Anda di halaman 1dari 6

Hani Tuasikal, S.Kep.,Ns.,M.

Kep

FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA


GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Tanggal Masuk RS : Jam Masuk :


Ruang : Nomor Kamar :
No. Register medis : Tanggal Pengkajian :

A. DATA BIOGRAFI
a. Nama Pasien :
b. Tempat dan Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Status Perkawinan :
e. Agama :
f. Suku/Bangsa :
g. Pendidikan Pasien :
h. Pekerjaan :
i. Alamat Rumah :
j. Alamat Kantor :
k. Sumber Biaya :
l. Nama Suami/Istri/Orang tua : :
m. Pekerjaan :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
a. Diagnosa Medis :
b. Tanggal mulai sakit :
c. Keluhan yang dirasakan saat ini :
-Terjadinya :
-Lama keluhan :
-Faktor pencetus :
-Faktor yang dapat mengurangi :
-Faktor yang dapat memperberat:
d. Kondisi/alasan masuk RS :
e. Dikirim oleh :( ) Dokter praktik
( ) Rumah Sakit
( ) Puskesmas
( ) Lain-lain, Poliklinik
IGD

f. Obat-obatan yang terakhir dikonsumsi :


g. obat /suplemen yang sering dikonsumsi :
h. Alat bantu yang digunakan :( ) kaca mata
( ) Gigi palsu
( ) lain-lain

2. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit


a. Penyakit berat yang pernah dialami :
-Masa anak-anak / usia :
-Masa dewasa/ tahun :
b. Penyakit/keluhan yang sering dialami dan cara mengatasinya :
Hani Tuasikal, S.Kep.,Ns.,M.Kep

c. Operasi yang pernah dialami :


d. Dirawat di rumah sakit :
e. Riwayat alergi : ya/tidak
f. Jenis alergi :( ) Obat, : .......................................
( ) Makanan, : ................................
( ) Minuman, : ..............................

3. Riwayat Kesehatan Keluarga:


a. Anggota keluarga yang tinggal di rumah :
b. Penyakit yang pernah di derita :
-Orang tua :
-Istri/ suami :
-Saudara kandung :
-Anggota keluarga lain :

c. Resiko masalah diet / nutrisi : TB : …………....cm BB :………kg


( ) berat badan (BB) berkurang
( ) BB lebih/obesitas………. %
( ) anoreksia nervosa
( ) bulimia
( ) immobilisasi
( ) kanker dan radio / kemoterapi
( ) ketidak mampuan mengunyah/ menelan
( ) diare
( ) flatulence
( ) muntah muntah, frekuensi………..………… jenis muntahan…………

5. Pola kebiasaan
SEBELUM
NO POLA SAKIT SAAT INI
1 Makan
a. Frekuansi/Waktu
b. Jumlah
c. Jenis
2 Minum
a. Frekuensi/Waktu
b. Jumlah
c. Jenis
3 Eliminasi Urine
a. Frekuensi
b. Jumlah
c. Kejernihan
d. Warna
e. Cara Kemih

4 Eliminasi Bowel
a. Frekuensi
b. Konsistensi
c. Warna
d. Cara BAB
5 Pola Kebersihan Diri
Hani Tuasikal, S.Kep.,Ns.,M.Kep

a. Mandi
b. Gosok Gigi
c. Ganti Pakaian
6 Pola Aktifitas/Olah Raga
7 Pola Istirahat/Tidur

7. Pola Kemih
( )Trauma ( )Enuresis
( )inkontinensia ( )Hematuria
( )Nokturia ( )Penggunaan Diuretic
( )Anuria ( )Oliguria
( )frekuensi ( )Piuria
( )Poliuria ( )Urgency
( )Hesitansi ( )Retensi

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran :
2. Keadaan Umum :
3. Tanda-tanda vital :
-Tekanan Darah :
-Pernapasan :
-Suhu :
-Nadi :

4. Kepala
( ) Sakit kepala ( )letargi
( )Kepala pening /pusing ( )Konfusi
( )disorientasi ( )iritabilitas
Fontanel(bayi) : ( )cekung
( )menonjol
5. Mata
( )cekung ( )konjungtiva kering
( )airmata berkurang / tidak ada ( )edema periobital
( )papiledema ( )penglihatan kabur

6. Tenggorokan dan Mulut


( )membrane mukosa kering, lengket ( )bibir pecah pecah
( )salivasi menurun ( )lidah di bagian longitudinal mengerut
( ) mulut kering/ lengket

7. Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : pulsasi aorta, ictus cordis
Palpasi : point of maxsimum impuls, pulsasi aorta
Perkusi : batas jantung
Auskultasi : bunyi jantung (S1, S2, mur-mur)

8. Sistem Pernafasan
Inspeksi : bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi dada, jenis pernafasan,
pergerakan, keadaan kulit dada
Palpasi : kesimetrisan ekspansi dada saat bernafas, nyeri tekan
Perkusi : bunyi paru
Auskultasi : Suara Paru

9. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : bentuk, warna kulit, jejas, ostomy
Auskultasi : frekuensi peristaltic usus
Perkusi : adanya udara, cairan, organ
Palpasi : adanya massa, kekenyalan, ukiran organ, nyeri tekan
Hani Tuasikal, S.Kep.,Ns.,M.Kep

10.Sistem Ginjal
( )oliguria atau anuria
( )diuresis
( )berat jenis urin meningkat

11.Sistem Neuromuskular
( )baal ( )kesemutan
( )kram otot ( )tetani
( )koma ( )tremor
( )tanda chvostek positif ( )hipotonisitas
Reflek tendon: ( )menurun ( )hipertonisitas
( )meningkat
12.Kulit
( )kering ( ) elastis
( )kemerahan ( ) tidak elastis
( )turgor kulit tidak elastis ( ) lembab
( ) edema ( ) petechie
( )kulit dingin
Suhu: ( )meningkat
( )menurun

Hasil pemeriksaan penunjang :


a. Laboratorium :
b. Rontgent :
c. ………………………………

Terapi Cairan :

Terapi Obat-obatan :
Hani Tuasikal, S.Kep.,Ns.,M.Kep

D. MONITOR KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT (INTAKE DAN OUTPUT)

INTAKE OUTPUT
WAKTU KETERANGAN
MAKANAN MINUMAN INFUS URINE FESES IWL / LAIN
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
JUMLAH

Keterangan :
Lain-lain :
- Drain
- Muntah

Intake : Oral, Parenteral


Output : Urin, produksi drain, diare, muntah, IWL

Balance cairan : /8 jam, /24 jam


Urin normal = 0.5-1 cc/kg BB/jam
Hani Tuasikal, S.Kep.,Ns.,M.Kep

E. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……….
2. ………

G. RENCANA PERAWATAN

No Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional


Kriteria Hasil

H. IMPLEMENTASI

Hari/ Tanggal No Diagnosa Implementasi Respon

I. CATATAN PERKEMBANGAN

NO Hari/Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan

J. EVALUASI
No Tgl/Jam Evaluasi

S:
O:
A:
P: