PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG SUKABUMI
DENGAN
KLINIK SUKALARANG MEDICAL SERVICE
(CV GLOBALINDO NETWORK CORPORATION)
TENTANG
PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : ............................
Nomor : ............................

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di Sukabumi, pada hari Senin, tanggal dua puluh empat
bulan November tahun dua ribu empat belas, oleh dan antara :

I. drg. A. Herry Rachmanto, selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang

Sukabumi yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Siliwangi No. 120-
122 Kota Sukabumi dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Keputusan Direksi Nomor : 2321/Peg-04/0514
tanggal 16 Mei 2014 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
serta mewakili BPJS Kesehatan, selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”;

II. dr. Nasoka Ramli, selaku Direktur Utama CV Globalindo Network

Corporation sebagai Pemilik Fasilitas Kesehatan Klinik Sukalarang
Medical Service yang berkedudukan dan beralamat praktek di
Jl. Sukabumi – Cianjur Kp. Manglid RT/RW 03/02 Desa Cimangkok
Kec. Sukalarang Kabupaten Sukabumi, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas Klinik Sukalarang Medical Service (CV Globalindo Network
Corporation) yang didirikan berdasarkan Akta No. 04 tanggal
02 April 2008 dibuat oleh Tjoeng Indrayani Kusuma Lestari, S.H
di Kabupaten Sukabumi, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama

disebut “PARA PIHAK” dan masing-masing disebut “PIHAK”.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

a. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kesehatan yang menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan
berdasarkan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial serta beroperasi pada tanggal 1 Januari 2014.

Pihak I
Pihak II
1
b. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Pemilik Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama yang bersedia bekerja sama dengan PIHAK PERTAMA untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama bagi Peserta
PIHAK PERTAMA.

PARA PIHAK memperhatikan peraturan perundang-undangan dan

kesepakatan sebagai berikut :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2004 Tentang

Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5256);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 tahun 2012
Tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 264, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5372);
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013
Tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 29);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
028/MENKES/PER/2011 Tentang Klinik (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 16)
6. Peraturan Menteri Kesehatan Rapublik Indonesia Nomor 9 Tahun
2014 Tentang Klinik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 Tentang Panduan Praktis Klinik Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer;
8. Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.03.03/11/0421/2014 Tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan
Primer Berdasarkan Buku Panduan Praktis Klinis di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun
2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 122)
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun
2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan dan Jaminan Kesehatan Nasional;

Pihak I
Pihak II
2
 12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
455/MENKES/SK/XI/2013 Tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan;
13. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 11 Tahun 2012
tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia.
14. Kesepakatan Bersama antara Asosiasi Fasilitas Kesehatan Primer
Provinsi Jawa Barat dan Divisi Regional V PT Askes (Persero), sesuai
dengan UU BPJS No.24 Tahun 2011 Pasal 58, Tentang Norma
Kapitasi sebagai Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS
Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di Wilayah Provinsi
Jawa Barat tanggal 21 Desember 2013.
15. Surat Nomor 001/SMS.Pn/IX/2014 Hal Penawaran Kerjasama
Pelayanan Kesehatan dari Direktur GMC Grup kepada BPJS
Kesehatan Cabang Sukabumi pada bulan Maret 2014.
16. Hasil Kredensialing Klinik Sukalarang Medical Service tanggal
4 September 2014.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk

mengadakan kerjasama dalam rangka pelayanan kesehatan tingkat pertama
bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan

agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan
anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah
Daerah, dan/atau Masyarakat;

Pihak I
Pihak II
3
6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan
rawat jalan dan rawat inap;
7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada
Faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis,
pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;
8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada
puskesmas perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan,
diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana
peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1
(satu) hari;
9. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir
baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh
PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam
pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;
10. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non
operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun
pengobatan;
11. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis
bagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP);
12. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes
tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAK
KEDUA;
13. Per diem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada
fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah hari rawat
pasien yang dirawat di Faskes tingkat pertama;
14. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta
dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS
Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;
15. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis
dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan
maupun asuhan keperawatan dalam jangka panjang yang
dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan
dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat;
16. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta
untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi
peserta dan keluarga;
17. Kontak pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat
masalah kesehatan;

Pihak I
Pihak II
4
18. Kontinuitas pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat
pertama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus
sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal;
19. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat
pertama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif;
20. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama
yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;
21. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau
tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
22. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk
melihat perilaku Faskes PIHAK PERTAMA dalam memberikan
pelayanan kesehatan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan

layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta

sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan
yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya
Manusia dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain
tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis
untuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin
peserta oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan Lampiran III;
c. Menerima laporan perubahan jumlah ketersediaan Sumber
Daya Manusia baik Dokter Umum, Dokter Gigi, Bidan, dan Perawat

Pihak I
Pihak II
5
 serta ketersediaan sarana dan prasarana yang terdiri Laboratorium
Sederhana (darah rutin, urin rutin dan gula darah sewaktu) dan
Pelayanan Obat selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sebelum tanggal
efektif perubahan tersebut dilaksanakan.
d. Menyesuaikan nilai pembayaran kapitasi apabila terjadi
perubahan jumlah ketersediaan Sumber Daya Manusia serta Sarana
dan Prasarana.
e. Apabila PIHAK KEDUA terlambat melaporkan perubahan
jumlah ketersediaan Sumber Daya Manusia atau sarana prasarana
Puskesmas, sebagaimana dimaksud Ayat (1) huruf (c) Pasal ini, yang
mempengaruhi nilai kapitasi yang telah dibayar sebelumnya, maka
PIHAK PERTAMA berhak memperoleh kelebihan pembayaran
kapitasi tersebut baik dalam bentuk pengembalian maupun
kompensasi pada pembayaran kapitasi pada bulan berikutnya.
f. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup
pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan
diagnosis sesuai dengan Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) sebagai salah satu dokumen
pendukung pembayaran kapitasi;
g. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan
data Peserta secara berkala setiap bulan;
b. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA kepada peserta;
c. Menyediakan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada
Faskes tingkat pertama dan user manualnya;
d. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara
pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;
e. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang
masih melaksanakan pelaporan secara manual;
f. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang
ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data
peserta secara berkala setiap bulan;
b. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta;
c. Mendapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes
tingkat pertama dan user manualnya;
d. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada peserta;
e. Memperoleh format pencatatan pelaporan;

Pihak I
Pihak II
6
 f. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk
atau bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama (first contact),
kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi
(sebagai care manager);
b. Mengendalikan rasio rujukan yaitu maksimal 10% dari Peserta
PIHAK PERTAMA yang berkunjung ke Faskes Tingkat Lanjutan yang
bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.
c. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai
Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter
Indonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri dan Panduan
Praktik Klinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter Gigi
Indonesia (PDGI);
d. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA;
e. Melaporkan perubahan jumlah ketersediaan Sumber Daya Manusia
baik Dokter Umum, Dokter Gigi, Bidan, dan Perawat serta
ketersediaan sarana dan prasarana yang terdiri Laboratorium
Sederhana (darah rutin, urin rutin dan gula darah sewaktu) dan
Pelayanan Obat selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sebelum tanggal
efektif perubahan tersebut terjadi.
f. Membayar kelebihan pembayaran kapitasi kepada PIHAK PERTAMA
apabila PIHAK KEDUA terlambat melaporkan secara tertulis
perubahan jumlah ketersediaan Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana sebagaimana dimaksud Ayat (4) huruf (e) Pasal ini dengan
cara pengembalian atau mengkompensasikan pada pembayaran
kapitasi bulan berikutnya.
g. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan
bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta
dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta
dengan format terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung
pembayaran kapitasi;
h. Memberikan pelayanan pada fasilitas gawat darurat;
i. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta
mendapat persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA apabila PIHAK
KEDUA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu
praktik yang disepakati;
j. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;

Pihak I
Pihak II
7
 k. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi
data;
l. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang
diberikan PIHAK PERTAMA;
m. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan
kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
n. Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan atau jejaring pelayanan
kesehatan yaitu dokter gigi, apotek/pelayanan obat, laboratorium,
dan bidan;
o. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring pelayanan
kesehatan;

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan

dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 01 Desember 2014 dan
berakhir pada tanggal 31 Desember 2015.
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA
atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA secara berkala.

Pihak I
Pihak II
8
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kunjungan dan rasio
rujukan, fungsi /kinerja gate keeper yang diperoleh dari hasil walk
trough audit dan utilisasi review, angka rujukan penyakit yang termasuk
dalam kompetensi level 4A serta absensi laporan (ketepatan dan
keakuratan data) yang dikirim ke BPJS.
(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal
ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan
disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak
untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK
KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7
(tujuh) hari kerja.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada
tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA
berhak mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 9
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan

hal-hal sebagai berikut:
.a tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
.b tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta
sesuai dengan haknya;
.c memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
.d melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini
akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.

Pihak I
Pihak II
9
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini
apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan
dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang
dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat
klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya,
maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban
untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan
dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
sebagaimana tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan tidak
membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-
masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam
Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara
tertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal
ini tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan
pengaduan kepada Menteri Kesehatan.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau
lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini.

Pihak I
Pihak II
10
 Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah
atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang
bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut
oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan
pailit oleh Pengadilan;
f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan
telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan
prosedur hukum yang berlaku;
g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena
kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,
sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau
penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/
mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban
yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

PASAL 11
MALPRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang
berkerja pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban
sebagaimana seharusnya, yaitu :
a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan
diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan,
tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian
obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;

Pihak I
Pihak II
11
b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya
dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang
baik;
sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,
psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA
tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force

Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,
kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut
meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang
terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh
Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara
tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung
jawab pihak yang lain.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.

Pihak I
Pihak II
12
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Kabupaten Sukabumi.

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan
perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam
pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili
dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: BPJS Kesehatan Cabang Sukabumi

Jl. Siliwangi No.120-122 Kota Sukabumi.
Up. : Karlina, S.F., Apt
Telepon : (0266) 218650
Faksimili : (0266) 224945
Email : kc-sukabumi@bpjs-kesehatan.go.id

PIHAK KEDUA: Klinik Sukalarang Medical Service

Jl. Sukabumi – Cianjur Kp. Manglid RT/RW 03/02
Desa Cimangkok Kec. Sukalarang Kabupaten
Sukabumi
Up. : Yusup Supiandi, S.Kep,Ners
Telepon : (0266) 260227
Faksimili : -
Email : .........................

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh
PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah

diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan
pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila
pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap
diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima)
hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman
melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah

Pihak I
Pihak II
13
 diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan
konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 15
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.

(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat
dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.

(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)
yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

(4) Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas
dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan
terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada
PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung
jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam
memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan
tindakan medis.

(5) Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam
Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.

(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

Pihak I
Pihak II
14
 Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-
masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN KLINIK SUKALARANG MEDICAL SERVICE
CABANG SUKABUMI (CV GLOBALINDO NETWORK CORPORATION)

DRG. A. HERRY RACHMANTO dr. NASOKA RAMLI

Pihak I
Pihak II
15
Lampiran I Perjanjian
Nomor : ...............................
Nomor : ...............................

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan
ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani
di Faskes tingkat pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan
kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana,
skrining kesehatan;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. pemeriksaan ibu hamil (pemeriksaan ANC, pemeriksaan PNC/
Neonatus), ibu menyusui dan bayi serta Pelayanan KB
(pemasangan IUD/Implant dan suntik)
e. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi.
f. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan
h. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
(pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,
trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan
darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat
jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana
(benzidin test, mikroskopik cacing), gula darah sewaktu.
i. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan
di Faskes tingkat pertama
j. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan
k. Pelaksanaan Prolanis (Program Pengelolaan Penyakit Kronis) dan
home visit

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis,

tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif,
pelayanan obat dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan
penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan
di Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik
(PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.
Pihak I
Pihak II
16
 3. Pelayanan gigi
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan
ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani
di Faskes tingkat pertama.
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA (proses administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Selama masa transisi Kartu Peserta Askes Sosial (berbahan plastik
warna dasar kuning), Kartu Tanda Anggota TNI/Polri, Kartu
Pemeliharaan Kesehatan peserta ex JPK Jamsostek masih dapat
digunakan sebagai kartu identitas peserta BPJS Kesehatan. Batas
waktu masa transisi akan di informasikan lebih lanjut oleh BPJS
Kesehatan.
d. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan
penunjang/pemberian tindakan/obat;
e. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
f. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
g. Bila diperlukan, peserta akan memperoleh resep obat sesuai
indikasi medis. Obat tersebut dapat diperoleh peserta pada
pelayanan obat milik PIHAK KEDUA atau Apotek yang bekerjasama
dengan PIHAK KEDUA;
h. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan
dan pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan
atau dokter umum;
i. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta
memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis
sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akan
memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang
bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem
rujukan yang berlaku (tidak diperkenankan memberikan Surat
Rujukan Atas Permintaan Sendiri);
j. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak
tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-
masing Faskes dengan format sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA;

Pihak I
Pihak II
17
 k. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam
aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN KLINIK SUKALARANG MEDICAL SERVICE
CABANG SUKABUMI (CV GLOBALINDO NETWORK CORPORATION)

DRG. A. HERRY RACHMANTO dr. NASOKA RAMLI

Pihak I
Pihak II
18
Lampiran II Perjanjian
Nomor : ...............................
Nomor : ...............................

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi sebesar Rp.8.000,- (delapan
ribu rupiah) perjiwa perbulan sudah termasuk pajak.

b. Pelayanan Persalinan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

- Dibayarkan berdasarkan tarif non kapitasi

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas

mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar
dengan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar
di PIHAK KEDUA.
2. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta
a. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskes tingkat
pertama
- Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskes
tingkat pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada
bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskes
tingkat pertama yang baru akan dihitung pada bulan
berikutnya.
Pihak I
Pihak II
19
 - Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak
dapat langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat
pertama yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai.
Peserta berhak mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat
pertama yang baru pada bulan berikutnya.
b. Peserta baru
- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan
berjalan, dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum
dibayarkan.
- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang
masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi
pada bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan
menambahkan pada pembayaran kapitasi pada bulan
berikutnya.

3. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap

bulan selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan
setelah PIHAK PERTAMA menerima laporan kunjungan dari
PIHAK KEDUA. Dalam hal PIHAK PERTAMA belum menerima
laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA maka pembayaran akan
ditunda hingga laporan dimaksud diterima.

B. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap

Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih
tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;
C. Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk
dalam pembayaran yang diterima oleh PIHAK KEDUA;
D. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring
Faskes tingkat pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan
Jejaringnya (apotik, laboratorium, bidan, perawat atau jejaring
lainnya).
E. Pemotongan pajak atas pembayaran kapitasi sesuai dengan ketentuan
pajak yang berlaku

Pihak I
Pihak II
20
 F. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui
nomor rekening bank, sebagai berikut :
Atas nama : ……………………………….
Rekening Bank : ……………………………….
Nomor Rekening : ……………………………….

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN KLINIK SUKALARANG MEDICAL SERVICE
CABANG SUKABUMI (CV GLOBALINDO NETWORK CORPORATION)

DRG. A. HERRY RACHMANTO dr. NASOKA RAMLI

Pihak I
Pihak II
21
 Lampiran III Perjanjian
Nomor : ...............................
Nomor : ...............................

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………………

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan
ini menyatakan:
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter /
Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

…………………., ……………………20…..
Yang Membuat Pernyataan

( …………………………………………….)
Peserta

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN KLINIK SUKALARANG MEDICAL SERVICE
CABANG SUKABUMI (CV GLOBALINDO NETWORK CORPORATION)

DRG. A. HERRY RACHMANTO dr. NASOKA RAMLI

Pihak I
Pihak II
22
 Lampiran IV Perjanjian
Nomor : ...............................
Nomor : ...............................

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :
Alamat :

TANDA
NO KARTU DI
NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA TANGAN
PESERTA RUJUK
PASIEN

Total Peserta yang berkunjung = ..........

Total Peserta yang dirujuk = ...........

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BPJS KESEHATAN KLINIK SUKALARANG MEDICAL SERVICE
CABANG SUKABUMI (CV GLOBALINDO NETWORK CORPORATION)

DRG. A. HERRY RACHMANTO dr. NASOKA RAMLI

Pihak I
Pihak II
23