ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN BRONCHOPNEUMONIA An.A

RUANG CEMPAKA RS. dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

DISUSUN OLEH:
DONI FITRI FIRDAUS
GIDO13077

BLOK
KOMPREHENSIF II

SEMESTER VII

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN BRONCHOPNEUMONIA DI
RUANG CEMPAKA RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

Nama Mahasiswa : Doni Fitri Firdaus Dx : Bronchopneumonia

Tempat Praktik : Di Ruang Bugenvile RSUD MRS : 20 Desember 2016
dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga BB : 8,2 kg
Tanggal Pengkajian : 22 Desember 2016

I. IDENTITAS
Nama (Inisial) :A
TTL :
Usia : 8 bulan
Pendidikan :-
Alamat :
Agama : Islam
Nama ayah/ibu :
Pekerjaan ayah/ibu :
Pendidikan ayah/ibu :
Agama : Islam
Alamat :
Suku/bangsa : Jawa

II. KELUHAN UTAMA

Keluarga pasien mengatakan pasien batuk disertai sesak nafas

KELUHAN TAMBAHAN
Pasien mengalami demam

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU

V. RIWAYAT KELUARGA

VI. RIWAYAT SOSIAL

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

IX. PEMERIKSAAN FISIK

X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

XI. HASIL PEMERIKSAAN LAB DAN PENUNJANG

XII. INFORMASI LAIN

XIII. RINGKASAN RIWAYAT KESEHATAN

XIV. PATHWAY KASUS

XV. ANALISIS DATA

No Data focus Etiologi Problem

1 DS: inflamasi Ketidakefektifan
1. Pasien mengeluhkan lemas seluruh trakeobronkial, bersihan jalan
badan peningkatan nafas
2. Pasien mengatakan saat ini belum bisa produksi sputum
melakukan aktivitas seperti biasanya
3. Pasien mengatakan keinginan untuk
dapat beraktivitas namun masih lemah
DO:
1. Pasien tampak lemas
 2. Pasien terlihat tidak berdaya
3. Wajah pucat
4. TD: 80/60
5. Nadi: 100x/menit

2 DS: perubahan Gangguan

1. Pasien mengeluhkan nyeri di bagian membrane alveolus pertukaran gas
sekitar vagina kapiler (infeksi).
2. Pasien mengatakan tidak nyaman
dengan kondisi saat ini.
DO:
1. Pasien meringis, gelisah menahan nyeri
saat bergerak
2. Pasien terlihat menahan nyeri saat
dilakukan sedikit tekanan di area yang
sakit

3 DS: ketidakseimbangan Intoleransi

1. Pasien mengeluhkan lemas seluruh antara pemasukan aktivitas
badan dan pengeluaran
2. Pasien mengatakan belum bisa oksigen, kelemahan
umum
DO:
1. Hb: 8.6 g/dl
2. Wajah pucat
3. TD: 80/60
4. Nadi: 100x/menit

4 distensi abdomen, Ketidakseimbang

anoreksia, proses an nutrisi kurang
infeksi. dari kebutuhan
tubuh

XVI. PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d inflamasi trakeobronkial,
peningkatan produksi sputum
2. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane alveolus kapiler (infeksi).
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara pemasukan dan
pengeluaran oksigen.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d distensi
abdomen, anoreksia, proses infeksi.
 XVII. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rasional
Keperawatan Intervensi
1. Ketidakefektifan NOC: NIC
bersihan jalan nafas - Respiratory status: Airway suction
b.d inflamasi Ventilation 1. Kaji pernafasan
trakeobronkial, - Respiratory status: secara 1.…Menentukan
peningkatan Airway patency komprehensif intervensi
produksi sputum Setelah dilakukan Asuhan (kualitas, bunyi keperawatan sesuai
keperawatan 1x24 Jam abnormal) dengan masalah
bersihan jalan nafas pasien 2. Pastikan pasien
kembali efektif kebutuhan
2. Mengidentifikasi
Kriteria Hasil: suctioning
kebutuhan pasien
Indikator Awal Akhir 3. Auskultasi suara
untuk dilakukan
nafas sebelum
Kepatenan 2 4 suctinoning
dan sesudah
jalan nafas suction 3…Mengetahui suara
4. Berikan O2 nafas sebelum dan
Mampu 2 4
dengan sesudah suction
mengeluarkan
menggunakan
sputum 4…Membantu
nasal untuk
Suara nafas 2 4 memfasilitasi pernafasan pasien
bersih suction 5...Mengetahui adanya
Tidak ada 2 4 nasotrakeal masalah pada jalan
suara 5. Monitor status nafas pasien
abnormal oksigen pasien
6. Untuk
Airway memaksimalkan
Keterangan: ventilasi pasien
management
1. Sangat buruk 1. Buka jalan nafas 7. Mengeluarkan
2. Posisikan pasien sekret/sputum
2. Buruk untuk pasien
3. Sedang memaksimalkan
4. Baik ventilasi 8. Mengencerkan
5. Sangat bak 3. Keluarkan sekret dahak pasien
dengan suction 9. Membantu
mengeluarkan
4. Kolaborasi sptum atau sekret
pemberian pada pasien.
bronkodilator bila
perlu
5. Lakukan
fisioterapi pada
pasien
2 Gangguan NOC: NIC
pertukaran gas b.d - Respiratory status: Airway
perubahan Ventilation management
membrane alveolus - Respiratory status: gas 1.…Menentukan
kapiler (infeksi). exchange 1 Kaji pernafasan intervensi
Setelah dilakukan Asuhan secara keperawatan sesuai
keperawatan 1x24 Jam komprehensif dengan masalah
bersihan jalan nafas pasien (kualitas, bunyi pasien
kembali efektif abnormal)
2. Mengidentifikasi
Kriteria Hasil: 2 Buka jalan nafas
kebutuhan pasien
Indikator Awal Akhir 3 Posisikan pasien
untuk dilakukan
untuk
Kepatenan 2 4 suctinoning
memaksimalkan
jalan nafas
ventilasi 3…Mengetahui suara
4 Keluarkan sekret nafas sebelum dan
Mampu 2 4
dengan suction sesudah suction
mengeluarkan
5 Kolaborasi
sputum 4…Membantu
pemberian
Bernaas 2 4 pernafasan pasien
bronkodilator bila
dengan perlu 5...Mengetahui adanya
mudah 6. Lakukan masalah pada jalan
Distress 2 4 fisioterapi pada nafas pasien
pernafasan pasien
10. Untuk
Suara nafas 2 4
memaksimalkan
bersih Respiratory
ventilasi pasien
Monitor
Tidak ada 2 4
1. Monitor rata- 11. Mengeluarkan
suara
rata, sekret/sputum
abnormal
kedalaman, pasien
irama dan
usaha 12. Mengencerkan
Keterangan:
respirasi dahak pasien
1. Sangat buruk 13. Membantu
2. Catat
2. Buruk mengeluarkan
pergerakan
3. Sedang sptum atau sekret
dada, amati
4. Baik pada pasien.
kesimetrisan
5. Sangat baik
3 Intoleransi aktivitas NOC NIC:
b.d - Energy conservation Activity Therapy
ketidakseimbangan - Activity tolerance 1. Kolaborasikan
antara pemasukan - Self care ADLs dengan tenaga 1. Menentukan terapi
dan pengeluaran Kriteria Hasil: rehabilitasi yang sesuai dengan
oksigen. Indikator Awal Akhir Medik dalam keadaan dan
merencanakan kemampuan pasien
Berpartisipasi 2 4
program terapi 2. Menentukan aktivitas
dalam
yang tepat. yang bisa dilakukan
aktivitas fisik
2. Bantu klien oleh pasien
tanpa disertai
mengidentifikasi 3. Menentukan aktivitas
peningkatan
aktivitas yang yang bisa dilakukan
tekanan
mampu oleh pasien secara
darah, nadi
dilakukan konsisten
dan RR.
3. Bantu untuk 4. Membentu
Mampu 2 4
memilih menentukan aktivitas
melakukan
aktivitas yang disukai oleh
ADLs secara
konsisten yang pasien
mandiri
sesuai dengan 5. Membantu pasien
Sirkulasi 3 4 kemampuan mendapatkan alat yang
status baik fisik, psikologi bisa menujang
Status dan social. aktivitas pasien
respirasi: 4. Bantu klien
pertukaran mengidentifikasi
gas dan aktivitas yang
ventilasi disukai.
adekuat. 5. Bantu untuk
Tanda-tanda 2 4 mendapatkan
vital normal alat bantuan
Level 3 4 aktivitas seperti
kelemahan kursi roda, krek.
Keterangan: 6. Bantu untuk
1. Sangat buruk mengidentifikasi
2. Buruk dan
3. Sedang mendapatkan
4. Baik sumber yang
5. Sangat baik. diperlukan
untuk aktivitas
yang
diinginkan.
4 Ketidakseimbangan NOC: NIC
nutrisi kurang dari Nutritional status: food and - Nutrition
kebutuhan tubuh fluid control management
b.d distensi Setelah dilakukan Asuhan - Nutrition
abdomen, keperawatan 2x24 Jam monitoring
anoreksia, proses nutrisi pasien terpenuhi sesua
infeksi. kebutuhan 1. Kaji adanya alergi 1 Mengetahui
Kriteria Hasil: makanan apakah pasien
Indikator Awal Akhir 2. Kolaborasi mempunyai
dengan ahli gizi riwayat alergi
Kebutuhan 2 4 terhadap makanan
untuk
nutrisi 2 menentukan diet
menentukan diet
Tidak ada 2 4 yang tepat untuk yang tepat untuk
tanda pasien pasien
malnutrisi 3. Kaji kemampuan 3 mengetahui
Peningkatan 2 4 pasien untuk makanan yang
menelan tepat yang bisa
fungsi
4. Berikan informasi ditelan oleh pasien
mengecap
tentang kebutuhan 4 memberikan
dan menelan
gizi pasien informasi tentang
Anoreksia 2 4
5. Monitor input dan kebutuhan gizi
terkendali
output makanan pasien kepada
dan cairan pasien keluarga pasien
Keterangan: 6. Monitor turgor 5 mengetahui input dan
kulit output makanan dan
1. Sangat buruk
7. Monitor interaksi cairan pasien
2. Buruk
anak dan orangtua 6 mengetahui kualitas
3. Sedang
selama makan turgor kulit pasien
4. Baik
adanya indikasi
5. Sangat baik
kekurangan cairan
7 mengetahui interaksi
dan dukungan orang
tua kepada anaknya
selama makan

XVIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N HARI/TANGGAL JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

O
1 Senin, 19 Desember 14.00 1 - Mengkaji kelemahan S:
2016 – pasien - Pasien mengatakan
badan terasa lemas
21.00 - Menentukan terapi - Pasien mengatakan
WIB yang sesuai dengan belum bisa berjalan
keadaan dan sediri
kemampuan pasien - Pasien mengatakan
- Menentukan aktivitas saat ini semua
yang bisa dilakukan aktivitas
oleh pasien memerlukan
- Menentukan aktivitas bantuan orang lain
yang bisa dilakukan O:
oleh pasien secara - Pasien terbaring
konsisten ditempat tidur
- Membentu - Pasien tampak lemas
menentukan aktivitas - Pasien terlihat tidak
yang disukai oleh berdaya
pasien - Wajah pucat
- Membantu pasien - TD: 80/60
mendapatkan alat - Nadi: 100x/menit
yang bisa menujang - Hb: 8,6 g/dl
aktivitas pasien - Pemberian tablet zat
- Kolaborasi medis besi dan
pemberian multivitamin
multivitamin dan zat - Transfusi darah
besi
- Transfusi darah
2 - Mengkaji nyeri S:
secara komprehensif - Pasien mengeluh
(lokasi, karakteristik, nyeri dibagian perut
durasi, frekuensi, sampai paha
kualitas dan faktor - Pasien mengatakan
presipitasi). terasa nyeri saat
- Mengkaji tanda-tanda badannya bergerak
vital atau bangun dari
- Mengbservasi reaksi tempat tidur
nonverbal dari O:
ketidaknyamanan. - Pasien meringis,
- Mengajarkan teknik gelisah menahan
non farmakologis rasa sakit
relaksasi, distraksi, - Pasien terlihat
nafas dalam untuk menahan nyeri saat
mengatasi nyeri. dilakukan sedikit
- Kolaborasi untuk tekanan di area yang
pemberian analgetik sakit
- Karakteristik nyeri:
 o P: Nyeri saat
ada tekanan
atau gerakan
o Q: Nyeri
tersayat
o R: perut
sampai
panggul
o S: Skala nyeri
5
o T: ± 30 detik
setiap
nyerinya
kambuh,
kemudian
terjadi terus
menerus
sampai
mereda, lalu
kambuh lagi
- TD: 80/60 mm/Hg
- Nadi: 100 x/menit
- Suhu: 36,60 C
- RR: 24 x/menit
- Inj. Analgetik sesuai
interuksi
3 - 1.
2 Selasa, 20 14.00 1 - Mengkaji kembali S:
Desember 2016 – kelemahan pasien - Pasien mengatakan
21.00 - Membantu pasien badan masih terasa
WIB melakukan aktivitas lemas
yang bisa dilakukan - Pasien mengatakan
oleh pasien sudah bisa duduk
- Melatih pasien - Pasien mengatakan
melakukan aktivitas saat ini sudah bisa
yang bisa dilakukan bangun sendiri dari
secara konsisten tempat tidur
selama masa O:
postpartum yaitu - Pasien bisa duduk
latihan berjalan mulai ditempat tidur
dari yang terdekat - Ekspresi wajah
dahulu. pasien mulai tampak
- Kolaborasi medis semangat
pemberian
 multivitamin dan zat - TD: 90/70
besi - Nadi: 90x/menit
- RR: 20x/menit
- Hb: 10,6 g/dl
- Suhu: 36,5 0C
- Pemberian tablet zat
besi dan
multivitamin
2 - Mengkaji kembali S:
nyeri secara - Pasien masih
komprehensif (lokasi, mengeluh nyeri
karakteristik, durasi, dibagian perut
frekuensi, kualitas dan sampai paha, namun
faktor presipitasi). rasa nyeri berkurang
- Mengkaji tanda-tanda dari sebelumnya
vital
- Mengobservasi reaksi O:
nonverbal dari - Saat dilakukan
ketidaknyamanan. tindakan pasien
- Kolaborasi untuk kooperatif dan
pemberian analgetik mengikuti semua
- Mengevaluasi teknik interuksi dari
non farmakologis perawat, pasien
relaksasi, distraksi, terlihat lebih
nafas dalam untuk bersemangat
mengatasi nyeri yang dibanding hari
telah diajarkan perawat sebelumnya.
sebelumnya - Karakteristik
nyeri:
o P: Nyeri saat
ada tekanan
atau
….gerakan
o Q: Nyeri
tersayat
o R: perut
sampai
panggul
o S: Skala nyeri
4
o T: 20 detik
setiap nyerinya
kambuh,
kemudian
 terjadi terus
menerus
sampai
mereda, lalu
kambuh lagi
- TD: 90/70 mm/Hg
- Nadi: 90 x/menit
- Suhu: 36,50 C
- RR: 20 x/menit
- Inj. Analgetik sesuai
interuksi
3 -
3 Rabu, 21 Desember 07.00 1 - Mengkaji kembali S:
2016 – kelemahan pasien - Pasien mengatakan
14.00 - Membantu pasien badan masih terasa
WIB melakukan lemas
aktivitas yang bisa - Pasien mengatakan
dilakukan oleh sudah bisa duduk
pasien - Pasien mengatakan
- Memberitahu saat ini sudah bisa
pasien dan bangun sendiri dari
keluarga pasien tempat tidur
tentang latihan O:
yang tepat untuk - Pasien bisa duduk
memulihakan ditempat tidur
tenaga dan - Ekspresi wajah
kesehatan ibu pasien mulai tampak
postpartum semangat
- Kolaborasi medis - TD: 90/70
pemberian - Nadi: 90x/menit
multivitamin dan zat - RR: 20x/menit
besi - Hb: 10,6 g/dl
- Suhu: 36,5 0C
- Pemberian tablet zat
besi dan
multivitamin
2 - Mengkaji kembali S:
nyeri secara - Pasien mengeluh
komprehensif (lokasi, sedikit nyeri
karakteristik, durasi, dibagian perut
frekuensi, kualitas dan sampai paha, namun
faktor presipitasi). rasa nyeri berkurang
dari sebelumnya
 - Mengkaji tanda-tanda
vital O:
- Mengbservasi reaksi - Saat dilakukan
nonverbal dari tindakan pasien
ketidaknyamanan. kooperatif dan
- Mengevaluasi teknik mengikuti semua
non farmakologis interuksi dari
relaksasi, distraksi, perawat, pasien
nafas dalam untuk tampak lebih
mengatasi nyeri yang bersemangat
telah diajarkan perawat dibanding hari
sebelumnya sebelumnya.
- Mengajarkan pasien - Karakteristik
tentang perawatan bayi nyeri:
baru lahir o P: Nyeri saat
- Memberitahu tentang ada tekanan
bagusnya ASI untuk atau
kesehatan bayi ….gerakan
o Q: Nyeri
tersayat
o R: perut
sampai
panggul
o S: Skala nyeri
3
o T: 20 detik
setiap nyerinya
kambuh,
kemudian
terjadi terus
menerus
sampai
mereda, lalu
kambuh lagi
- TD: 110/80 mm/Hg
- Nadi: 90 x/menit
- Suhu: 36,50 C
- RR: 18 x/menit
3 - -

XIX. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGAL DX EVALUASI (SOAP)

1 1 S:
 Kamis, 22 - Pasien mengatakan badan terasa lemas
Desember 2016 - Pasien mengatakan belum bisa berjalan sediri
- Pasien mengatakan saat ini semua aktivitas
memerlukan bantuan orang lain
O:
- Pasien terbaring ditempat tidur
- Pasien tampak lemas
- Pasien terlihat tidak berdaya
- Wajah pucat
- TD: 80/60
- Nadi: 100x/menit
- Hb: 8,6 g/dl
- Pemberian tablet zat besi dan multivitamin
- Transfusi darah
2 S:
- Pasian mengatakan merasa sakit, pusing dan
penat pada di kepala
O:
- Pasien kurang konsentrasi saat dilakukan
pengkajian
- Keadaan umum : lemah
- Kesadaran : somnolen
- GCS : 11 ( E3 V3 M5)
- Exposure : laseratum di dahi kiri
dengan balutan
- Terdapat luka robekan pada bagian dahi kiri
A: masalah risiko Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral f.r edema serebral, peningkatan
TIK, trauma kepala teridentifikasi sebagian.
Kriteria hasil:
Kriteria Hasil:
indikator Awal Sekarang Akhir
TD dalam rentang 2 4 5
normal (120/80
4mmHg)
Tidak ada tanda 2 3 5
peningkatan TIK
Klien mampu 4 2 5
bicara dengan
jelas,
menunjukkan
konsentrasi,
 perhatian dan
orientasi baik
Fungsi sensori 2 2 5
motorik cranial
utuh : kesadaran
membaik (GCS 15,
tidak ada gerakan
involunter)
P: - Mengidentifikasi lanjut tentang adanya
peningkatan TIK
3 S: Pasien mengatakan tidak nyaman dengan
adanya luka jhitan di bagian pelipis dan dahi kiri
O: Terdapat luka robekan pada bagian dahi kiri
dengan kriteria luka sebagai berikut:
- Tipe luka : robekan
- lokasi : dahi kiri
- ukuran :10 x 1 x 0,2 cm
- penyembuhan : cepat
- nyeri :7
- penampilan : hacting (+)
- kulit sekitar : edema
- bau : amis (positif)
A: masalah integritas kulit yang dijahit teratasi
sebagian
Kriteria Hasil:
Indicator Awal Sekarang Akhir
Skin temperatur 2 2 5
Elasticity 2 2 5
Texture 2 2 5
Thickness 2 2 5
Tissue perfussion 2 2 5
Skin integrity 2 2 5

P: - Mengintruksikan pasien untuk membatasi

aktivitas
- Mengajarkan tentang luka dan perawatan
luka jahitan kepada keluarga pasien

2 Jumat, 23 1 S: Pasian mengatakan nyeri di seluruh tubuh dan

Desember 2016 tidak nyaman dengan sakit yang saat ini
dialaminya, namun saat ini lebih baik dari hari
sebelumnya.
 O:
- Saat dilakukan tindakan pasien kooperatif
dan mengikuti semua interuksi dari
perawat, pasien terlihat lebih bersemangat
disbanding hari sebelumnya.
- Pasien terlihat menahan nyeri saat
dilakukan sedikit tekanan di area yang sakit
- Karakteristik nyeri:
o P: Nyeri saat ada tekanan atau gerakan
o Q: Nyeri tersayat
o R: pelipis sampai dahi kiri
o S: Skala nyeri 5
o T: ± 1 menit setiap nyerinya kambuh,
kemudian terjadi terus menerus sampai
mereda, lalu kambuh lagi

A: masalah nyeri pada pasien belum teratasi

sepenuhnya
Kriteria Hasil:
Indicator Awal Sekarang Akhir
Melaporkan nyeri 2 3 5
Panjang episode 2 3 5
nyeri
Wajah 2 3 5
mengekspresikan
nyeri
Agitasi 2 3 5
Focus menyempit 2 3 5

P:
- Memberitahu tentang kontrak untuk
pengkajian nyeri lanjutan kepada pasien
- Mengintruksikan pasien untuk istirahat
- Mengajarkan kepada pasien teknik distraksi
untuk mengurangi nyeri.
- Menginformasikan bahwa pasien akan pindah
ruangan
2 S:
Pasian mengatakan nyeri di seluruh tubuh dan
tidak nyaman dengan sakit yang saat ini
 dialaminya, namun saat ini lebih baik dari hari
sebelumnya.
O:
- Pasien konsentrasi saat dilakukan pengkajian
- Keadaan umum : cukup baik
- Kesadaran : komposmentis
- GCS : 15 ( E4 V5 M6)
- Exposure : laseratum di dahi kiri
dengan balutan
A: masalah risiko Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral f.r edema serebral, peningkatan
TIK, trauma kepala teridentifikasi sebagian.
Kriteria Hasil:
indikator Awal Sekarang Akhir
TD dalam rentang 2 5 5
normal (120/80
4mmHg)
Tidak ada tanda 2 4 5
peningkatan TIK
Klien mampu 4 3 5
bicara dengan
jelas,
menunjukkan
konsentrasi,
perhatian dan
orientasi baik
Fungsi sensori 2 5 5
motorik cranial
utuh : kesadaran
membaik (GCS 15,
tidak ada gerakan
involunter)
P: - Mengidentifikasi lanjut tentang adanya
peningkatan TIK

3 S: Pasien mengatakan masih tidak nyaman dengan

adanya luka jahitan di bagian pelipis dan dahi kiri
O: Terdapat luka robekan pada bagian dahi kiri
dengan kriteria luka sebagai berikut:
- Tipe luka : robekan
- lokasi : dahi kiri
- ukuran :10 x 1 x 0,2 cm
- penyembuhan : cepat
 - nyeri :5
- penampilan : hacting (+)
- kulit sekitar : edema
- bau : amis (positif)

A: masalah integritas kulit yang dijahit teratasi

sebagian
Kriteria Hasil:
Indicator Awal Sekarang Akhir
Skin temperatur 2 3 5
Elasticity 2 3 5
Texture 2 3 5
Thickness 2 3 5
Tissue perfussion 2 3 5
Skin integrity 2 3 5

P: - Mengintruksikan pasien untuk membatasi

aktivitas
- Mengajarkan tentang luka dan perawatan
luka jahitan kepada keluarga pasien
- Menginformasikan bahwa pasien akan
pindah ruangan
3 Sabtu, 24 1 S: Pasien mengatakan nyeri di seluruh tubuh mulai
Desember 2016 berkurang, namun saat ini pasien merasa pusing.
O:
- Pasien terlihat pusing memengangi kepala
- Karakteristik nyeri:
o P: Nyeri saat ada tekanan
o Q: Nyeri tersayat
o R: pelipis sampai dahi kiri
o S: Skala nyeri 3
o T: ± lama nyeri 30 detik, kadang-
kadang terjadi nyeri saat ada tekanan

- TD: 120/80 mm/Hg

- Nadi: 80 x/menit
- Suhu: 360 C
- RR: 18 x/menit

A: masalah nyeri pada pasien belum teratasi

sepenuhnya
Kriteria Hasil:
Indicator Awal Sekarang Akhir
 Melaporkan nyeri 2 4 5
Panjang episode 2 3 5
nyeri
Wajah 2 4 5
mengekspresikan
nyeri
Agitasi 2 4 5
Focus menyempit 2 4 5

P:
- Mengintruksikan pasien untuk istirahat
- Mengajarkan kepada pasien teknik lainnya
untuk mengurangi nyeri.
2 S:
- Pasian mengatakan rasa sakit, pusing dan penat
pada di kepala berkurang. Sekarang lebih baik
dari hari sebelumnya.
O:
- Pasien konsentrasi saat dilakukan pengkajian
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : komposmentis
- GCS : 15 ( E5 V4 M6)
- Exposure : laseratum di dahi kiri
dengan balutan
A: masalah risiko Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral f.r edema serebral, peningkatan
TIK, trauma kepala belum teratasi sepenuhnya
Kriteria Hasil:
indikator Awal Sekarang Akhir
TD dalam rentang 2 5 5
normal (120/80
4mmHg)
Tidak ada tanda 2 4 5
peningkatan TIK
Klien mampu 4 4 5
bicara dengan
jelas,
menunjukkan
konsentrasi,
perhatian dan
orientasi baik
Fungsi sensori 2 5 5
motorik cranial
 utuh : kesadaran
membaik (GCS 15,
tidak ada gerakan
involunter)

P: - Mengidentifikasi lanjut tentang adanya

peningkatan TIK

3 S: Pasien mengatakan tidak nyaman dengan

adanya luka jahitan di bagian pelipis dan dahi kiri
O: Terdapat luka robekan pada bagian dahi kiri
dengan kriteria luka sebagai berikut:
- Tipe luka : robekan
- lokasi : dahi kiri
- ukuran :10 x 1 x 0,2 cm
- penyembuhan : cepat
- nyeri : skala 5
- penampilan : hacting (+)
- kulit sekitar : edema
- bau : amis (positif)

A: masalah integritas kulit yang dijahit belum

teratasi sepenuhnya
Kriteria Hasil:
Indicator Awal Sekarang Akhir
Skin temperatur 2 4 5
Elasticity 2 3 5
Texture 2 3 5
Thickness 2 3 5
Tissue perfussion 2 3 5
Skin integrity 2 3 5

P: - Mengintruksikan pasien untuk membatasi

aktivitas
- Mengajarkan tentang luka dan perawatan
luka jahitan lanjutan kepada keluarga
pasien
- Mengajarkan kepada pasien aktivitas apa
saja yang boleh dilakukan sesuai dengan
kemampuan dan keadaannya saat ini.
XX. CATATAN PERKEMBANGAN