Anda di halaman 1dari 4

FORM. II.D.1.

KUNJUNGAN KASUS PENYAKIT RAWAT JALAN


PUSTU/ POL/ POSKESDES : …………………………………..
BULAN/ TAHUN : ……………………………………
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th
Kode Peny Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Catatan :
Laporan Paling Lambat Tgl 25 sudah masuk ke Puskesmas sedangkan Tanggal 26 masuk ke bulan berikutnya
Mengisi Kode Penyakit sesuaikan dengan urutan Kasus
15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >=70 th
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

Petugas Pustu/Polindes/Poskesdes
……………………………………..