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Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Médicas


U.D. de Bioquímica
Dra. Karina Barreno
Grupo 35

Ictericia Neonatal
Caso Clínico 8

Adriana Magalí Suhul Jolón 201210364

Ximena María López Beltrán 201310222

Perla Viviana Rodenas Sánchez 201321766

Mary André Méndez Alegría 201400089

Mabel Alejandra Román Gamboa 201400231

Cecilia Eunice Castillo García 201400252

Nikté Luisa Fernanda Ball Cap 201400279

Marlon David Moraga Pineda 201400303

José Manuel Juárez Ovalle 201407408


Introducción

La bilirrubina es un producto catabólico del grupo hemo. Aproximadamente el 75 % deriva de la


hemoglobina de hematíes viejos, medula ósea, del bazo e hígado.

El metabolismo de la bilirrubina en el hígado consta de cuatro etapas independientes pero


relacionadas entre si: la captación procedente de la circulación, el almacenamiento intracelular,
la conjugación con ácido glucuronico y la excreción biliar.

Entonces, al final de su vida, los eritrocitos, se eliminan de la circulación y sus componentes se


degradan. El catabolismo del hemo inicia cuando su anillo se escinde oxidativamente para
formar biliverdina, por acción de la hemo oxigenasa. Luego, la biliverdina se reduce para formar
bilirrubina, que es de color naranja rojizo.

La bilirrubina altamente lipófila, es insoluble en soluciones acuosas, y es transportada en la


sangre en un complejo con la albumina sérica (primera etapa). La captación hepática de
bilirrubina esta mediada por un transportador (segunda etapa). Luego la bilirrubina es
metabolizada por los hepatocitos antes de su excreción. La hidrofilia de la bilirrubina aumenta
por esterificación de uno o ambos de sus ácidos carboxílicos de las cadenas laterales con
ácido glucuronico, que es el principal conjugado catalizado por una uridina difosfato (UDP)-
Glucuronil transferasa; también puede se conjugado con xilosa o ribosa (tercera etapa). Los
derivados de la bilirrubina se secretan en la bilis (cuarta etapa) y en su mayor parte son
degradados por enzimas bacterianas en el intestino grueso.

La concentración plasmática normal de la bilirrubina es inferior a 17µmol/L (1.0 mg/dL). Y las


concentraciones elevadas (mas de 50 µmol/L o 3 mg/dL) se reconocen porque la bilirrubina
proporciona un color amarillento a la piel (ictericia).

Debido a que la bilirrubina es excreta en la bilis, la alteración de la formación de la bilis se


observa en la clínica como un cambio de color amarillento en la piel y la esclerótica, debido a la
retención de bilirrubina y como en la colestasis, retención sistémica no solo de bilirrubina sino
también de otros solutos eliminados por la bilis. La causa más frecuente de ictericia son la
sobreproducción de bilirrubina, la hepatitis y la obstrucción del flujo biliar.

Esta discusión de caso clínico trata de un recién nacido con ictericia neonatal; esta afección
resulta debido a que la maquinaria hepática responsable de la conjugación y excreción de la
bilirrubina no madura plenamente hasta las 2 semanas de vida, por lo que prácticamente todos
los recién nacidos desarrollan una hiperbilirrubinemia no conjugada leve y transitoria que se
conoce como ictericia neonatal o ictericia fisiológica del recién nacido. La ictericia mantenida
del recién nacido es anormal.

Entonces, los neonatos, en particular cuando son prematuros, se vuelven frecuentemente


ictéricos porque carecen de una enzima que degrada la bilirrubina (en la conjugación). Los
lactantes ictéricos se tratan por exposición a la luz de una lámpara fluorescente; esto produce
la conversión fotoquímica de la bilirrubina en isómeros más soluble que el lactante puede
degradar y excretar.
Presentación del Caso
Recién nacido, masculino, 40 semanas de edad gestacional, producto de parto eutócico simple.

E/F: Activo, alerta, F.C. 142 x min., F.R. 34 x min., peso al nacer 3,500 gr, C.C.: 33 cm., talla:
49 cm., Test de Apgar: 8 al minuto 9 y a los 5 minutos, respiración espontanea, fontanela
normal, cráneo normocéfalo, Corazón: rítmico, sin soplos, Pulmones: buena entrada de aire
bilateral, Abdomen: blando, depresible, no viceromegalia, Neurológico: normal.

A las 12 horas inicia con tinte ictérico en piel y esclerótica.

Se solicita los siguientes laboratorios: Hematología: Hb: 15.4 gr/dl, Ht: 46%, RGB: 17,000
mm3, Neutrófilos: 60%, Linfocitos: 31%, Monocitos: 4%.

Bilirrubina total: 13 mg/dl Ind.: 12.2 mg/dl Dir.: 0.8 mg/dl


Grupo Sanguíneo: B
Rh: Positivo

Antecedentes maternos: Primigesta, llevo control prenatal en el IGSS sin complicaciones, no


toma ningún medicamento. Grupo: O Rh: positivo

Se considero como diagnostico: Ictericia neonatal por incompatibilidad sanguínea materno-


fetal. Se coloco en fototerapia con lo que los niveles de bilirrubina fueron disminuyendo
paulatinamente, al tercer día de hospitalización se da egreso
Guia de Discusion

1) Cuando hay destrucción de hemoglobina, ¿Qué ocurre con cada uno de sus
constituyentes?

Una molécula de hemoglobina consiste en una molécula de proteína (globina)


combinada con 4 moléculas de un compuesto pigmentado (hem). A causa de que cada
molécula de hem posee un átomo de hierro, una molécula de hemoglobina tiene 4
átomos de hierro; este es el hecho estructural que permite a una molécula de
hemoglobina unirse con 4 moléculas de oxigeno y formar oxihemoglobina (reacción
reversible). La hemoglobina liberada desde las células cuando estas estallan, es
fagocitada y digerida casi de inmediato por células reticuloendoteliales, que liberan al
hierro de nuevo hacia la sangre para ser transportado hacia la medula ósea para
producir nuevos eritrocitos ó hacia el hígado para que se almacene en forma de
ferritina. El heme es oxidado y el anillo del heme es abierto por una enzima del retículo
endoplasmático, la heme oxigenasa. El paso de oxidación requiere del heme como
substrato y cualquier hemina (Fe3+) es reducida a heme, antes de su oxidación por la
heme oxigenasa. La oxidación produce el tetrapirrol normal biliverdina, hierro férrico
(Fe3+) y monóxido de carbono (CO). Esta es la única reacción del cuerpo que se conoce
que produce CO. La mayoría del CO es excretado a través de los pulmones y por ende
la cantidad de CO liberada es una medida directa de la actividad de la heme oxigenasa
en un individuo.

En la siguiente reacción un segundo metileno se reduce por la biliverdina reductasa,


para producir bilirrubina. La bilirrubina es menos extensamente conjugada que la
biliverdina, causando un cambio en el color de la molécula de azul-verde (biliverdina)
a amarillo-rojo (bilirrubina). En la periferia la bilirrubina aumenta y es transportada al
hígado en asociación con la albúmina y es aquí donde el resto de las reacciones
catabólicas toman lugar. La bilirrubina es liberada hacia la sangre y más tarde la
secreta el hígado con la bilis La globina es reciclada o convertida a aminoácidos, los
cuales son reciclados o catabolizados como se requiera.

2) Escriba generalidades del metabolismo de la bilirrubina:

La razón biológica de la existencia de la bilirrubina obedece fundamentalmente a una


necesidad del organismo de excretar el grupo HEM después de que este ha sufrido una
serie de transformaciones bioquímicas absolutamente esenciales para su excreción. Si
no existiera la bilirrubina y sus vías metabólicas, la síntesis del grupo HEM y como
consecuencia la síntesis de otras moléculas esenciales tales como la hemoglobina,
mioglobina, citocromos, etc., no seria posible, ya que dicho grupo HEM al acumularse
ejerce un control inhibitorio de la síntesis de sus precursores.
La bilirrubina es el producto final del grupo HEM aproximadamente el 80% de la
bilirrubina proviene de la destrucción diaria de los glóbulos rojos, el otro 20% proviene
de una eritropoyesis inefectiva de la medula ósea y en el hígado de las enzimas
microsómicas P-450 y citocromo B-5.

En el metabolismo de la Bilirrubina interviene varios procesos:

a) Transporte de la bilirrubina:
La bilirrubina no conjugada (BNC) circula en el plasma unida a la albúmina.
Normalmente en estas condiciones no atraviesa la barrera hematoencefálica. Puede
aparecer BNC libre (no unida a la albúmina) en condiciones en que la cantidad de
bilirrubina supera la capacidad de unión de la albúmina. Esto puede ocurrir porque
hay cifras muy altas de bilirrubina, hipoalbuminemia o presencia de substancias y
factores que desplazan o debilitan la unión de la bilirrubina con la albúmina. La
presencia de BNC libre es siempre anormal y resulta el paso de esta al SNC y
eventual daño del cerebro. Una vez formada la bilirrubina indirecta es captada por la
albúmina para poder circular en el plasma. Cada molécula de albúmina puede
captar dos moléculas de bilirrubina, la primera molécula se une fuertemente a la
albúmina pero la segunda unión es muy lábil y puede afectarse en presencia de
deshidratación, acidosis, hipoxia, etc. La afinidad de los tejidos influye también en la
facilidad con que la bilirrubina se desprenda de la molécula de albúmina.

b) Captación de la bilirrubina por las células del parénquima hepático:


La Bilirrubina es poco soluble en plasma y agua, pero en el plasma está ligada a
proteínas como Albúmina y Globulinas. Dicha sustancia es transportada a través de
dos centros de fijación; uno de alta afinidad y otra de baja afinidad. La bilirrubina es
captada por receptores específicos del polo sinusoidal del hepatocito. Ya en la
célula hepática, el hepatocito toma la bilirrubina y la une a unas enzimas (ligandinas
& proteínas y-z), para ser transportada al retículo endoplasmático.

c) Conjugación de la bilirrubina en el retículo endoplasmático liso:


La conjugación es el proceso en el cual se aumenta la solubilidad en agua o
polaridad de la Bilirrubina Aquí es conjugada con ácido glucurónico por acción de la
enzima UDP- glucuronil transferasa. Se obtiene así la llamada bilirrubina conjugada
(BC) que se caracteriza por ser soluble en agua y no difundir a través de las
membranas celulares. Bajo condiciones fisiológicas toda la Bilirrubina secretada en
la Bilis se encuentra conjugada. La actividad de la UDP-glucuronil transferasa es
más baja en los primeros días de vida El principal estímulo para aumentar su
actividad son los niveles séricos de Bilirrubina. También puede ser estimulada con
fenobarbital. Se forma monoglucoronido de bilirrubina (80%) y sulfato de bilirrubina
(20%). Existen defectos congénitos en la captación y conjugación de la bilirrubina
de los cuales el más frecuente es el síndrome de Gilbert y en los recién nacidos el
Síndrome de Crigler-Najjar I y II.
d) Excreción y recirculación de la Bilirrubina:
La Bilirrubina directa tomada por los lisosomas y el aparato de Golgi es sacada
activamente hacia los canículos biliares, de los canículos para la vesícula biliar y
luego al intestino delgado en donde se transforma en urobilinógeno por la acción de
las bacterias intestinales.

En el neonato debido a la ausencia de un flora bacteriana normal en los primeros


días de vida parte de la Bilirrubina es desconjudada por medio de la enzima ß-
glucoromidasa de la pared intestinal. El producto final de ésta desconjugación es
Bilirrubina indirecta la cual es absorbida por el intestino y unida a la albúmina, es
llevada a través de la circulación antineopática hacia el hígado, para su nueva
captación y conjugación.

e) Circulación enterohepática de la bilirrubina:


La Bilirrubina Conjugada que llega al duodeno es en parte eliminada por las
deposiciones, previa transformación en urobilinógeno y similares, por la acción de
las bacterias y en parte reabsorbida en la mucosa intestinal pasando nuevamente a
la circulación, la otra porción se vuelve a excretar de nuevo por el hígado al
intestino, pero un 10% la excretan los riñones a la orina.
La acumulación de Bilirrubina en sangre (por hemólisis excesiva u obstrucción de
las vías biliares) da lugar al síndrome llamado Ictericia, en el cual la piel y las
mucosas
adquieren un color amarillo por el depósito de Bilirrubina en ellos.

3) Dibuje el esquema de la via metabolica de la degradación del Hem hasta la


formación de bilirrubina, indicando enzimas, coenzimas, sustratos y productos.
4) El metabolismo de la bilirrubina continúa en el hígado a través de tres procesos:
captación, conjugación y secreción. Describa cada uno de ellos indicando
proteínas enzimas sustratos y productos implicados

a) Captacion: La bilirrubina es transportada como un complejo con la albumina


plasmática, la captación hepática esta mediada por un transportador y este proceso
puede ser inhibido de forma competitiva por otros aniones organicos.

Bilirrubina indirecta UDPGT monoglucuronido diglucuronido de bilirrubina

b) Conjugacion: La hidrofilia de la bilirrubina aumenta por esterificación de uno o


ambos de sus acidos carboxílicos de las cadenas laterales con acido glucuronico,
xilosa o ribosa. El diester glucuronico es el principal conjugado, y su formación es
catalizada por una uridina difosfato (UDP) glucuronil transferasa.

c) Secrecion: la bilirrubina conjugada es secretada después por el hepatocito a los


canalículos biliares.

5) ¿Qué significa circulación entero hepática de la bilirrubina?

Una pequeña parte de estercobilina (es la bilirrubina conjugada que en el intestino es


catabolizada por las bacterias) puede ser reabsorbida del intestino y al ser hidrosolubres
regresan al hígado para su nueva excreción.

6) Escriba las diferentes causas de ictericia y su clasificación de acuerdo a si es


prehepática, intrahepática o posthepática:

TIPO CAUSA
Prehepática - Hemólisis
(Aumento de la producción de bilirrubina) - Anomalía genética en la captación
de bilirrubina no conjugada
Intrahepática - Infección
(Alteración de la captación, conjugación o - Producto químico/fármaco
secreción hepática de bilirrubina, hay una - Errores genéticos: en metabolismo
disfunción del hepatocito generalizada) de bilirrubina o por proteínas
especificas
- Autoinmunitaria
- Neonatal, en prematuros por
inmadurez de las enzimas
implicadas en la conjugación de la
bilirrubina
Posthepática - Se obstruye el conducto biliar
(Obstrucción del drenaje biliar) intrahepático o extrahepático
7) De acuerdo a la clasificación, ¿A cuál pertenece este paciente y por qué?

Este paciente pertenece a la ictericia pre hepática.


Porque la falla se encuentra antes de que la bilirrubina llegue al hígado, ya sea por
causa de aumento de la hemolisis, incompatibilidad materno-fetal, o a la liberación de
bilirrubina no conjugada por destrucción de eritrocitos (o por el aumento de bilirrubina
libre a causa de bajos niveles de albúmina).

8) ¿Qué diferencia existe entre Antigeno Rh y ABO?

A diferencia del sistema ABO, en el sistema Rh no existen aglutininas (o anticuerpos)


naturales y cuando se presentan son el resultado de una inmunización previa.

9) Explique en que consiste la Incompatibilidad ABO.

Cuando las personas que tienen un tipo de sangre reciben sangre de alguien con un
tipo de sangre diferente, esto puede provocar una reacción del sistema inmunitario, lo
cual se denomina incompatibilidad ABO.

Las personas que tienen un tipo de sangre pueden formar proteínas (anticuerpos) que
hacen que el sistema inmunitario reaccione contra uno o más de los otros tipos de
sangre.

El hecho de estar expuesto a otro tipo de sangre puede causar una reacción. Esto es
importante cuando un paciente necesita recibir un trasplante de un órgano o sangre
(transfusión). Los tipos de sangre deben ser compatibles para evitar una reacción por la
incompatibilidad ABO.

10) Indique que es incompatibilidad materno-fetal y analice si existe incompatibilidad


en este caso.

La Incompatibilidad mateno-fetal es una condición que se desarrolla cuando existe una


diferencia en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el de su producto o feto. El
feto hereda un Ag del padre, no presente en la madre, principalmente se observa en la
incompatibilidad del factor Rh.

Este accidente se produce en una mujer Rh- cuyo primer hijo es de tipo Rh+; los
glóbulos rojos del feto atraviesan la barrera placentaria, liberándose en la circulación
materna y provocando una producción de anticuerpos Rh en la madre. Para el primer
niño, la producción de anticuerpos no es peligrosa, puesto que se fabrican después del
parto.

En cambio, en los embarazos posteriores, los anticuerpos Rh presentes en la madre


pueden atravesar la placenta y destruir los eritrocitos de un feto Rh+.
El accidente de incompatibilidad se puede prevenir mediante la administración a la
madre Rh- de γ-globulinas purificadas contra los eritrocitos en las 72 horas siguientes al
nacimiento de un niño Rh+. La aportación de estas γ-globulinas impide una reacción
maternal inmunitaria, la madre no fabrica anticuerpos anti-Rh. Los accidentes también
pueden prevenirse en el recién nacido, en caso de necesidad mediante la sustitución
total de la sangre Rh+ por sangre Rh-.

En el presente caso no existe incompatibilidad materno-fetal, puesto que la madre es


Rh + y el niño también lo es, por lo tanto no se da esta enfermedad.

11) Escriba los diagnósticos diferenciales con respecto al caso.

a) Anemia Hemolítica:

La anemia es una afección en la cual el cuerpo no tiene suficientes glóbulos rojos


sanos. Los glóbulos rojos proporcionan el oxígeno a los tejidos del cuerpo.
Normalmente, los glóbulos rojos duran aproximadamente unos 120 días antes de
que el cuerpo los elimine. En la anemia hemolítica, los glóbulos rojos en la sangre
se destruyen antes de lo normal.

b) Hepatitis:

Es la hinchazón e inflamación del hígado. No es una afección, pero con frecuencia


se utiliza para referirse a una infección viral del hígado.

Síntomas:
- Dolor o distensión abdominal
- Orina turbia y deposiciones de color arcilla o pálidas
- Fatiga
- Fiebre, por lo general baja
- Prurito generalizado
- Ictericia (coloración amarillenta de piel y ojos)
- Náuseas y vómitos
- Pérdida de peso

c) Enfermedad de Wilson:

Es un trastorno hereditario en el cual hay demasiado cobre en los tejidos corporales.


El exceso de cobre causa daño al hígado y al sistema nervioso.

Síntomas:
- Ataxia
- Cambios emocionales o conductuales
- Agrandamiento del abdomen (distensión abdominal)
- Deterioro del lenguaje
- Esplenomegalia
- Piel amarilla (ictericia)
- color amarillo de la esclerótica del ojo
12) ¿Cómo actúa la fototerapia?

Su mecanismo de acción va relacionada a


que la bilirrubina no conjugada (bilirrubina 9
alfa ZZ) absorbe la luz en una escala de
450 a 460 nm y se convierte en productos
polarizados hidrosolubles, mediante un
mecanismo de foto isomerización de la
molécula de bilirrubina, siendo estos de fácil
excreción por la bilis (bilirrubina 9 alfa EE: el
anillo pirrólico “A” rota 180° en sentido
contrario a las agujas del reloj, liberando
gran cantidad de puentes de hidrogeniones)

La fototerapia o las luces especiales (luces fluorescentes intensas) son colocadas sobre
o bajo el paciente. Estas luces de fototerapia descomponen la bilirrubina en la piel, ojos,
y membranas mucosas del paciente. La bilirrubina descompuesta puede ser eliminada
en la orina y evacuaciones intestinales. Los tratamientos con fototerapia pueden ser
hechos en el hospital o su hogar.
Conclusiones
- La razón biológica de la existencia de la bilirrubina se debe a una necesidad del
organismo de excretar el grupo HEM después de que este ha sufrido una serie de
transformaciones bioquímicas absolutamente esenciales para su excreción.

- Aproximadamente el 80% de la bilirrubina proviene de la destrucción diaria de los


glóbulos rojos, el otro 20% proviene de una eritropoyesis inefectiva de la medula ósea y
en el hígado de las enzimas microsómicas P-450 y citocromo B-5.

- La Incompatibilidad mateno-fetal es una condición que se desarrolla cuando existe una


diferencia en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el de su producto o feto.

- Entre los diagnosticos diferenciales de nuestro caso podemos mencionar: Anemia


Hemolítica, hepatitis y enfermedad de Wilson.
Glosario

- Anticuerpos: Son glicoproteínas del tipo gamma globulina. Pueden encontrarse de


forma soluble en la sangre u otros fluidos corporales de los vertebrados, disponiendo de
una forma idéntica que actúa como receptor de los linfocitos B y son empleados por el
sistema inmunitario para identificar y neutralizar elementos extraños tales como
bacterias, virus o parásitos.

- Conducto cístico: El que da salida a los productos de la vesícula biliar y que, al unirse
al conducto hepático, forma el colédoco.

- Enterohepático: Que se refiere al intestino y al hígado.

- Eritroblastosis fetal: Enfermedad en la cual la madre y el hijo poseen grupos


sanguíneos diferentes. La madre produce sustancias llamadas anticuerpos que atacan
los glóbulos rojos del bebé en desarrollo.

- Esplenomegalia: Inflamación del bazo.

- Factor Rh: Es una proteína integral de la membrana aglutinógena de los glóbulos rojos.
Son Rh positivas aquellas personas que presenten dicha proteína en sus eritrocitos y
Rh negativa quienes no presenten la proteína.

- Hemolisis: Resultado de una enfermedad inmunitaria, hematíes estructuralmente


anormales o degradación de sangre extravasada

- Ictericia: Coloración amarillenta de piel, mucosas y fluidos corporales debido al exceso


de bilirrubina.

- Urobilinógeno: Pigmento derivado del catabolismo de la bilirrubina y formado en el


intestino por acción bacteriana. Parte se elimina en las heces y por la orina previamente
oxidado en urobilina.