No ELEMEN PENILAIAN Ada BL Tidak Skor

KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA

1 PPI 1
Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi dengan uraian tugasnya 10
SK V
Uraian Tugas V

Dokumen:
Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan IPCN, termasuk tentang: 1
1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur V
2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI V 0
Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS setiap 3 bulan 0

2 PPI 2
Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian tugasnya V 10

Dokumen
Bukti supervisi IPCN:
1) Bukti form ceklis V 2
2) Bukti pelaksanaan supervisi V 1
Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI V 0

SUMBER DAYA
3 PPI 3
Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan V 10
uraian tugasnya

Dokumen
Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN V 2

4 PPI 4
Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI V 10

Dokumen
Bukti data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan dari SIM-RS sesuai V 0
dengan MIRM 1
Bukti tersedia sumber informasi dan referensi terkini 5 5
Observasi
Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang kegiatan PPI, antara lain 2 2
hand rub--------ada
Hand wash------sebagian karena belum ada wastafel
Tissue----belum
APD------sebagian----di londry
Tong sampah-------sebagian Belum sesuai
Alat pel-----belum sesuai
Label tong sampah
 Lihat SIM-RS, software dan hardware V

TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PPI 5
1 1) Program tentang PPI V 5
2) Program kesehatan dan keselamatan staf sesuai dengan KKS 8.2 EP 1 V 1

Dokumen
Bukti tentang pelaksanaan program PPI
a) Kebersihan tangan ------ada V 1
b) surveilans risiko infeksi ------dalam proses
c) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi ----belum ada
d) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara
aman; -----belum ada
e) asesmen berkala terhadap risiko; belum ada
f) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3) belum ada
g) mengukur dan me-revieǁ risiko infeksi ----belum ada
2 Bukti tentang pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko V 2
tertular infeksi pada pasien. Lihat pelaksanaan program PPI di unit
pelayanan (Hand Hygiene, APD, penempatan pasien, dll)

Peragaan hand hygiene : V

Petugas---sebagan
Penunggu pasien---belum
Pasien----belum

3 Dokumen: V 2
Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai -----belum
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum ----ada
3) Bukti imunisasi ------belum
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai belum

Lihat pelaksanaan hand hygiene dan V

penggunaan APD ------belum semua
Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD ---belum semua

4 Dokumen dan wawancara V 2

Bukti tentang pelaksanaan program PPI

PPI 6
1 Regulasi tentang pelaksanaan surveilans V 10
2 Dokumen
Bukti pelaksanaan pengumpulan data
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi,
bantuan ventilasi mekanik,
 trakeostomi, dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central,
dan lain lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain
lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti
multi druŐ resistant orŐanisŵ, infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat
disertai dengan:
1) Bukti analisis dan intepretasi data
2) Bukti penetapan prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi
3 Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi berdasar atas
prioritas, sesuai dengan EP 2
4 Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dengan RS lain V

PPI 6.1
1 Dokumen
Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis risiko infeksi yang
diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien
2 Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP 1
3 Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP 2

PPI 6.2
Dokumen
1 Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) setahun sekali berupa daftar
risiko
2 Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi (tata kelola penurunan
infeksi) sebagai tindak lanjut dari EP 1

PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI

PPI 7
1 Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses
asuhan invasif (ICRA) seperti antara lain pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
2 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan
invasif
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
3 Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) sebagai
tindak lanjut EP 2
Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi
cairan, punksi lumbal
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan,
punksi lumbal
4 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan risiko
infeksi
 PPI 7.1
1 Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang
pelayanan, beserta strategi pencegahannya
2 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses sterilisasi
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
3 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
4 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan sampah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
5 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada penyediaan makanan
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)
6 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar jenazah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)

PPI 7.2
1 Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk desinfeksi di RS
2 1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi
2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi
Lihat alur dekontaminasi, ƉrecleaninŐ, cleaninŐ,
desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit
sterilisasi
3 Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan disinfeksi diluar
unit sterilisasi
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar unit sterilisasi, yang
dilaksanakan seragam
4 Bukti supervisi sterilisasi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi

PPI 7.2.1
1 Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai,
termasuk penetapan perbekalan farmasi/peralatan sinŐle use yang
dilakukan reͲuse Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan
medis habis pakai, termasuk penetapan perbekalan farmasi/peralatan
sinŐle use yang dilakukan reͲuse
2 Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara
lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai
Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuseͿ
bahan medis habis pakai

PPI 7.3
1 Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau penanggung jawab bila
dilakukan dengan kontrak (outsourcinŐ)
2 Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri
Lihat proses pengiriman atau penyimpanan linen/londri dengan pihak di
luar RS
Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga

PPI 7.3.1
1 Regulasi tentang pengelolaan linen/londri

2 Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada pengelolaan linen/londri,

termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan,
dan distribusi
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS
3 Lihat penerapan penggunaan APD
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/londri di luar RS
4 Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI

LIMBAH INFEKSIUS
PPI 7.4
1 Regulasi tentang pengelolaan limbah RS
2 Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjutnya
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah infeksius sesuai prinsip
PPI
3 Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya
Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan pembuangan darah
sesuai prinsip PPI
4 Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah cair sesuai prinsip PPI
IPAL RS
5 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius
2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya
Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai pembuangan di unit pelayanan,
sampai di TPS B-3/pengolahan limbah infeksius
6 Lihat penanganan /handling pembuangan darahdan komponen darah
7 Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
8 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar RS yang memiliki izin dan
sertifikasi mutu
2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
Lihat proses pengelolaan limbah
 PPI 7.4.1
1