República de Panamá

Universidad Latina de Panamá

Facultad de Ciencias de la Salud Dr. William C. Gorgas

Escuela de Medicina

Asignatura:

Inmunología Médica

Tema:

Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido

Grupo: 1 – Lab 2

3er Año

Elaborado por los Estudiantes:

Ernesto Ortíz 4-779-800 Zol Valentine 8-924-1227

Karina Rangel 8-930-314 Alan Moscoso 2-735-1704

Juan Miranda 4-786-2114 Georzuath Pereira 1-740-2488

Presentado al Profesor:

Eduardo Rodríguez

Fecha de Entrega: 31-05-2018

VI Semestre – 2018
 ÍNDICE

PÁGINAS

INTRODUCCIÓN………………………………………………………………….v

A. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO……....….………......1

A.1. Definición……………………………..………………………………………1

A.2. Concepto De Isoinmunización………………………………………...…...1

B. RESEÑA HISTÓRICA………………………………………………………...…..2
C. ETIOLOGÍA…………………………………………………………………..…….2
C.1. Incompatibilidad Rh………………………………………………………….3

C.2. Incompatibilidad ABO……………………………………………………….3

D. SINTOMATOLOGÍA……………………………………………...…………....….3
D.1. Hemolisis Fetal…………………………………….………………………...3
D.2. Hepatomegalia y Esplenomegalia……………………………………...….3
D.4. Anemia Crónica……………………………………………………………...4
D.5. Insuficiencia Cardiaca Congestiva………………………………………...4
D.6. Hipoalbuminemia…………………………………………………………….4
D.7. Hiperbilirrubinemia Hemolítica……………………………………………..4
D.8. Ictericia………………………………………………………………………..4
E. DIAGNOSTICO…………….……………………………………………………...4
E.1. Prueba de anti Globulina Humana Directa………………………………..4
E.3. Pruebas para Anti Rh……………………………………………………..…5
E.4. Amniocentesis para Estimar la Gravedad de EHRN…………………….5
E.5. Técnicas en Gel……………………………………………………………...5
F. TRATAMIENTO………………………….…………………………………...…...6
F.1. Tratamiento de la Anemia Fetal……………………………………...…….6
F.2. Tratamiento después del Embarazo………………………………….……6
G. PREVENCIÓN………………………………………………..………...…………7
H. CONCLUSIONES..…………………………………………….…………...….…8
I. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………….……………...9
J. ANEXOS…………………………………………………...……………………..10
J.1. Enfermedad Hemolítica En El Recién Nacido Por Otros Anticuerpos..10
J.2. Enfermedad Hemolítica debida a ANTI-KELL…………………………...10
J.3. Enfermedad hemolítica debida a ANTI-DUFFY Y ANTI-KIDD………...10
J.4. Enfermedad Hemolítica debida a ANTICUERPOS CONTRA EL
SISTEMA MNS............................................................................................10
J.5. Datos Estadísticos………………………………...………………………..11
Tabla N°1. Incidencia de personas Rh-D Negativo…………………….…….11
Tabla N°2. Clasificación de la Severidad de la Enfermedad Hemolítica
Perinatal…………………………………………………………………………..11
 v

INTRODUCCIÓN

La enfermedad hemolítica neonatal es un proceso inmunológico que afecta al

feto y al recién nacido, caracterizado por un cuadro de anemia hemolítica alloinmune
debido a la incompatibilidad entre el grupo sanguíneo de la madre y el feto.

Es definitivamente la incompatibilidad por el sistema Rh compuesto por más

de 50 antígenos la que representa el mayor problema, pues, no obstante ser menos
común que la ABO, la gravedad del proceso hemolítico puede llegar a ser muy seria;
sin embargo, se presentan también casos autolimitados o de moderada intensidad
donde no se requieren medidas terapéuticas especializadas. Otros antígenos
menores, como el Kell, Duff y/o MNS, explican un muy pequeño porcentaje de
Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (EHRN).

La entrada del antígeno presente en los hematíes fetales a la circulación

materna, sea por transfusiones o a través de la placenta, conduce a la sensibilidad
de la madre quién producirá anticuerpos específicos de tipo lgG contra el antígeno
determinante. Los anticuerpos que atraviesan la placenta se unen a los hematíes
fetales, conduciendo a las distintas manifestaciones patológicas, clínicas y
hematológicas que caracterizan al síndrome. Este trabajo se presenta con el
objetivo de evidenciar que la EHRN (Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido) por
el sistema Rh-Hr es un problema bien conocido en el ambiente médico, y que la
aplicación rutinaria de Inmunoglobulina Anti-D en mujeres Rho (D) negativas ha sido
incompleta en muchos sistemas de salud del mundo.
 A. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO

A.1. DEFINICIÓN

Es un trastorno sanguíneo en el que una madre produce anticuerpos durante

el embarazo que atacan los glóbulos rojos de su propio feto, cuando la madre y el
bebé tienen tipos de sangre diferentes. En la mayoría de estos casos, una diferencia
en el tipo Rh (incompatibilidad Rh) provoca la enfermedad (Figura N°1). Esto ocurre
sólo cuando la madre tiene sangre Rh negativo y el feto sangre Rh+, heredada del
padre.

Figura N°1. Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido, caracterizado por un cuadro de
anemia hemolítica debido a la incompatibilidad entre dos tipos sanguíneos entre la madre
y el feto.
A.2. CONCEPTO DE ISOINMUNIZACIÓN

. Es el desarrollo de anticuerpos contra un antígeno derivado de un individuo

genéticamente distinto. Cuando los anticuerpos del suero de un grupo sanguíneo
(excepto el AB, que no contiene anticuerpos), se mezclan con antígenos de un
grupo sanguíneo distinto, producen aglutinación. En el sistema de los grupos
sanguíneo ABO, los anticuerpos se producen naturalmente.,La enfermedad
hemolítica del recién nacido puede ocurrir en bebés Rh-positivos nacidos de madres
Rh-negativo.

Una madre que sea Rh-negativo puede producir anticuerpos contra las células
sanguíneas Rh-positivas si ha sido expuesta previamente a los glóbulos rojos de un
feto Rh-positivo. Este tipo de exposición puede producirse durante el embarazo o
en el parto, pero también puede ocurrir si la madre recibió accidentalmente una
transfusión de sangre Rh-positiva en cualquier momento anterior de su vida (Figura
N°1).

1
 B. RESEÑA HISTÓRICA

 Hipócrates en el año 400 AC hizo la primera descripción de esta enfermedad

en su forma hidrópica.
 En 1912 Rautman la llamó eritroblastosis.
 Diamont en 1932 demostró que la hidropesía, la ictericia y la anemia eran
manifestaciones de la misma enfermedad y que la eritroblastosis
(destrucción de eritrocitos) era parte las manifestaciones de esa enfermedad.
 Darrow en 1938 afirmo que la eritroblastosis en el feto se debía a la presencia
de un anticuerpo que pasaba a través de la placenta de la madre al feto.
 En 1940 Landsteiner y Wiener, encontraron al antígeno responsable en el
suero de conejos que fueron previamente inmunizados con eritrocitos de
mono Rhesus, de tal forma que a los sujetos a quienes este anticuerpo
provocaba aglutinación de eritrocitos los llamaron Rhesus positivos (Rh
positivo) que en la población caucásica representa el 85% y en quienes no
provocaba aglutinación los llamó Rhesus negativos (Rh negativo).
Posteriormente, Smith denominó a esta entidad Enfermedad hemolítica del
feto y del recién nacido, la que hoy solo se conoce como Enfermedad
hemolítica del recién nacido.
Existen reportes en la literatura de EHRN-ABO grave en africanos,
afroamericanos, chinos y árabes. La gravedad de la enfermedad se asocia a
muerte fetal intrauterina, anemia, trombocitopenia, defectos de la coagulación,
coagulación vascular diseminada, bajos niveles de albúmina, hipoglucemia,
hipocalcemia, derrame pleural, ascitis. Los embarazos heteroespecificos pueden
clasificarse en:
 Madre A- producto B,
 Madre B- producto A,
 Madre O- producto A o B.

C. ETIOLOGÍA

La enfermedad hemolítica del recién nacido es el proceso que ocurre en el

periodo neonatal como resultado de la destrucción anormalmente acelerada de los
eritrocitos fetales mediados por anticuerpos maternos. Los anticuerpos maternos

2
siempre son clase IgG que se fijan a los antígenos de los eritrocitos fetales para ser
hemolizados. En general la destrucción inmune de los glóbulos rojos por anticuerpos
de la clase IgG se produce mediante dos mecanismos: lisis inducida por activación
del complemento o lisis citotóxica por células fagocíticas realizada particularmente
en el bazo por el sistema fagocíticomononuclear. La razón de este problema es que
el sistema inmune de la madre considera a los eritrocitos Rh+ del bebé como
«extraños», y dignos de ser atacados por el sistema inmune materno. Si los glóbulos
rojos del feto llegan a estar en contacto con la sangre de la madre, su sistema
inmune responde desarrollando anticuerpos para combatir los glóbulos rojos del
bebé. C.1. INCOMPATIBILIDAD Rh

La incompatibilidad Rh es la enfermedad hemolítica del recién nacido se

desarrolla cuando los glóbulos rojos del feto entran en contacto con el torrente
sanguíneo de la madre por la placenta, el sistema inmune de la madre trata a las
células fetales Rh positivas como si fuesen una sustancia extraña y crea anticuerpos
contra las células sanguíneas fetales, destruyendo los glóbulos rojos circulantes de
éste en el momento que los anticuerpos anti-Rh positivos atraviesan la placenta
hasta el feto. C.2. INCOMPATIBILIDAD ABO

Algunas madres tienen una población pequeña de anticuerpos IgG contra

los antígenos ABO, así que puede afectar al bebé la incompatibilidad ABO. Estas
reacciones generalmente son ligeras, y menos de 1% causan hemolísis grave.

D. SINTOMATOLOGÍA
D.1.HEMOLISIS FETAL

Al no existir compatibilidad entre los eritrocitos de la madre y los del feto estos
evocan la respuesta inmune y los Ac de la madre cruzan la placenta y se adhieren
a los mismos dando lugar a su destrucción.

D.2. HEPATOMEGALIA Y ESPLENOMEGALIA

La eritropoyesis se da en una forma descontrolada de modo que se vuelve

extramedular; por ello se el aumento de tamaño del hígado (porque ahí también se
da la eritropoyesis). El bazo aumenta de tamaño porque existe una eritropoyesis
extramedular en el. Esto para compensar la anemia por la que el feto atraviesa. 3
 D.4. ANEMIA CRÓNICA

Es ocasionada por la hemolisis fetal a pesar de que el organismo intenta

producir más eritrocitos para compensarla lo que a su vez da lugar a la
hepatomegalia y la esplenomegalia, la anemia puede ser tratada con transfusiones.

D.5. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Dado que el feto atraviesa por una anemia y una eritropoyesis extravascular
no cuenta con los nutrientes y el oxígeno que necesita para poder bombear la
sangre normalmente lo que da lugar a la insuficiencia cardiaca (menor capacidad
para bombear sangre al cuerpo).

D.6. HIPOALBUMINEMIA

Los niveles bajos de albumina (hipoalbuminemia) son producidos por la

hepatomegalia ya que el hígado deja de hacer su función por la eritropoyesis que
lleva a cabo, también puede ser producida por la insuficiencia cardiaca ya que el
cuerpo no recibe los nutrientes ni la sangre necesaria.

D.7. HIPERBILIRRUBINEMIA HEMOLÍTICA

Si el feto sobrevive a la anemia y la falla cardiaca se presenta en el la

hiperbilirrubinemia ya que su placenta no metaboliza la bilirrubina correctamente, lo
que con lleva a un exceso de la misma.

D.8. ICTERICIA

Como la placenta no metaboliza la bilirrubina correctamente esta se

encuentra en niveles muy altos dentro del feto lo que produce que esté presente
una coloración amarillenta en su piel y ojos como consecuencia del aumento de
bilirrubina al momento del nacimiento.

E. DIAGNÓSTICO
E.1. PRUEBA DE ANTI GLOBULINA HUMANA DIRECTA

Si es positiva no establece el diagnostico de enfermedad hemolítica, se sabe

que los hematíes Rh-Positivos pueden sobrevivir en un recién nacido con una

4
prueba de anti globulina directa positiva debida a anticuerpos anti-RH y muchos
niños que hagan sospechar la existencia de una mayor destrucción eritrocitaria.

E.3. PRUEBAS PARA ANTI RH

El suero de todas las mujeres Rh negativo debe haber sido estudiado antes
del parto, para que aquellas que no estén ya inmunizadas, y tengan hijos Rh
positivos puedan ser tratadas con una inyección de anti globulina anti-Rh, EN
aquellas mujeres que estén ya inmunizadas, se estudia el niño si es Rh positivo
para comprobar si presenta signos de la enfermedad hemolítica.

E.4. AMNIOCENTESIS PARA ESTIMAR LA GRAVEDAD DE EHRN

La gravedad del proceso hemolítico de un feto está en relación con la

cantidad total de pigmentos biliares presentes en el líquido amniótico mediado por
espectrofotometría. En las madres que han tenido previamente un hijo afecto la
amniocentesis está indicada si el nivel de anti Rh alcanza 1ug/ml o más. La
amniocentesis debe practicarse a partir de la 28ª semana.

E.5. TÉCNICAS EN GEL

Se basa en la prueba indirecta de la anti globulina humana en fase sólida,

se ha evaluado en la identificación de los anticuerpos anti-A o anti-B y de pruebas
de compatibilidad. En neonato: Determinación de grupo ABO y R, Coombs directo,
fenotipo de los sistemas Rh, -Hr, Fy, Jk. En madre: determinación de grupo ABO, y
Rh, identificación de anticuerpos irregulares fuera del sistema ABO, título del
anticuerpo identificado (Fy,Jk, K,Di,), fenotipo de los sistemas Rh,Hr, Fy, Jk,K, Di.

A B

Figura N°2. A la izquierda (Imagen A), se muestra la realización de la prueba, para

determinar al grupo sanguíneo al que pertenece el feto y la madre. En la (Imagen B), se
lleva a cabo la prueba de Coombs para extraer sangre fetal, la cual busca anticuerpos que
puedan fijarse a los eritrocitos y causar su destrucción prematura; tiene como finalidad llevar
a cabo un diagnóstico prenatal de EHRN, el cual se realiza en las primeras semanas de
embarazo. A la derecha (Imagen C), es una prueba común de laboratorio para obtener los
tipos sanguíneos de un paciente. Observe el diagrama y detalla como da el resultado para
cada una de las pruebas.
5
 F. TRATAMIENTO
F.1. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FETAL

El más preciso y el más eficaz método para tratar la anemia es transfundir

tras funiculocentesis directamente en la vena umbilical fetal. Los resultados han
mejorado sensiblemente (doble supervivencia) respecto a cuándo se empleaba en
peritoneo. La transfusión está indicada si el feto es menor de 32 semanas y el Ht <
30%. Debe transfundirse concentrado de hematíes, grupo O Rh-, con menos de 48
horas de edad, radiada, citomegalovirus negativo y en fracciones de 10 ml cada 2
minutos. El volumen a transfundir dependerá de la volemia calculada y del grado de
anemia; en general es de entre 50-100 ml. Previamente a la transfusión es
conveniente sedar al feto con 0,1-0,3 mg /kg de pancuronium, inyectado por la vena
umbilical. La última transfusión se realizaría a las 35 semanas para extraer al feto a
la 37.

F.2. TRATAMIENTO DESPUÉS DEL EMBARAZO

En los casos severos, la administración de corticoides para conseguir la

maduración pulmonar debe iniciarse a las 28 semanas. Una vez que la maduración
pulmonar se ha conseguido y dependiendo de la gravedad y problemas que el caso
plantee, se procederá a la terminación mediante cesárea con todo el equipo
perinatal, si es posible como mínimo en la semana 34. En sangre de cordón se
deberá determinar: grupo, Rh y Coombs directo (Figura N°2 – Imagen B), Ht, Hb,
plaquetas, bilirrubina, proteínas totales y albumina.

El uso de gammaglobulina inespecífica a altas dosis junto con plasmaféresis

durante el embarazo y administración de ganmaglobulina inespecífica i. v. al RN. El
fundamento de esta terapia es, entre otros, el frenar la hemólisis bloqueando los
receptores Fc de los macrófagos fetales y del RN, junto con la disminución de
anticuerpos maternos mediante la plasmaféresis. La enfermedad no desaparece,
pero se hace mucho más leve, permitiendo continuar con éxito la gestación hasta
las 37 semanas.

6
 G. PREVENCIÓN
Lo que se tiene que hacer para evitar que el feto no sea compatible con
su madre es prevenir con estudios de laboratorio lo siguiente:

• Se debe sospechar sensibilidad cuando la Mujer (madre) Rh (-) tiene

antecedentes de transfusiones, abortos, o embarazos previos.
• Se debe analizar los grupos sanguíneos de los padres para detectar una
posible incompatibilidad y determinar los títulos maternos del IgG anti-D 12,
16 ,28 ,32 y 36 semanas de gestación.
• Se puede establecer la situación Rh del feto si se aíslan células fetales o ADN
fetal de la circulación materna, por amniocentesis y reacciones en cadenas
de la polimerasa como cavadores del gen Rh.
• Si los títulos de anticuerpo anti-D maternos tienen un valor de 1:16 o mayor
en algún momento del embarazo siguiente, habrá que vigilar le gravedad de
la enfermedad fetal.
• Para conocer el grado de afectación del feto son útiles la ecografía, la
amniocentesis y la cordonocentesis. La econografia permite conocer la
progresión de la enfermedad y el anasacar se manifiesta como edema
cutáneo o del cuero cabelludo los derrames pericardicos, pleurales o ascitis.
• Evitar la maniobra de Kristeller puede provocar algunos riesgos, como
desprendimiento de placenta, rotura uterina, desgarros en el periné de la
madre, fractura de clavícula del bebé y lesiones en el plexo braquial, es decir,
cosas realmente serias.

Figura N°3. Observe en

el diagrama como los
anticuerpos maternos
Anti D atacan a los
antígenos D en los
eritrocitos del feto.

7
 H. CONCLUSIONES

Debe establecerse un buen sistema de control prenatal, sobre todo en amplia

zona rural (áreas indígenas) de nuestro país, Y así si se presenta un caso haya la
adecuada administración de la gamaglobulina inmune anti-D que trate de bajar la
incidencia de la eritroblastosis fetal al mínimo.

Tal como se ha demostrado, sigue siendo un “hecho” que aumenta la

morbilidad y mortalidad perinatal. Además, debería incluirse dentro de un
determinado control, la determinación obligatoria del grupo ABO Rh, una prueba de
Coombs indirecto que pueda reflejar si la paciente está sensibilizada, para darle así
un buen manejo perinatal a su hijo.

Frecuentemente las exanguinotransfusiones e hiperbilirrubinemias estudiadas

en recién nacidos proceden de madres Rh(D) negativo; sin embargo, entendimos la
importancia del control y rastreo de anticuerpos en la madre durante el periodo
prenatal independiente del Rh(D) que presente.

Estos niños pueden presentar anemia tardía (entre las 4-6 semanas de vida),
que habrá que vigilar en particular en aquellas formas que no han precisado
recambio sanguíneo y en las que la hemólisis ha seguido actuando más tiempo.

El sexo femenino es el más afectado, representando un gran significado

debido a mortalidad y complicaciones que representa la enfermedad hemolítica del
recién nacido. Sin embargo, cabe destacar que con un buen tratamiento puede
haber una efectividad considerable con el uso de fototerapia intensiva, aun en casos
de ictericia hemolítica.

Finalmente, siempre que se sospeche la posibilidad de la Enfermedad

Hemolítica en el Recién Nacido es preciso determinar los anticuerpos involucrados
y su importancia clínica, para así poder contribuir a disminuir su incidencia y
morbimortalidad.

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 I. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Jaime Pérez José, Gómez Almaguer. Hematología. La Sangre y Sus

Enfermedades. Mc Graw Hill. 3ra Edición. 2008
2. R.Molinaa. Diagnóstico, Tratamiento, Prevención de
EHRN.http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-
enfermedad-neonatales-EHRN-13026682 (último acceso 15 de mayo de
2018)
3. Dr. Daniel Anguizola.Inmunology.www.cfnavarra.es/Healthy (última revisión
12 mayo 2018)
4. GabrielRodríguez.Blogbioservice.http://www.gob.pa/index.php?option=com
content&view=article&id=474&Itemid=661&lang=es (última revisión 27
enero 2018)
5. Technical.Notes:Human.IL12Immunoassa&hematology.https://www.rndsyst
ems.com/resources/articles/technical-notes-human-il-12-immunoassay
(último acceso 17 de marzo de 2018)
6. Oyarzún E, Gómez R. Enfermedad Hemolítica Perinatal. Centro de
Diagnóstico e Investigaciones Perinatales, Hospital Sótero del Río,
Universidad Católica de Chile.
http://www.cedip.cl/Guias/Guia2003/capitulo17.swf. (último acceso 25 de
abril de 2018)

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 J. ANEXOS
J.1. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA EN EL RECIÉN NACIDO POR OTROS
ANTICUERPOS

El listado de anticuerpos contra antígenos eritrocitarios capaces de

provocar una EHRN fue expuesto anteriormente. En este trabajo nos referimos a
algunos de estos anticuerpos:

J.2. Enfermedad Hemolítica debida a ANTI-KELL

Es causa de una enfermedad hemolítica severa. Pepperell y otros en 1977

reportaron que, de 5 niños, 1 nació muerto y 2 desarrollaron un hidrops fetails
(Observe la TABLA N°2). Si se compara con casos de EHRN por Anti- D, el
porcentaje de reticulocitos es mucho más bajo que las cifras de Hb. Además, se han
encontrado casos que desarrollan hidrops fetails a pesar de que los niveles de
bilirrubina en líquido amniótico indican enfermedad hemolítica leve o moderada. La
posible explicación de este fenómeno se trató anteriormente; todo parece indicar
que al actuar sobre percusores de células rojas causa más anemia que ictericia.
Otros anticuerpos del sistema Kell han sido implicados en enfermedad hemolítica
leve o moderada (-Jsa , - Jsb y – Ku).

J.3. Enfermedad hemolítica debida a ANTI-DUFFY Y ANTI-KIDD

Los anti-Fya causan una EHRN ligera. Greenwalt y otros en 1959

demostraron que, de 11 casos, 2 murieron. Albrey y otro en 1971 demostraron una
EHRN ligera debido a anti-Fy3. Los anti-Jka pueden causar una EHRN severa.

J.4. Enfermedad Hemolítica debida a ANTICUERPOS CONTRA EL

SISTEMA MNS

- Anti-M: en raros casos la enfermedad hemolítica se desarrolla y es

responsable de hidrops fetails.
En los casos que el feto es afectado la PAD es débilmente positiva, aunque
en células rojas no lavadas aglutinan espontáneamente en medio coloide y
la fragilidad osmótica puede estar aumentada.
- Anti-N: han sido descritos casos ligeros. 10
 - Anti-S y –s: puede ser severa o fatal.
- Anti-U: puede ser severa o fatal.
Otros anticuerpos de este sistema como los anti-Far, -Mt, -Mit y Mv también
se han detectado como causantes de EHRN.

J.5. DATOS ESTADÍSTICOS

TABLA N°1

Descripción: Se muestra la Incidencia de Rh – D Negativo en porcentaje en

poblaciones de diversos lugares del mundo. Como puede ver en muy relevante y
significativa la incidencia en los Vascos ya que es 30 – 35 % más en comparación
con los Chinos y Japoneses que es > 1.
TABLA N°2

Descripción: Obsérvese la gran diferencia según el grado de severidad de la

EHRN, la mayoría de los casos son de tipo leve, con una incidencia del 45 – 50%.
Sin embargo, la severa, en la cual ocurre la Hidrops fetal, solo abarca un 10 -12%
de incidencia, es decir es poco determinante en la población.
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