76 x/menit
- Suhu : afebris
3. Berat badan : - kg
4. Bentuk badan : kesan dalam batas normal
5. System kardiovaskular : tidak ada kelainan
6. System musculoskeletal : tidak ada kelainan
7. System gastrointestinal : tidak ada kelainan
8. System urogenital : tidak ada kelainan
9. Gangguan khusus : tidak ada kelainan
10. Sistem endokrin : Diabetes Melitus

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial : kesan dalam batas normal
2. Saraf motoric : kesan dalam batas normal
3. Sensibilitas : kesan dalam batas normal
4. Susunan s. vegetative : tidak ada kelainan
5. Fungsi luhur : tidak ada kelainan
6. Gangguan khusus : tidak ada kelainan

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


a. Pasien seorang laki-laki berusia 60 tahun datang untuk control rutin karena obat
akan segera habis. Pasien mengaku bila tidak meminum obat pasien akan tidak
dapat tidur dan rasa cemas sulit mereda atau berkurang.
b. Pasien mengeluhkan keluhan ini sejak sekitar sembilan tahun lalu. Pasien
mengaku kesulitan untuk tidur, merasakan cemas yang berlebihan, yang pada
akhirnya membuat pasien sering merasa pusing dan mudah marah-marah pada
orang disekitr pasien. Pasien menyadari bahwa pasien sakit kemudian pasien
memutuskan untuk berobat.
c. Sosialisasi pasien dengan tetangga cukup baik dan pasien mengikuti kegiatan
pengajian di sekitar lingkungan tempat tinggalnya.
d. Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus dan Benigna Prostat
Hiperplasia
e. Pasien masih mampu mengerjakan aktivitas sehari-hari sendiri tanpa bantuan
orang lain. Pasien menghabiskan sebagian besar waktunya dirumah saja. Pasien
sering mengisi waktunya untuk membaca buku.
f. Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alcohol dan narkoba serta zat
psikoaktif lainnya.
g. Saat anamnesis, kontak mata baik, mood pasien biasa, afek luas
h. Status mentalis, tidak terdapat waham, halusinasi, maupun ilusi.

11
i. Fungsi kognitif baik dan pengendalian impuls baik. Orientasi waktu, tempat,
orang dan situasi baik. Daya ingat jangka panjang, pendek dan segera baik.
j. Dikeluarga, tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan
pasien
k. Pasien terdiagnosis mempunyai penyakit Diabetes Melitus dan Benigna Prostat
Hiperplasia
l. Pasien menjalani pendidikan dari SD,SMP, SMA. Semasa bersekolah pasien
dapat bergaul dengan baik. Selain itu pasien dapat mengikuti pelajaran dengan
baik dan tidak pernah tinggal kelas.
m. Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, dengan tekanan darah 130/80
mmHg, frekuensi nadi 76 kali/menit, frekuensi pernapasan 22 kali/menit, dan
suhu afebris
n. Pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak
o. Hubungan pasien dengan keluarga harmonis. Tidak ada masalah yang besar dan
berarti dalam keluarga. Keluarga sangat mendukung kesembuhan pasien.
p. Pasien saat ini tinggal dengan istrinya dirumah milik pasien sendiri
q. Pasien mendapatkan penghasilan dari uang pensiunan pasien dan sering dibantu
oleh anaknya. Ekonomi pasien dirasakan cukup.
r. Pasien beragama Islam dan mengaku taat beribadah.
s. Pada pasien didapatkan gejala sedang (moderate) dan disabilitas sedang dalam
fungsi, secara umum masih baik.

V. FORMULA DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan
sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disfungsi, maka
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
Diagnostik aksis I
 Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit yang
menyebabkan disfungsi otak. Penilaian tersebut berdasarkan tingkat kesadaran,
daya ingat, fungsi kognitif, memori dan orientasi pasien masih baik sehingga
pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0)
 Berdasarkan hasil anamnesis, pasientidak memiliki riwayat merokok,
mengkonsumsi alcohol dan tidak menggunakan obat-obatan psikoaktif sehingga
pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat
psikoaktif (F.1)
 Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, tidak
ditemukan halusinasi dan waham. Sehingga pasien bukan tergolong penderita
gangguan psikotik (F.2)

12
 Pada pasien ini, tidak ditemukan adanya gejala-gejala perubahan suasana perasaan
(mood) kearah depresi, afek depresi, kehilangan minat dan kegembiraan, tidak
ditemukan kehilangan energy dan tidak mudah lelah maka pasien ini tidak ada
gejala depresi. Pada pasien ini juga tidak ditemukan adanya aktifitas yang
berlebihan, mood atau afek yang meningkat, aktifitas mental yang meningkat
maka pasien bukan dalam episode manik. Karena bukan merupakan kriteria dalam
gangguan mood depresi dan mood mania sehingga pasien bukan merupakan
gangguan suasana perasaan afektif atau mood (F.3)
 Terdapat gangguan cemas pada pasien yang ditandai dengan kekhawatiran pasien
akan penyakit yang dialaminya, terdapat tanda ketegangan otot dan overaktivitas
otonom berupa sakit kepala, leher belakang terasa kaku, gelisah dan tidak dapat
santai. Terdapat overaktivitas otonomik berupa seluruh badan terasa dingin dan
jantung berdebar-debar. Sehingga pasien memiliki gangguan cemas menyeluruh
(F41.1)

Diagnosis aksis II
Tumbuh kembang pasien normal, pasien dapat bersosialisasi dengan teman
sebayanya semasa SD, SMP, dan SMA pasien tidak terdapat gangguan kepribadian.
Pasien juga dapat menyelesaikan masa studi dari SD hingga pendidikan akhir dengan
baik dan fungsi kognitif baik, maka pada pasien tidak terdapat retardasi mental. Oleh
karena tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental, sehingga aksis II
tidak ada diagnosis.

Diagnosis aksis III


Pada pasien ini didapatkan beberapa penyakit medis, berupa penyakit Diabetes
melitus

Diagnosis aksis IV
Pasien seorang laki-laki berusiaa 60 tahun. Pasien memiliki 3 orang anak. Pasien
sudah menikah saat ini tinggal hanya berdua dengan istrinya dirumah milik pasien
sendiri. Pasien anak keempat dari lima bersaudara. Pasien tidak ada masalah
bersosialisasi dengan lingkungan sekitar. Hubungan dengan keluarga cukup harmonis.
Keluarga sangat mendukung kesembuhan pasien. Aksis IV tidak ada diagnosa.

13
Diagnosis aksis V
Pada pasien ini gejala ringan dan menetap serta disabilitas ringan dalam fungsi
secara umum baik.. Maka pada aksis V didapatkan GAF scale 70-61

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis I : Gangguan cemas menyeluruh (F41.1)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Diabetes Melitus dan Benigna Prostat Hiperplasi
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF scale 70-61

VII. DAFTAR PROBLEM


a. Organobiologik : Diabetes mellitus dan Benigna Prostat Hiperplasi
b. Masalah psikologi : jika tidak meminum obat keluhan cemas dapat kambuh
dan tidak bisa tidur
c. Sosial ekonomi : Pasien merasa bahwa penghasilan yang didapatkan dari
uang pensiun cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien.
d. Keluarga : Pasien memiliki hubungan yang cukup baik terhadap
keluarganya.

VIII. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
 Pasien memiliki keinginan untuk sembuh
 Pasien mau berobat dan berjanji untuk rutin minum obat
 Pasien rutin melaksanakan ibadah kepada Tuhan Yang Maha Esa
 Dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien
b. Prognosis ke arah buruk
 Perjalanan penyakit sudah sangat lama yaitu lebih dari 9 tahun, ringan
tetapi menetap
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia

IX. TERAPI
a. Psikofarmaka
Alprazolam 1 x 0,5 mg
Clozapin 1 x 10 mg
b. Psikoterapi

14
- Rutin kontrol dan rajin minum obat
- Memberikan edukasi untuk menarik nafas dalam lalu dihembuskan
melalui mulut perlahan, merilekskan otot-otot, dan memikirkan hal yang
diinginkan akan tercapai.
- Lebih mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Esa
- Menyarankan hobi yang disukai pasien untuk mengisi waktu kosong
- Menyarankan agar pasien bercerita dengan istri atau anaknya mengenai
hal-hal yang mengganggu pikiran pasien

DAFTAR PUSTAKA

1. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri, FKUI. Jakarta. 2003
2. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001
3. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007

15