BAB I

STATUS PENDERITA

I. IDENTIFIKASI PENDERITA
Nama : Muhammad Firdaus
Usia : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Lajang
Suku / Bangsa : Palembang / Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Bukit Baru, No. 32, RT 01, RW 06, Ilir Barat Satu,
Palembang Sumatera Selatan
Datang ke RS : Sabtu, 21 Juli 2018, MRS ulangan ke-2 kali
Cara ke RS : Diantar Keluarga.
Tempat Pemeriksaan : Instalasi Gawat Darurat
RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari:
1. Autoanamnesis dengan penderita pada Senin, 23 Juli 2018.
2. Alloanamnesis dengan Orangtua penderita pada Sabtu, 21 Juli 2018.

A. Sebab Utama
Os mengamuk dan mengancam ingin membunuh kakaknya.

B. Keluhan Utama
Tidak ada keluhan

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Lebih kurang satu tahun yang lalu, Os menjadi lebih pendiam,
kurang bersosialisasi. Os juga sering melihat adik dan kakaknya seperti
binatang. Os sering terlihat mengoceh sendiri. Os juga sering
mengeluhkan mendengar suara bisikan. Selain itu, Os sering berbicara
mengenai agama dan sering melihat ulama-ulama serta makhluk astral.
Os sering bermimpi didatangi ayahnya yang sudah meninggal. Os

1
 2

mengaku diberi amanah oleh ayahnya untuk menasihati anggotan

keluarganya agar lebih taat dalam beragama.
Dalam dua bulan ini. Os mengancam ingin membunuh kakak
kandungnya karena takur pacarnya diambil oleh kakaknya. Os juga
sering mondar mandir ke masjid tanpa tujuan yang jelas.
Satu minggu ini, Os pernah berjalan sendiri ke rumah pacarnya pukul
02.00 yang berjarak cukup jauh dari kediaman os untuk memastikan
keselamatan pacarnya karena merasa ada yang ingin menyakit pacarnya.
Os sehari –hari masih bisa mengurus keperluan pribadinya sendiri.
Namun porsi makan os berkurang akhir-akhir ini dan tidak mau lagi
bekerja.
Satu minggu yang lalu os mengalami kecelakaan lalu lintas
sehingga kaki dan tangannya terluka.
Saat wawancara dengan Os, Os menyangkal bahwa mempunyai masalah
dengan kakak kandunganya. Os juga mempunyai keinginan yaitu ingin
bekerja lagi untuk memperoleh uang agar bisa menikahi pacarnya. Dalam
satu tahun kebelakang os tidak lagi melanjutkan pengobatan karena
merasa sehat.
Dari hasil wawancara terdapat ketidaksesuaian antara catatan
medik dengan pengakuan pihak keluarga. Dari catatan medik, os pernah
dirawat di rumah sakit Ernaldi Bahar tahun 2010, 2014 dan 2016. Namun
pengkuan keluarga os pernah dirawat tahun 2017.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Berdasarkan catatan medik, os pernah MRS tiga kali yaitu:
1. 2010, dengan diagnosis skizofrenik heberfrenik
2. 2013, dengan psikotik akut episode berulang
3. 2016, skizofrenia tak terinci.

B. Riwayat Kondisi Medis Umum

1. Riwayat trauma kapitis (-).
2. Riwayat astma (-)
3. Riwayat demam tinggi (-)
4. Riwayat thypoid (-)
5. Riwayat malaria (-)
6. Riwayat hipertensi (-)
7. Riwayat kejang (-)
 3

8. Riwayat alergi: (-)

C. Penggunaan Zat Psikoaktif

Penggunaan alkohol dan menggunakan zat-zat psikoaktif
disangkal

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat Premorbid
1. Bayi : Menurut keluarga Os lahir cukup bulan ditolong bidan dan
langsung menangis.
2. Anak : Menurut keluarga, Os termasuk orang yang pendiam,
penurut namun memilik banyak teman. ( pada usia 5 tahun, os pernah
terjatuh dan kepalanya terbentur)
3. Remaja : Menurut keluarga, dalam pergaulan Os sering memilih-
milih teman, pembersihm penurut, pendiam
4. Dewasa : Menurut keluarga Os mudah bergaul.
B. Riwayat Keluarga
Terdapat riwayat dengan keluhan yang sama yaitu paman dari
pihak ayah.

D. Riwayat pendidikan
Os sekolah sampai kelas Dua SMK.

E. Riwayat pekerjaan
Sebelumnya os mengikuti orang tua berjualan, namun akhir-akhir
ini os sudah jarang ikut berjualan.

F. Riwayat pernikahan
Os mempunyai keinginan untuk menikahi pacarnya namun belum
terwujud.

G. Agama
Os beragama islam. Akhir-akhir ini os sering membaca dan
mengikuti ajaran tasawuf. Sehingga os mempunyai keinginan untuk
membuat keluarganya bertambah taat dalam beribadah sehingga menjadi
pikiran Os.

H. Riwayat pelanggaran hukum

 4

Os tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun

berurusan dengan pihak berwajib.

I. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan

Penderita merasa tidak sakit.

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Penderita adalah seorang laki-laki berusia 25 tahun dan sesuai
dengan penampilannya. Saat datang os menggunakan koas berwarna
hitam dan kain, tanpa alas kaki. Rambut kearah samping, ekspresi
wajah datar.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Gerak tubuh os terkesan lambat hipoaktivitas
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kontak (+) kooperatif

B. Mood dan Afek

1. Mood : disforik.
2. Afek : Menyempit
3. Keserasian : Tidak sesuai pikiran, perasaan, dan perilaku

C. Pembicaraan
Koheren

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi : halusinasi auditorik (+), ilusi (+)
2. Depersonalisasi dan derealisasi : (-)

E. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikiran : koheren
- Produktivitas : baik
- Kontinuitas : kontinu
- Hendaya berbahasa : ada, berbicara menjadi lambat.
 5

2. Isi pikiran :
- Preokupasi : (-)
- Gangguan pikiran : Waham curiga (+), waham kebesaran (+)

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis
2. Orientasi
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
3. Daya ingat
- Daya ingat jangka panjang
- Daya ingat jangka segera
- Daya ingat jangka pendek
- Daya ingat segera
4. Konsentrasi dan perhatian
5. Kemampuan membaca dan menulis
6. Kemampuan visuospasial
7. Kemampuan menolong diri sendiri
: baik
: baik
: baik
: baik
: mampu mempertahanakan
: Penderita dapat membaca
dan menulis
: Os dapat menjelaskan
secara baik tempat os
dirawat.
: Baik, pasien masih
berpakaian rapi serta masih
dapat makan, minum, dan
mandi sendiri.

G. Pengendalian Impuls
Impulsivitas masih terkendali

H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realita : RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan,
perbuatan, dan perilaku.
4. Tilikan : Derajat 1, Os menyangkal secara total tentang
 6

penyakitnya .

I. Taraf Dapat Dipercaya

Penjelasan yang diberikan penderita belum dapat dipercaya.

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan dilakukan pada hari minggu 21 Juli 2018
A. Status Internus
- Keadaan umum : cukup stabil
- Kesadaran : compos mentis
- Tanda vital : TD : 132/61 mmHg
N : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp : 37,0 0C
- Kepala : normosefali, conj. palpebra tidak anemis,
sklera ikterik (-)
- Thorax : Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)
Paru : vesikuler normal (+)
- Abdomen : datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal
Pembesaran hepar dan lien (-)
- Ekstremitas : hangat, edema (-), sianosis (-), vulnus eksoriatum
dengan krusta di regio ante brahii sinista dan dorsum pedis dextra

B. Status Neurologikus
GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : berbicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik : tidak diperiksa
Fungsi motorik : kekuatan otot tonus
n n
otot n n
5 5
5 5
Ekstrapiramidal sindrom :
Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-),
bradikinesia (-), dan rigiditas (-).
Refleks fisiologis : normal
Refleks patologis : tidak ditemukan reflex patologi.
 7

VII. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNA

Berdasarkan wawancara psikiatri didapatkan informasi bahwa
penderita seorang Laki-laki berusia 25 tahun, asal Bukit Baru, Islam, dengan
pendidikan terakhir SMP tamat, pekerjaan wiraswasta. Penderita dibawa ke
RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang pada hari Sabtu tanggal 21 Juli 2018
dengan keluhan mengamuk dan ingin membunuh kakak kandungya.
Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpenampilan
kurang baik yaitu dengan memakai kaos hitam, kain sarung namun tanpa
alas kaki. Selama pemeriksaan, penderita tampak tidak kooperatif dalam
menjawab setiap pertanyaan pemeriksa.
Suasana mood penderita didapatkan disforik dengan afek meyempit.
Pada penderita tampak ketidakserasian serasi dalam hal pikiran, perasaan,
dan perilaku. Selama pembicaraan penderita tampak koheren. Didapatkan
gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan ilusi visual. Proses dan
bentuk pikiran pada penderita koheren dengan produktivitas baik dan
kontinu namun terdapat hendaya bahasa dimana dalam bicara os tampak
lambat dan monoton. Gangguan pikiran pada penderita ditemukan terdapat
waham curiga dan waham kebesaran. Dalam penilaian realitas pada
penderita terganggu dalam hal pikiran, perasaan, perbuatan, dan perilaku.
Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan
derajat 1 yaitu, penyangkalan total terhadap kondisi yang sedang
dialaminya. Penjelasan yang diberikan penderita kurang dapat dipercaya.
Os juga memiliki luka di tangan kiri dan kaki kiri akibat satu minggu
sebelum dibawah ke RS Ernaldi Bahar terjatuh dari sepeda motor.

VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian yang
mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi
timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya
gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya disfungsi dan distres
(penderitaan) . Dengan demikian dapat disimpulkan penderita mengalami
suatu gangguan kejiwaan.
 8

Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan adanya kelainan.

Tidak ditemukan adanya riwayat kejang, riwayat demam tinggi dan riwayat
trauma capitis. Status neurologi juga tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologi dapat
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan kejiwaan yang
diderita selama ini. Dengan demikian, gangguan mental oganik (F00 – F09)
dapat disingkirkan.
Pada wawancara psikiatri tidak ditemukan penderita memiliki riwayat
minum-minuman beralkohol serta penderita tidak pernah mengkonsumsi
obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat
psikoaktif (F10 – F19) juga dapat disingkirkan.
Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya gejala positif
berupa halusinasi auditorik, ilusi visual serta waham curiga dan untuk gejala
negatif berupa hilangnya minat kepada kehidupan sosial contohnya yaitu
tidak mau lagi ikut berjualan bersama ibunya di pasar.. Pada penderita
ditemukan bebagai gejala definitif adanya skizofrenia ditambah lagi dengan
ggejala adanya curiga yang terhadap kakaknya dan merasa ada orang yang
ingin menyakiti keluarganay. Maka, diagnosis pada penderita ini termasuk
dalam F20.0 Skizofrenia Paranoid.
Berdasarkan perjalanan gangguan skizofrenia pada penderita berupa
episodik berulang, maka diagnosis pada penderita termasuk dalam F20.03
Skizofrenia Paranoid Episodik Berulang. Pada diagnosis multiaksial aksis II
tidak terdapat diagnosis. Pada aksis III, vulnus eksoriatum dengan krusta di
antebrahhi sinistra dan dorsum pedis sinistra dengan infeksi sekunder. Pada
aksis IV didapatkan bahwa penderita mempunyai masalah pada keluarga.
Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
70-61

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.03 Skizofrenia Paranoid episode berulang
Aksis II : tidak terdapat diagnosis
Aksis III : Vulnus eksoriatum regio antebrahii sinistra dan dorsum pedis
sinistra dengan infeksi sekunder.
Aksis IV : Masalah keluarga, serta lingkungan sosial, ekonomi.
 9

Aksis V : GAF Scale 70-61

X. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan dari sebelah ayah
yaitu paman korban dengan keluhan yang sama.

B. Psikologik
Penderita mengalami halusinasi auditorik, ilusi visual, waham
curiga serta waham kebesaran.

C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi

Mempunyai keinginan untuk mencari biaya pernikahan, curiga
terhadap kakaknya ingin merebut pacarnya serta ingin membuat
keluargnya lebih taat beribadah kepada tuhan.

XI. PROGNOSIS
A. Quo ad vitam : bonam
B. Quo ad functionam : dubia
C. Quo ad sanasionam : dubia

XII. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka
1. Risperidone termasuk antipsikotik
turunan benzisoxazole. Risperidone merupakan antagonis
monoaminergik selektif dengan afinitas tinggi terhadap reseptor
serotonergik 5-HT2 dan dopaminergik
D2. Risperidone berikatan dengan reseptor α1-adrenergik.
Risperione tidak memiliki afinitas terhadap reseptor kolinergik.
Meskipun risperidone merupakan antagonis D2 kuat, dimana
dapat memperbaiki gejala positif skizofrenia, hal tersebut
 10

menyebabkan berkurangnya depresi aktivitas motorik dan

induksi katalepsi dibanding neuroleptik klasik. Antagonisme
serotonin dan dopamin sentral yang seimbang dapat mengurangi
kecenderungan timbulnya efek samping ekstrapiramidal, dia
memperluas aktivitas terapeutik terhadap gejala negatif dan
afektif dari skizofrenia. Risperidone dapat rata-rata diberikan
empat mg dalam dosis terbagi. Pada pasien diberi 2x2 mg.

2. Lorazepam, merupakan golongan benzodiazepine yang bekerja

pada reseptor GABA dengan membuka saluran klorida sehingga
letupan neuronal dan otor menurun. dosis rata-rata perhari
adalah 1-6 mg dibagi menjadi tiga dosis. Sediaan tab. 0.5 mg ,
satu mg dan dua mg dalam bentuk tablet. Dosis maksimal
perhari 10 mg dalam dosis terbagi tergantung tingkat
kecemasan. Pada penderita diberikan dosis dahulu yaitu: 2 x 1
mg.
3. THP, Triheksifenidil adalah obat yang sering digunakan apabila
didapatkan sindroma ekstrapiramidal akibat penggunaan
antipsikotik. Triheksifenidil merupakan antikolinergik yang
mempunyai efek sentral lebih kuat daripada perifer.
Triheksifenidil bekerja melalui neuron
dopaminergik.Mekanisme kerjanya meningkatkan pelepasan
dopamin dari vesikel prasinaptik, penghambatan ambilan
kembali dopamin ke dalam terminal saraf prasinaptik atau
menimbulkan suatu efek agonis pada reseptor dopamin
pascasinaptik.Triheksifenidil sebagai terapi efek samping
esktrapiramidal yang diinduksi oleh antipsikotik dan obat-
obatan sistem saraf sentral, seperti akathisia, distonia, dan
pseudoparkinsonism (tremor, rigiditas, akinesia) dan sindroma
ekstrapiramidal (EPS). Dosis rata-rata perhari terbagi dalam 2-4
 11

kali sehari dengan dosisn maksimal 10 mg. Pada penderita

diberikan dosis 2x2 mg.
4. Selain dari sisi kejiwaan. Penderita juga mendapat terapi berupa
kompres NaCl 0,9 % dua kali sehari, salep gentamisin 2 kali
sehari oles tipis serta ciprofloksasin 2x500 mg untuk luka pada
kulit yang disertai dengan infeksi sekunder.

B. Psikoterapi
1. Terhadap penderita
a. Memberikan edukasi terhadap penderita agar control teratur ke
rumah sakit.
b. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa
percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian
kualitas hidup yang baik.
c. Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat
dalam menjalani hidup.

2. Terhadap keluarga
a. Menggunakan metode psiko-edukasi dengan menyampaikan
informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan
penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang
dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan
menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam
hal minum obat serta kontrol secara teratur dan mengenali
gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada
dokter.
b. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan
penyakit pada penderita.
 12

BAB II
DISKUSI

Pada kondisi penderita ditemukan halusinasi auditorik, ilusi visual serta

waham curiga. Selama wawancara psikiatri, terdapat kontak yang baik dari
penderita, sikap penderita kooperatif, ekspresi wajah datar, artikulasi jelas, dan
volume suara datar, pandangan terhadap pemeriksa jika dipanggil dan diajak
berbicara. Terdapat riwayat episode psikotik pada masa lampau.
Pada penderita dipilih terapi menggunakan Risperidone dengan dosis 2x2
mg. Onset kerja obat berkisar sekitar ± 12 jam,. Penderita juga diberikan anti
anxietas yaitu lorazepam, karena pasien tampak curiga dan cemas yang tidak
realistik serta sebagai efek sedasinya juga, diberikan dengan dosis 2x1 mg perhari
serta penderita diberikan THP untuk mengurangi efek ekstra piramydal yang
timbul dengan dosis 2x2 mg perhari.
Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam
perspektif dalam bahasa kata psikoterapi berasal dari kata psyche yang berarti jiwa
dan hati. Sedangkan dalam bahasa Inggris bermakna pengobatan dan
penyembuhan. Sedangkan menurut bahasa Arab kata terapi sepadan dengan

yang berasal dari kata yang artinya penyembuhan.

Firman Allah SWT:

“Wahai manusia sesungguhnya telah datang kepadamu pelajaran dari

Tuhanmu dan penyembuh untuk penyakit yang ada dalam dada dan petunjuk serta
rahmat bagi orang-orang yang beriman (percaya dan yakin)”. (QS. Yunus : 57)
 13

Dalam hal ini diberikan edukasi terhadap penderita agar memahami

gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping
yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum
obat, akan tetapi saat melakukan edukasi penderita acuh tak acuh dengan apa yang
disampaikan.
Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psiko-
edukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai
kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat
dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita
serta membantu penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan
mengenali gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.
Islam juga menganjurkan umatnya untuk berobat dan mendatangi dokter
spesialis. Hal ini tercermin dari nasihat Rasulullah kepada Sa’ad bin Abi Waqash
ketika menderita sakit untuk mendatangkan seorang dokter Arab, yaitu Al-Harist
bin Kaldah. Nabi kemudian berkata kepada Saad bin Abi Waqash:
“Sesunggunya engkau terkena penyakit, maka datangkanlah Al-Harist bin
Kaldah, saudara bani Tsaqif, karen adia sesungguhnya dokter yang pandai
memilih pengobatan” (HR. Abu Daud).
Prognosis penderita ini adalah dubia karena ada riwayat gangguan psikiatri
dalam keluarga. Namun, apabila penderita taat menjalani terapi, adanya motivasi
penderita untuk sembuh, serta adanya dukungan dari keluarga yang cukup maka
akan membantu perbaikan penderita.

TABEL FOLLOW UP
 14

21 Juli 2018 KU:

IGD S: os mengamuk dan membunuh kakak kandunganya
karena merasa kakaknya ingin mengambil pacarnya..

O: mood diforik, emosi baik, kontak (+), kacau,

kooperatif, impulsifitas (-), Waham curiga (+), waham
kebesaran (+), halusinasi auditorik (+).Psikomotor :
tidak banyak gerakan, bicara: lambat TD: 132/61
mmhg, N: 87 x/menit, RR: 20x/m Temp: 37.

A: F20.03 Skizofrenia Paranoid Episodik Berulang

P: MRS, pro konsul psikiater, resperidon 2x2 mg,

merlopam 2x1 mg dan THP 2x2 mg

24 Juli 2018 S: Os kooperatif, tenang.,

Bangsal Asoka
O: Keadaan fisik tampak baik.

A: F20.03 Skizofrenia Paranoid Episodik Berulang

P: resperidon 2x2 mg, merlopam 2x1 mg dan THP 2x2

mg

31 Juli 2018 S: Keluhan Os tidak ada, kooperatif, mengalami

Bangsal Bangau
perbaikan,

O: Keadaan fisik tampak baik, bicara sudah tidak

lambat lagi, psikomotor : lebih banyak variasi gerakan.

A: F20.03 Skizofrenia Paranoid Episodik Berulang

P:\, resperidon 2x2 mg, merlopam 1x 0,5 mg dan THP

2x2 mg