BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

Khusus Kepaniteraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda : ……………………………………………

Nama Pasien : …………………………………………….

(untuk wanita ditambah nama kecil, ditulis dengan huruf besar)

No. Status / No. Reg : ……………………………………………………………………….

Masuk RS Tanggal : ……………………………………………………………………….

Nama : ……………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….

Status Perkawinan : ……………………………………………………………………….

Warga Negara : ……………………………………………………………………….

Pendidikan / Sekolah : ……………………………………………………………………….

Alamat / No. Telp. : ……………………………………………………………………….

Nama, Alamat, dan No. Telp. Keluarga Terdekat : …………………………………………….

Dikirim Oleh : ……………………...……… (dokter/instansi dengan alamat & Tlp.)

Dokter yang mengobati : ……………………………………………………………………….

Diagnosa Sementara : ……………………………………………………………………….

Gejala-gejala Utama : ……………………………………………………………………….

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / Terapi :

B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan :

 Keluhan dan gejala :

 Hendaya / Disfungsi :
  Faktor stressor psikososial :

 Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psisikis

sebelumnya :

C. Riwayat kehidupan sebelumnya :

D. Riwayat kehidupan pribadi :

E. Riwayat kehidupan keluarga :

F. Situasi sekarang :

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :
2. Kesadaran :
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
4. Pembicara :
5. Sikap terhadap pemeriksaan :
B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian
1. Mood :
2. Afek :
3. Empati :
C. Fungsi Intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
2. Daya konsentrasi :
3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) :
 4. Daya ingat :
5. Pikiran abstrak :
6. Bakat kreatif :
7. Kemampuan Menolong diri sendiri :
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
2. Ilusi :
3. Depersonalisasi :
4. Derealisasi :
E. Proses Berfikir
1. Arus Pikiran :
a. Produktivitas :

b. Kontinuitas :

c. Hendaya berbahasa :

2. Isi Pikiran :
a. Preokupasi :
b. Gangguan isi pikiran :
F. Pengendalian Impuls :
G. Daya Nilai
1. Normo Sosial :
2. Uji Daya Nilai :
3. Penilaian Realitas :
H. Tilikan (Insight) :

I. Taraf dapat dipercaya :

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :

 Status Internus : T = ……… mmHg, N = …….x/menit, P = …….x/menit, S = …..oC

 Tuliskan Pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada pemeriksaan fisik, pem.
Lab dan penunjang lainnya :
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA: (Tuliskan hanya yang ada gangguan secara singkat)

V. EVALUASI MULTIAKSIAL : (Sesuai PPDGJ-III)

 Aksis I :

 Aksis II :

 Aksis III :

 Aksis IV :

 Aksis V :

VI. DAFTAR PROBLEM :

VII. PROGNOSIS :
VIII. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA :

IX. RENCANA TERAPI :

X. FOLLOW UP :