FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jln Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KOJA

Nama : Marliani Hanifah Mahmud Tandatangan :

NIM : 112016382

Dokter Pembimbing : dr Hendra Dwi Kurniawan Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny H Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 1 November 1949 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP
Alamat : Rusunawa Marunda Blok A11 No 103
Tanggal Masuk RS : 24 Juni 2018

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 24 Juni 2018 Jam : 1400 WIB

Keluhan Utama
Muntah darah sejak 4 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 4 hari SMRS, pasien mengalami muntah darah berwarna merah segar. Muntah
sebanyak kurang lebih 3x Sehari dengan volume sekitar ½ gelas aqua. Muntah pasien
bergumpal – gumpal. Selain muntah, pasien juga mengaku keluhan disertai dengan BAB
berwarna hitam sejak 4 hari SMRS. BAB nya konsistensi normal, tidak mencret dan tidak
disertai darah segar maupun lendir. BAB sekitar 3x sehari selama 4 hari ini. Pasien mengaku
adanya nyeri ulu hati sejak 4 hari SMRS dan bertambah nyeri saat setelah makan. Keluhan
mual dirasakan. Pasien juga mengaku perut terasa penuh dan begah di samping cepat terasa
kenyang sesudah makan. Penurunan berat badan disangkal oleh pasien. Selainnya pasien
mengaku sering merasa lemas sejak 3 hari kebelakangan ini. Pasien belum berobat ke mana-
mana sebelum ke rumah sakit.
Pasien mengaku sebelumnya memang sering sakit maag sejak kurang lebih 7 bulan tapi
hanya dibiarkan tanpa ke dokter. Pasien juga tidak konsumsi obat maag karena keluhannya
tidak begitu berat. Penyakit menahun lain disangkal karena pasien tidak pernah periksa ke
dokter sebelumnya. Pasien juga sering merasakan sakit pada dengkul nya sehingga dia
konsumsi obat nyeri yang dibeli sendiri di apotek sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu setiap
kali dengkul merasa sangat sakit. Pasien mengaku suka makan makanan pedas dan asam dan
minum kopi, namun pasien menyangkal kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol.
Pasien juga mengaku pola makannya adalah konsisten sebanyak 4 kali sehari dan makan
sedikit.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut / hernia
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batu rejan (-) Tifus abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (+) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh
(-) Demam rematik akut (-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu empedu
Lain – lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
(Tahun) Meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek - Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah - Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Ibu - Perempuan Meninggal Kecelakaan lalu
lintas
Saudara 1 65 Laki – laki DM, HT -
Saudara 2 58 Perempuan DM -
Anak 1 30 Laki – laki Sehat -
Anak 2 28 Laki – laki Sehat -
Anak 3 25 Laki – laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
 Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √ Saudara
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain – lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus
(-) Sinkop
Mata
(-) Nyeri (-) Radang (-) Sekret
(-) Kuning / ikterus (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan
(+) Konjungtiva anemis
Telinga
(-) Nyeri (-) Radang (-) Sekret
(-) Tinitus (-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret
(-) Pilek (-) Epistaksis (-) Gangguan penciuman
(-) Gejala penyumbatan
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah (-) Gusi
(-) Selaput (-) Stomatitis (-) Gangguan pengecap
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Nyeri leher (-) Benjolan
Dada (Jantung / Paru)
(-) Nyeri dada (+) Berdebar - debar (-) Sesak
(-) Ortopnoe (-) Batuk (-) Batuk berdarah
Abdomen
(+) Rasa kembung (+) Mual (+) Muntah
(+) Muntah darah (-) Sukar menelan (+) Nyeri perut
(-) Wasir (-) Mencret (+) Tinja darah
(-) Tinja berwarna ter (-) Benjolan (-) Perut membesar
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Stranguria (-) Poliuria
(-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing batu
(-) Ngompol (-) Kencing nanah (-) Kolik
(-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi urin
(-) Kencing menetes (-) Penyakit prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot lemah
(-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia
(-) Sukar mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / hiper – estesi
(-) Pingsan (-) Kedutan (Tick) (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (-) Lain – lain :
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri sendi
(+) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata – rata (kg) : 55 kg
Berat badan tertinggi : 60 kg
Berat badan sekarang : 55kg

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : () Di rumah (√) Rumah Bersalin () R.S. Bersalin
Ditolong oleh : () Dokter (√) Bidan () Dukun () Lain-lain

Riwayat Imunisasi
() Hepatitis () BCG () Campak () DPT () Polio () Tetanus
* Pasien tidak tahu.

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 4 kali sehari
Jumlah / Hari : Cukup
Variasi / Hari : Bervariasi
Nafsu makan : Baik

Pendidikan
() SD (+) SLTP () SLTA () Sekolah Kejuruan
() Akademi () Universitas () Kursus () Tidak sekolah
 Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tanggal 25 Juni pkl. 0800
Tinggi badan : 145 cm
Berat badan : 55 kg
IMT : 26,1 kg/m2
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu : 36,5 ºC
Nadi : 88 x / menit
Pernapasan : 19 x / menit
Keadaan gizi : Overweight
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Tidak dinilai
Mobilitas (Aktif / Pasif) : Pasif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna : Sawo matang
Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata
Pembuluh darah : Tidak melebar
Suhu raba : Hangat
Lembab / Kering : Kering
Keringat : Umum (-)
Setempat (-)
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Merata
Edema : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Wajar
Simetri muka : Simetris
Rambut : Tumbuh merata, warna hitam beruban
Pembuluh darah temporal : Tidak melebar

Mata Mulut
Exophthalamus : Tidak ada (-/-) Bibir : Lembab
Enophthalamus : Tidak ada (-/-) Langit – langit : Tidak ada kelainan
Kelopak : Oedem (-/-) Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-/-)
Lensa : Jernih Bau pernafasan : Tidak berbau
Konjunctiva : Anemis (+/+) Gigi geligi : Caries dentis (-)
Visus : Menurun Faring : Hiperemis (-)
Sklera : Ikterik (-/-) Lidah : Tidak kotor
Gerakan mata : Aktif Trismus : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada (-/-) Selaput lendir : Normal

Telinga Leher
Tuli : Tidak tuli (-/-) JVP : 5-2 cm H2O
Lubang : Lapang Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar
Serumen : Tidak ada (-/-) Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar
Cairan : Keluar cairan (-/-) Deviasi trakea : Tidak ada deviasi
Selaput pendengaran : Intak
Penyumbatan : Tidak ada (-/-) Dada
Perdarahan : Tidak ada (-/-) Bentuk : Simetris, datar, tidak ada
pelebaran sela iga, benjolan (-)
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Buah dada : Simetris
Paru – paru
Depan Belakang
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Inspeksi
Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kanan - Benjolan (−) - Benjolan (−)
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (−) - Nyeri tekan (−)
Palpasi
Kiri - Benjolan (−) - Benjolan (−)
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (−) - Nyeri tekan (−)
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Perkusi
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler

- Wheezing (−) - Wheezing (−)
- Ronki (−) - Ronki (−)
Auskultasi
Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (−) - Wheezing (−)
- Ronki (−) - Ronki (−)

Jantung
Inspeksi Ictus cordis terlihat pada ICS V, linea midklavikularis kiri
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS V, linea midklavikularis kiri
Perkusi Batas kanan di ICS IV, linea parasternalis kiri
Batas atas di ICS III, linea parasternalis kiri
Batas kiri di ICS V, 1 jari medial linea midclavicularis kiri
Auskultasi BJ I – II murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis
Arteri Karotis
Arteri Brakhialis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tibialis Posterior
Arteri Dorsalis Pedia
: Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi
: Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : Bentuk datar, tidak tampak benjolan, tidak ada bekas luka operasi

Palpasi
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotemen (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)
Lain – lain : Nyeri tekan epigastrium

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+), normal

Refleks dinding perut : Baik

Anggota Gerak
Kanan Kiri
Lengan
Otot
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5 5
Oedem Tidak ada Tidak ada
Lain – lain Tidak ada Tidak ada
Tungkai dan Kaki
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Krepitasi Krepitasi
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5 5
Oedem Tidak ada Tidak ada
Lain - lain Tidak ada Tidak ada
Refleks
Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
 Patella Positif Positif
Achilles Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif

LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal 24 Juni 2018
Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 3.5 g/dL 12.5 – 16.0
Hematokrit 11.3 % 37.0 – 47.0
Trombosit 232 103/uL 182 – 369
Leukosit 13,9 103/uL 4.00 – 10.50

Elektrolit
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Natrium 140 mEq/L 135 – 147
Kalium 4.32 mEq/L 3.5 – 5.0
Klorida 113 mEq/L 96 – 108

Glukosa Darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Glukosa Sewaktu 115 mg/dL ≤ 200
RINGKASAN (RESUME)
Seorang perempuan, 69 tahun, datang dengan keluhan muntah darah sejak 4 hari SMRS
sebanyak 3x sehari dengan volume separuh gelas aqua dan konsistensi darah bergumpal dan
bewarna merah segar. Ditambah keluhan BAB hitam sejak 4 hari SMRS. BAB bentuk normal
tanpa darah dan lendir. Nyeri di ulu hati (+), mual (+), muntah (+), begah (+), cepat kenyang(+)
. Pasien juga mengaku lemas sejak 3 hari SMRS. Riwayat sakit maag sejak 7 bulan namun
tidak rutin berobat karena dirasakan tidak begitu berat. Kebiasaan makan pedas dan asam serta
minum kopi. Konsumsi obat anti nyeri untuk sakit dengkul sejak kurang lebih 1 tahun yang
lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan IMT 26.9 (overweight), Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb : 3.5 , HT : 11.3 %, leukosit 15,030 /Ul, Cl : 113 mEq/L

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Hemetemesis melena ec tukak gaster dengan tanda alarm
Dasar Diagnosis
Dipikirkan hemetemesis melena karena pasien mengeluh muntah darah segar dan BAB
berwarna hitam. Hemetemesis melena adalah muntah darah segar dan BAB hitam yang
disebabkan oleh banyak hal misalnya dari faktor sirosis dan non-sirosis. Dari anamnesis
 didapatkan adanya keluhan seperti nyeri ulu hati, mual, muntah, cepat kenyang, begah.
Keluhan yang dialami pasien adalah sesuai dengan gejala pada dispepsia. Ditambah dengan
adanya riwayat pemakaian OAINS selama 1 tahun memperkuatkan curiga ke arah dispepsia
organik. Difikirkan tukak gaster sebagai penyebabnya adalah karena adanya keluhan yang
khas yaitu nyeri tidak menghilang setelah makan. Keluhan seperti muntah darah, BAB
hitam di tambah dengan usia pasien di atas 45 tahun adalah tanda alarm pada dispepsia.

2. Anemia ec perdarahan ec tukak gaster

Dasar Diagnosis
Pasien mempunyai keluhan BAB hitam dan muntah berdarah selama 4 hari SMRS. Pasien
juga merasa lemas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan conjungtiva anemis. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan hb pasien adalah 3.5mg/dl. Untuk mencari penyebab
anemia, didapatkan pada pasien adanya keluhan sesuai dengan perdarahan saluran cerna
bahagian bawah namun punca perdarahan masih harus dicari dengan melakukan
pemeriksaan lanjut.

DIAGNOSIS BANDING DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Hemetemesis melena ec tukak duodeni dengan tanda alarm
Mendukung Diagnosis
Adanya gejala dispepsia organik seperti adanya nyeri ulu hati, begah, cepat kenyang dan
ditambah dengan adanya hemetemesis melena yang mendukung adanya perdarahan dari
saluran cerna atas. Ada riwayat pemakaian OAINS yang lama pada pasien
3. Anemia ec perdarahan ec tukak gaster
Dasar Diagnosis
Pasien mempunyai keluhan BAB hitam dan muntah berdarah selama 4 hari SMRS. Pasien
juga merasa lemas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan conjungtiva anemis. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan hb pasien adalah 3.5mg/dl. Untuk mencari penyebab
anemia, didapatkan pada pasien adanya keluhan sesuai dengan perdarahan saluran cerna
bahagian bawah namun punca perdarahan masih harus dicari dengan melakukan
pemeriksaan lanjut.

PEMERIKSAAN ANJURAN
 Benzidine test pada tinja untuk memastikan apakah BAB hitam disebabkan oleh darah
 Endoskopi untuk memastikan sumber perdarahan dan mengambil sampel dari gaster
untuk melihat apakah adanya H.pylori.
 Pemeriksaan apusan darah tepi untuk mencari morfologi
 Endoskopi untuk mencari sumber perdarahan dari saluran cerna
 Hb serial setiap hari untuk menilai perbaikan hb.

PENATALAKSANAAN
- Omeprazole 2x 40mg
 - Sucralfat syrup 3x 15cc
- As Traneksamat 3 x 500mg
- Ceftriaxone inj 1 x 2g
- Transfusi PRC 250 cc
- Premed lasix 3 x1 ampul

PENCEGAHAN
Primer
1. Hentikan pemakaian OAINS
2. Gantikan asam mefenamat kepada calecoxib
3. Hindari makanan pedas dan asam
Sekunder
1. Mengambil obat PPI secara rutin
Tersier
1. Kembali berobat jika terjadi kejadian yang sama

PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonam

TINDAK LANJUT
Tanggal 25 Juni 2018
Keluhan : Pasien masih BAB hitam namun muntah darah sudah tidak ada. Nyeri ulu hati
masih terasa, mual masih ada,lemas (+)
Pemeriksaan fisik : Nyeri tekan epigastrium (+), conjungtiva anemis (+/+)
Diagnosis :
1. Hemetemesis Melena ec dispepsia dengan tanda alarm. Klinis pasien tidak
membaik dari sebelumnya
2. Anemia ec perdarahan ec tukak gaster
Terapi : Terapi lanjut dengan omeprazol 2x40, Sucralfat syrup 3 x 15cc, As Tranexamat 3
x 500mg, Ceftriaxone 1 x2g, Lanjut transfusi PRC 250cc.

Tanggal 26 Juni 2018

Keluhan : BAB hitam 2x, nyeri ulu hati berkurang. Mual berkurang. Muntah tidak ada,
Keluhan lemas mulai berkurang.
Pemeriksaan fisik : Nyeri tekan epigastrium (+),Konjungtiva anemis (+/+)
 Pemeriksaan lab: hb 6g/dL
Diagnosis:
1. Hemetemesis Melena ec dispepsia dengan tanda alarm. Dengan klinis membaik.
2. Anemia ec perdarahan saluran cerna atas
Terapi : Terapi dilanjutkan dengan omeprazol 2x40, Sucralfat syrup 3 x 15cc, As
Tranexamat 3 x 500mg, Ceftriaxone 1 x2g, Transfusi PRC 250cc.

Tanggal 27 Juni 2018

Keluhan: BAB hitam (+) , nyeri ulu hati (-), mual (-),Keluhan lemas berkurang
Pemeriksaan fisik : Nyeri tekan epigastrium (-),Konjungtiva anemis -/-
Pemeriksaan lab : Hb 9.1g/dL
Diagnosis :
1. Hemetemesis Melena ec dispepsia dengan tanda alarm. Dengan keluhan gejala
dispepsia berkurang .
2. Anemia ec perdarahan saluran cerna atas
Terapi : Terapi dilanjutkan dengan omeprazol 2x40, Sucralfat syrup 3 x 15cc, As
Tranexamat 3 x 500mg, Ceftriaxone 1 x2g, Transfusi PRC 250cc

Tanggal 28 Juni 2018

Keluhan : BAB hitam (-) , nyeri ulu hati (+), mual (-) , Keluhan lemas berkurang
Pemeriksaan fisik : Nyeri tekan epigastrium (+) , Konjungtiva anemis ( -/-)
Pemeriksaan lab : Hb 10.1 g/dL
Diagnosis :
1. Hemetemesis Melena ec dispepsia dengan tanda alarm. Dengan keluhan gejala
dispepsia berkurang , BAB hitam tidak ada
2. Anemia ec perdarahan saluran cerna atas
Terapi : Pasien dibolehkan pulang dengan diberikan ubat pulang omeprazol capsule 2 x 1,
sucralfat syrup 3 x1 dan disuruh datang kontrol ke poli pada hari Selasa tanggal
3 Juli 2018.