PANDUAN PELAYANAN

KEROHANIAN
DI RUMAH SAKIT ISLAM YAKSSI GEMOLONG

Disusun Oleh :
Unit Pembinaan Kerohanian
Rumah Sakit Islam Yakssi
Gelomolog

Jl. Rayaraya solo- purwodadi km 20

Telp. (0271) 6811336-7002699
Fax. (0271) 8414877 e-mail:rsuiyakssi
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM YAKSSI
GEMOLONG SRAGEN
Nomor :

Tentang
PANDUAN PELAYANAN KEROHANIAN
DI RUMAH SAKIT ISLAM YAKSSI
GEMOLONG SRAGEN

Bismillahirrohmaanirrohiim
Direktur Rumah Sakit Islam Yakssi
Gemolong Sragen

Menimbang : a; Bahwa kebutuhan pasien di Rumah Sakit meliputi kebutuhan bio

psiko sosio spiritual yang harus terintegrasi dan saling
mendukung dalam proses pelayanan pasien di Rumah Sakit.
b; Bahwa agar pelaksanaan panduan dapat diterapkan, maka perlu
diatur dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur.
Mengingat : a; Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
b; Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit.
c; Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tentang Praktek
Kedokteran.
d; Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
e; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 290
tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan kedokteran
f; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269
tahun 2008 tentang Rekam Medik.

Memutuskan :
Menetapkan :
Pertama : PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN KEROHANIAN DI RUMAH
SAKIT ISLAM YAKSSI GEMOLONG SRAGEN
Kedua : Surat Keputusan ini agar disosialisasikan kepada pelaksana untuk
diketahui dan dilaksanakan.
Ketiga : Panduan akan dilakukan review setiap tiga tahun atau sewaktu-
waktu bila ada perubahan.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya bila terdapat kekeliruan dalam
penetapannya.

Ditetapkan di : Gemolong
Gemolong : 1 September 2015
Direktur,

dr.S Budi Yuwono, SpB

Tembusan :
1; Yth. PT RS Islam Yakssi Gemolong
2; Yth. Pejabat terkait
 VISI, MISI, MOTO, LANDASAN NILAI, TUJUAN
RSUI YAKSSI GEMOLONG

1 Falsafah : Rumah Sakit Umum Islam Yakssi senantiasa memberikan

pelayanan yang diniatkan untuk mendapat ridha Allah SWT
2 Visi : Rumah Sakit Umum Islam Yakssi Gemolong menjadi
Rumah Sakit pilihan dalam layanan yang prima.
3 Misi :
a. Memberikan pelayanan promotif,prefentif,kuratifdan
rehabilitative kepada seluruh masyarakat.
b. Melaksanakan fungsi social.
4. Tujuan :
a. Terwujudnya pelayanan prima di semua unit
pelayananyang berorientasi pada kepuasan
pelanggan.
b. Terselenggaranya pelayanan kesehatan yang
terintegrasi sesuai standar demi keselamatan pasien.
5. Motto : Kesembuhan dan kepuasan pasien adalan tujuan kami

3
Keputusan Direktur Nomor : .................

Tentang
Panduan Pelayanan Kerohanian
di Rumah Sakit Islam Yakssi Gemolong
Sragen

Disusun oleh :
Unit Pembinaan Kerohanian

............

Disetujui oleh :
Wakil Direktur Umum dan Keuangan

...................

Ditetapkan oleh :
Direktur Utama RS Islam Yakssi
Gemolong Sragen

dr. S Budi Yuwono, SpB

 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya
Pelayanan Kerohanian di Rumah Sakit Islam Jemursari dapat dibuat. Panduan ini akan
dijadikan panduan dalam segenap Struktural maupun pegawai RS Islam Yakssi dalam
memberikan pelayanan yang aman dan bermutu pada pasien.

Pada Kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang
terlibat dalam penyusunan Pelayanan Kerohanian di Rumah Sakit Islam Yakssi,
sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Yakssi.

Panduan ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan

peningkatan pengetahuan Rumah Sakit terhadap kesehatan yang ada, sehingga
kedepan masih perlu adanya perbaikan.

Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan

Panduan ini, kami sampaikan terima kasih dan penghargaan yang tinggi. Semoga amal
kebaikan diterima oleh Allah SWT.

Gemolong, 1 September 2015

Kepala Unit Pembinaan Kerohanian

.........................................
DAFTAR ISI
Halaman

Cover
Surat Keputusan

Visi dan Misi I

Halaman persetujuan ii
Kata Pengantar iii
Daftar Isi iv
BAB I PENDAHULUAN 1
BAB II Ruang Lingkup 3
BAB III Tata Laksana 4
A; Proses Pelaksanaan Pelayanan Kerohanian Bagi Pasien 4
B; Pelayanan Kerohanian Bagi Pasien Anak Anak
C; Pelayanan Kerohanian bagi Pasien Persalinan dan Setelah 5
Melahirkan 6
D; Pelayanan Kerohanian Bagi Pasien Bayi/Neonatus
E; Pelayanan Kerohanian Pasien Icu / Iccu 7
F; Pelayanan Kerohanian Bagi Pasien Pra Operasi dan Sesudah 8
Operasi 8
G; Pelayanan Khusnul Khotimah (Tahap Terminal)
H; Pelayanan Kerohanian Pasien Non Muslim 9
I; Pelayanan Binroh Kepada Keluarga Pasien Yang Menjengguk 11
11
BAB IV Dokumentasi 9
 BAB I
PENDAHULUAN

1; Kebutuhan Rohani adalah suatu kebutuhan yang berkenaan dengan aktifitas

keagamaan dan spritual.
2; Agama adalah sistem yang mengatur tata keimanan (kepercayaan) dan
peribadatan kepada Allah SWT serta tata kaidah yang berhubungan dengan
pergaulan manusia dan manusia serta lingkungannya.
3; Spiritual adalah hal yang dianggap kejiwaan terkait makna, harapan, kualitas,
hubungan. Asas kesehatan spiritual adalah rasa keharmonisan saling kedekatan
antar diri dengan orang lain, alam dan dengan kehidupan yang tertinggi. Religi
dan spiritual saling berhubungan. Religi biasa berhubungan dengan “keadaan
melakukan, praktik yang berkaitan dengan bentuk ibadah tertentu atau suatu
ritual dalam beribadah”.
4; Spiritualitas (spirituality) merupakan sesuatu yang dipercayai oleh seseorang
dalam hubungannya dengan kekuatan yang lebih tinggi (Tuhan), yang
menimbulkan suatu kebutuhan serta kecintaan terhadap adanya Tuhan dan
permohonan maaf atas segala kesalahan yang pernah diperbuat.
5; Petugas Bina Rohani adalah mereka yang mampu di dalam pemahaman,
pelaksana agama Islam bagi dirinya sendiri dan orang lain
6; Buku Doa dalam arti luas mencakup semua tulisan dan gambar tentang keagamaan yang
ditulis dan dilukiskan di atas bermacam - macam media seperti pada lembaran kertas
dengan segala bentuknya bisa berupa gulungan, di lubangi dan diikat dengan atau dijilid
7; Pelayanan Rohani adalah memberikan terhadap kebutuhan rohani/ spiritual berkenaan
dengan aktiftas keagamaan.
8; Pelayanan Rohani Rutin adalah memberikan pemenuhan terhadap kebutuhan rohani/ spiritual
berkenaan dengan aktifitas keagamaan secara teratur dan tidak berubah – ubah.
9; Pelayanan Rohani Insidensial adalah memberikan pemenuhan terhadap kebutuhan rohani/
spiritual berkenaan dengan aktifitas keagamaan yang dilakukan hanya pada kesempatan
atau waktu tertentu saja, tidak secara tetap atau tidak rutin.
 BAB I
RUANG LINGKUP

Menurut ketetapan WHO yang baru ini orang bisa dikatakan sehat apabila
mencakup 4 hal yaitu sehat secara fisik, sehat secara psikologis, sehat secara sosial
dan sehat secara spiritual. Bimbingan rohani bagi pasien merupakan kegiatan yang di
dalamnya terjadi proses bimbingan dan pembinaan rohani kepada pasien di Rumah
Sakit sebagai bentuk upaya kepedulian kepada mereka yang sedang mendapat ujian
dari Allah SWT. Dalam kegiatan tersebut bagaimana seorang Petugas Bina Rohani
dapat memberikan ketenangan, kedamaian dan kesejukan hati kepada pasien dengan
senantiasa memberikan dorongan dan motivasi untuk tetap bersabar, tawakkal dan
tetap menjalankan kewajibannya sebagai Hamba Allah, dengan demikian akan
membantu kualitas kesembuhan pasien secara holistik.
Terdapat dua macam bimbingan kerohanian di RS Islam Yakssi yaitu :
1; Pelayanan Kerohanian Rutin
Apabila seseorang dalam keadaan sakit, maka hubungan dengan Allah SWT pun
semakin dekat. Seseorang dalam kondisi sakit menjadi lemah dalam segala hal, tidak
ada yang mampu membangkitkannya dari kesembuhan kecuali Sang Pencipta,
sehingga pelayanan kerohanian yang diberikan secara rutin akan memberikan
semangat untuk sembuh. Adapun pelayanan kerohanian secara rutin yaitu :
a; Kunjungan Petugas Bina Rohani secara berkala
Seseorang yang sedang menjalani perawatan di rumah sakit sering kali
membuat individu merasa terisolasi dan kehilangan kebebasan pribadi.
Kebiasaan hidup sehari-hari juga berubah, antara lain tidak dapat mengikuti
kegiatan keagamaan secara rutin.
b; Bimbingan Rohani secara berkala dapat melengkapi kebutuhan spriritual
pasien. Kegiatan ini sumber upaya membantu pasien sembuh dari penyakit,
tabah menghadapi rasa sakit atau bahkan menghadapi kematian dengan
tenang. Kegiatan ini menyangkut tata cara bersuci serta keikutsertaan pasien
dan keluarganya dalam kegiatan ibadah.

2; Pelayanan Rohani Insidensial

Bimbingan Rohani memberikan pemenuhan pelayanan rohani kepada pasien,baik
secara rutin maupun insidensial. Kegiatan yang insidensial dilakukan menjelang
operasi/pembedahan, kelahiran anak, saat pasien kritis atau menjelang
ajal/kematian. Pelayanan rohani secara insidensial antara lain sebagai berikut :
a; Bimbingan doa sebelum operasi
Seorang Petugas Bina Rohani akan memberikan pemenuhan atas
kebutuhan spriritual bagi pasien tersebut karena dapat membantu
membangkitkan semangat pasien menghadapi prosedur pembedahan /
operasi tersebut
b; Persalinan / kelahiran
Persalinan merupakan saat yang monumental bagi seorang wanita.
Pada saat melahirkan biasanya timbul reaksi alamiah yaitu perasaan cemas
dan takut. Bila tidak segera diatasi akan menimbulkan kejang pada bagian
otot panggul, sehingga bisa mempersulit persalinan. Kecemasan juga
memperberat persepsi nyeri sehingga mempengaruhi penggunaan teknik
koping dan menstimuli pelepasan aldosteron yang dapat meningkatkan
reabsorbsi natrium dan air yang berakibat memperberat penurunan aktivitas
miometrium.
 Melihat pentingnya bimbingan rohani dalam menurunkan stressor ibu
yang akan melahirkan,. Salah satu cara yang dapat dilakukan Petugas Bina
Rohani untuk mempersiapkan psikologis pasien adalah melakukan
pendekatan psikospiritual. Nilai nilai spiritual yang ditanamkan dapat
memberikan kekuatan atau energi untuk beradaptasi.
c; Kondisi kritis/sakratul maut
Pasien terminal biasanya mengalami rasa depresi yang berat, perasaan
marah akibat ketidakberdayaan dan keputusasaan. Semangat hidup pasien
yang didiagnosa harapan sembuhnya tipis butuh dipersiapkan untuk
menghadapi alam yang kekal. Fase sakaratul maut seringkali di sebutkan
sebagai fase yang sangat berat dan menyakitkan sehingga kita diajarkan do’a
untuk diringankan dalam fase sakaratul maut.

3; Faktor penting yang mempengaruhi spiritualitas seseorang adalah :

a; Tahap perkembangan
b; Peranan keluarga penting dalam perkembangan spiritual individu
c; Latar belakang etnik dan budaya
d; Pengalaman hidup sebelumnya
e; Krisis dan perubahan. Krisis dan perubahan dapat menguatkan kedalam
spiritual seseorang. Krisis sering dialami ketika seseorang menghadapi
penyakit, penderitaan, proses penuaan, kehilangan dan bahkan kematian,
khususnya pada pasien dengan penyakit terminal terpisah dari ikatan
spiritual.
f; Isu moral terkait dengan terapi
Pada kebanyakan agama, proses penyembuhan dianggap sebagai cara
Allah SWT untuk menunjukan kebesaran–Nya, walaupun ada juga agama yang
menolak intervensi pengobatan
Tidak ada orang yang ingin menderita sakit dan semua orang sakit pasti
menginginkan kesembuhan. Salah satu cara meningkatkan kesembuhan
adalah dengan memberikan bimbingan kerohanian. Bimbingan kerohanian
ternyata berdampak kepada peningkatan kesembuhan dan motivasi pasien.
Bimbingan kerohanian merupakan pelengkap pengobatan dan pelayanan
medis di rumah sakit.

Kebutuhan terhadap bimbingan kerohanian di RS Islam Yakssi diatur sebagai

berikut :
1; Setiap pemberi pelayanan pasien di rumah sakit harus memahami bahwa
kebutuhan kerohanian/spritual pasien adalah hak pasien yang tertuang dalam UU
No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2; Setiap pemberi pelayanan dimana terdapat pasien dengan kondisi terminal
dirumah sakit, mengetahui pentingnya spiritual bagi pasien dan keluarga .
3; Setiap pemberi pelayanan di rumah sakit khususnya perawat, memahami tata
cara asesmen kebutuhan spiritual untuk pasien sesuai dengan agama yang dianut
oleh pasien.
4; Setiap pemberi pelayanan di rumah sakit terutama perawat, harus mengetahui
prosedur menghubungi rohaniawan sesuai agama yang dianut pasien.
 BAB III
TATA LAKSANA

A; Proses Pelaksanaan Pelayanan Kerohanian Bagi Pasien

1; Petugas melakukan pendataan pasien
2; Petugas melakukan identifikasi agama dan kepercayaan pasien
3; Petugas meminta informasi kepada perawat ruangan tentang keadaan umum pasien
4; Petugas akan memilah dan mendahulukan pasien baru atau pasien yang lebih
membutuhkan
5; Petugas memasuki ruangan pasien dengan tenang dan sikap menarik sambil
mengucapkan salam dan memperkenalkan diri dengan menyebut nama dan dari Bina
Rohani RS Islam Jemursari
6; Petugas melihat kondisi umum pasien untuk diberikan bimbingan, kalau kondisi
memungkinkan dapat diberikan bimbingan langsung kepada pasien namun kalau
kondisi pasien kurang memungkinkan, bimbingan dapat diberikan kepada keluarga
pasien yang sedang menunggu
7; Petugas mengadakan dialog dengan pasien maupun dengan keluarga pasien, memberi
motivasi untuk menerima kondisi sakit sebagai bentuk ujian dari Allah SWT, tetap
optimis dan senantiasa berikhtiar berobat mencari kesembuhan
8; Petugas memberi bimbingan tentang tata cara shalat dan bersuci bagi orang yang
sakit
9; Kepada pasien yang mengadu dan merintih, maka dikuatkan mentalnya dengan
nasehat agar ia bersabar, menerima dengan ikhlas setiap penderitaan dengan dituntun
atau dianjurkan untuk membaca do’a sebagai penguat mental :

aan dengan dituntun

atau dianjurkan untuk membaca do’a sebagai penguat mental :
‫غ فف ررللال هه‬
‫سته غ‬
‫هملغ‬
‫غه‬
‫ل هعظفي‬
‫غ‬
‫هح غ ل ل و هل‬
‫ه هو ه ة هولاه‬
‫و ه لفلو‬
‫قو‬
‫فبللال ف ر‬
‫ي‬
‫ي‬
‫ل هعل‬
‫غ‬
‫لم‬
‫ف‬
‫غ‬
‫ل هعظفي‬
‫غ‬
‫ل‬
”Aku memohon ampunan kepada Allah Yang Maha Agung. Tiada daya dan kekuatan
kecuali dari Allah Yang maha Tinggi dan Maha Agung”
 ‫فه‬ ‫وو و‬ ‫ه ه ل لغ‬
‫عظف ه غو ه‬ ‫له س‬
‫ة‬
‫ق لاف‬ ‫و‬ ‫يغ م و‬ ‫غ‬ ‫ت‬
‫بفلالل‬ ‫ه‬
‫ل‬ ‫ل‬ ‫ل‬ ‫فف‬ ‫ه‬
‫ل‬
‫ه‬ ‫ح‬ ‫ررلل‬

‫للغ عل لل عظفيغ م‬
‫ف‬
‫غ‬
‫ي‬
‫ي‬
”Aku memohon ampunan kepada Allah Yang Maha Agung. Tiada daya dan kekuatan
kecuali dari Allah Yang maha Tinggi dan Maha Agung”

‫هن ل‬ ‫سبغ حلنه ك لف ني ي كر نغ ت م‬

‫ولظلالف ميغ ن‬
‫ل هلف له ه لف ل و لاهنغت‬
”Tiada Tuhan selain Engkau, Maha Suci Engkau. Sesungguhnya aku
termasuk orang-orang yang dhalim”.

10; Memberikan buku saku tuntunan rohani bagi orang sakit (senyumlah walau anda sakit)
kepada pasien baru yang dikunjungi dengan petunjuk agar membaca do’a do’a sesuai
kebutuhan.
11; Diingatkan pula bahwa orang yang sakit sebaiknya berkeyakinan bahwa penyakit
yang diberikan Allah SWT kepadanya merupakan rahmat yang besar. Dengan pikiran
yang jernih, insya Allah kita akan dapat menemukan hikmah yang tersembunyi di
balik semua jenis penyakit. Dengan penyakit itu, kita memperoleh keuntungan yaitu
dosa-dosa kita akan diampuni Allah. Demikian juga dosa keluarga kita yang ikut
direpotkan karenanya. Karena rasa sakit, kita akan menjadi semakin banyak
mengingat Allah.Tidak ada kemuliaan melebihi kesediaan seseorang untuk
mengingat Allah. Kedatangan anggota keluarga untuk menjenguk juga berkah yang
besar untuk membangun keutuhan persaudaraan di antara mereka. Dengan sakit kita
harus terus menerus secara khidmat memohon kepada Allah SWT agar diberi
 kesabaran menghadapi penyakit dan segera diberi kesembuhan dengan
memperbanyak membaca do’a :

‫رل‬ ‫عله‬
‫ص‬ ‫رب غغ‬ ‫ر ه لل و ك ف‬ ‫ح‬
‫ب‬ ‫يغ ن‬ ‫و ن غف‬ ‫ون ف ع غ ي غ ل‬
‫هم للل‬ ‫غسبر نه لا‬
‫غ‬ ‫ه لا‬ ‫ه لا فر‬
‫ل‬
‫وفنه لا م‬ ‫وت ه و‬
‫غسلف ميغ ن‬
”Allah-lah yang Maha mencukupi keperluan kami. Dialah Yang Maha
melindungi kami. Wahai Allah berikan kami kesabaran dan wafatkan kami
sebagai orang-orang muslim”

‫له ن غ ت‬ ‫لف‬ ‫ه‬ ‫وم ر وب للنو لا م‬

‫ش‬ ‫غ غ‬ ‫س ذ‬
‫ه لا ل به أ‬
‫فف‬ ‫فلوه غ‬ ‫لاهل‬
‫س‬ ‫ب‬
‫ل ه ير غ ل ف د ر ر‬ ‫ل ه نغ‬ ‫هى و‬ ‫ل هش ل فف‬
‫ش‬ ‫ت‬ ‫ف ف لاف‬ ‫لل وش ل‬
‫هفلءر‬ ‫ل‬
‫ى‬
‫ه س هق‬
‫رمل‬
“Ya Allah, berikanlah kami kesembuhan. Engkau Maha Pemberi kesembuhan. Tiada
yang dapat menyembuhkan melainkan Engkau, dengan kesembuhan yang tidak
menyisakan rasa sakit lagi.”

12; Petugas senantiasa menanamkan rasa optimisme kepada pasien bahwa dengan izin
dan kehendak Allah SWTlah penyakit yang dia derita akan sembuh walau
bagaimanapun keadaan sakitnya, karena Allah SWT maha Kuasa dan bahwa setiap
penyakit akan ada obatnya, diingatkan hadist Nabi sbb :
‫بهول همو‬ ‫ب ولب ه‬‫ن نه ص‬‫هغص‬ ‫غسهلفم م‬
‫م‬ ‫ب‬
‫ملير صيغ ب للغ م‬
‫مم حتو ى لل‬ ‫ول ه أذ ى ول ه غ‬
‫غ و كه ة و ل ه ح‬ ‫وش‬
‫بن‬ ‫غز‬
 ‫غن‬ ‫ره بف هلا م‬ ‫و كه ف ه ر ل ل ل‬
‫هخطلايه لاهر (متفق‬
‫ير شلكر هلا لافل‬
)‫عليه‬
“Tidaklah seorang muslim ditimpa musibah berupa kelelahan, sakit,
kegundahan, kesedihan, gangguan maupun kegelisahan sekalipun hanya
karena duri yang mengenainya melainkan Allah akan menghapus dosa-
dosanya karenanya”. (HR. Bukhari dan Muslim dari Abu Hurairah ra.)

13; Dinasehatkan kepada para pasien agar menghilangkan segala pemikiran

terhadap segala urusan yang ada di rumah, serahkan saja kepada
keluarganya yang sehat untuk mengurusinya. Dengan demikian fikiran si
pasien akan lebih tenang dan lebih membantu proses kecepatan
sembuhnya.
14; Para pasien agar dinasehati tetap menetapi nasihat dan petunjuk
dokter/perawat dalam hal pengobatan, makanan dan lain-lain.
15; Petugas mendo'akan pasien agar cepat sembuh
16; Petugas menyampaikan bahwa pasien atau keluarganya dapat menghubungi Bina
Rohani melalui perawat ruangan apabila memerlukan layanan rohani lebih lanjut atau
apabila pasien masih kesulitan dan memerlukan bimbingan tentang tata cara sholat
dan bersuci bagi orang sakit
17; Petugas mohon pamit dengan memberikan salam

B; Pelayanan Kerohanian Bagi Pasien Anak Anak

Petugas mengadakan dialog dengan orang tua pasien, memberi motivasi untuk
menerima kondisi sakit sebagai bentuk ujian dari Allah SWT, tetap optimis dan
senantiasa berikhtiar berobat mencari kesembuhan dan tetap mengingatkan orang
tua pasien untuk tetap menjalankan Sholat Fardlu dan juga berdo'a untuk
kesembuhan putra putrinya.

C; Pelayanan Kerohanian bagi Pasien Persalinan dan Setelah Melahirkan

1; Kepada pasien yang akan menjalani persalinan petugas mendatangi pasien
dan memberikan bimbingan rohani serta menuntunnya membaca do'a saat
mengahadapi persalinan :

‫ت ل ف ذه ل ا‬
‫ول‬ ‫ر‬ ‫س و‬ ‫للل ره‬
‫اه‬ ‫س‬ ‫هعلغ ته‬ ‫غه ل ا ف‬ ‫وم ل‬
‫ن‬ ‫ه مل ج‬ ‫ل‬ ‫ه‬
‫غه‬ ‫هل‬
‫غ‬ ‫ل‬
‫س‬ ‫وص‬ ‫رل غز‬ ‫شئغ ت ته‬
‫غهل‬ ‫غع‬ ‫ل لغ‬
‫ه‬
‫هب‬
‫ج ن‬
‫لل‬ ‫هع ح‬
“Wahai Allah, tiadalah suatu urusan itu mudah kecuali Engkaulah yang
menjadikannya mudah, dan apabila Engkau berkehendak, Engkau akan menjadikan
kesedihan dan kesulitan menjadi persoalan yang mudah”.

2; Pada pasien persalinan yang akan menjalani operasi dianjurkan untuk memperbanyak
membaca do’a :
‫ره ونف ع‬ ‫ف ه ته و ك و ل غ نه لا ل ل ل‬ ‫عله ى للل‬
‫غسبر نه لا‬ ‫هم لالغوكفيغل ح‬
”Allah-lah yang akan mencukupi (segala kebutuhan kami). Dialah Yang
Maha `Melindungi. Hanya kepada Allah, kami menyerahkan diri”

3; Apabila kondisi masih memungkinkan pasien diberi bimbingan tata cara

shalat dan bersuci sebelum persalinan berlangsung
4; Kepada pasien yang telah melahirkan petugas memberikan bimbingan
rohani serta menyampaikan materi tentang kewajiban bagi dirinya dan
putra putri yang telah dilahirkannya sbb :
a; Melakukan Mandi Wiladah yaitu mandi besar yang wajib dilaksanakan
bagi ibu yang baru melahirkan dengan niat :
‫لل‬ ‫غ لل هلدلف فع لل ح ه‬
‫غر‬ ‫ثكغ به ر‬ ‫نهويغت‬
‫د ل ل‬ ‫غ‬ ‫للغ غس غه و ة ر‬
‫رضل فه‬
‫ه‬ ‫هل‬
‫ف‬ ‫غف‬
‫ته علله ى‬
“Saya niat mandi wiladah untuk menghilangkan hadast besar fardhu
karena Allah SWT”

b; Menyampaikan beberapa hal yang harus dilakukan oleh orang tua

setelah kelahiran anaknya, antara lain :
1; Adzan dan iqomah pada kedua telinga anak yang baru dilahirkan
2; Membaca doa untuk bayi yang baru lahir :

‫ و‬,‫بة‬ ‫شيغ طهلا‬ ‫م‬ ‫وم‬ ‫نر عيغكه لف‬

‫هه ل ا‬ ‫ف‬
‫ك ت‬ ‫ذر‬
‫وم‬ ‫بن كرل‬ ‫غ‬ ‫فة‬ ‫مل فه‬
‫ن‬ ‫لالتولا‬ ‫للل‬
‫ل وم‬ ‫غن‬ ‫و فم‬.
‫بة‬ ‫كر ل‬
‫عيغن‬
“kami mohon perlindungan kepada Allah untuk si bayi dengan
menyebut kalam Allah yang sempurna, dari semua godaan setan,
 binatang berbisa dan darisemua orang yang memandang rendah”.

3; Melakukan Tahniq, yaitu menggosok langit-langit (mulut bagian atas)

dengan kurma yang sudah dilembutkan
4; Memberi ASI secara sempurna selama dua tahun dan sebaiknya
sebelum ibu mulai menyusui bayinya, dianjurkan untuk senantiasa
membaca doa anak sholeh :

‫ول خي هلته‬ ‫هع هللدهنه ل م ل ف‬

‫غ‬ ‫لل ف‬ ‫ره و م‬
‫هعل نه لا‬
‫ال غ و‬ ‫ه ه غ عل‬ ‫ه ل غل ل ه ا و‬
‫ج‬ ‫غ ر‬ ‫غ‬ ‫غ‬ ‫لا ل ل غ ج‬
‫ل‬ ‫ن‬
‫م‬
‫ر ه غ م م ل ف لل‬
‫ه ه‬
‫وضيغ ر‬ ‫ولفيولا‬
‫غ‬
‫ل‬
‫ن‬
“Ya Allah jadikanlah anak-anak kami tergolong ahli ilmu pandai dan
ahli kebaikan dan jangan engkau jadikan kami semua tergolong
orang-orang ahli kedurhakaan”.

5; Mencukur rambut bayi dan mengeluarkan sedekah emas seberat

rambut tersebut kepada orang-orang miskin.
6; Memberi nama putra putrinya dengan nama yang mengandung arti
do’a atau harapan terbaik
7; Melaksanakan aqiqah pada hari ke tujuh, ke empat belas atau ke
dua puluh satu setelah melahirkan

5; Bagi pasien yang keguguran atau bayinya meninggal disampaikan untuk

tetap bersabar dan selalu berbaik sangka akan semua takdir yang Allah SWT
berikan karena tidak satupun keputusan Allah SWT pada manusia yang tidak
terkandung maksud di dalamnya. Tidak ada satupun penciptaan Allah SWT
di langit dan di bumi serta yang ada di antara keduanya yang diciptakanNya
secara iseng tanpa tujuan. Semua ketetapan Allah SWT untuk manusia
berupa kaya dan miskin, senang dan susah, sehat dan sakit adalah dengan
maksud yang jelas.
6; Bagi pasien dengan kasus kandungan diberikan pembinaan kerohanian
seperti materi diatas dan pesan untuk senantiasa menjaga kesehatannya

D; Pelayanan Kerohanian Bagi Pasien Bayi/Neonatus

1; Apabila ada bayi yang baru dilahirkan, maka petugas mendampingi orang
tua bayi untuk adzan dan iqomah pada kedua telinga bayi yang baru
dilahirkan kemudian petugas dengan didampingi orang tua bayi membaca
do’a bayi baru lahir :
‫ و‬,‫بة‬
‫هه ل‬ ‫بن‬ ‫كرل‬ ‫وم‬ ‫ف‬ ‫نر عيغكه لف‬
‫وممم‬ ‫م‬ ‫ك ت‬ ‫ذر‬
‫شيغط‬ ‫فة‬ ‫ملا فه‬
‫غن‬ ‫لتولا‬ ‫للل‬
‫ه لا‬
‫غن كر ل عيغ ن‬ ‫و ف م‬.
‫بة‬ ‫ل وم‬
“Kami mohon perlindungan kepada Allah untuk si bayi dengan menyebut
Kalam Allah yang sempurna, dari semua godaan setan, binatang berbisa
dan dari semua orang yang memandang rendah”.

2; Apabila bayi telah di adzani dan diqomahi maka petugas memberikan do’a
bayi baru lahir dan do’a anak shalih shalihah
3; Apabila bayi mengalami kelainan atau menderita sakit maka petugas
membaca do’a :
 ‫للل هو همل‬ ‫سبغ حل‬

‫هشلاءهلالله‬ ‫ه ره‬
”Maha Suci Allah apa saja yang dikehendaki Allah ‫ن‬
terjadilah”

‫ل ه نغ ت‬ ‫لف‬ ‫وم روب للنو لا م ه‬

‫ش‬ ‫غ غ‬
‫فس ذ ه لا لبهأ‬
‫فف‬ ‫لاهللوه غ‬
‫س‬ ‫ب‬
‫ل ه ير غ ل ف د ر ر‬ ‫فف و ل ه نغ‬ ‫ل ه ش لا‬
‫ش‬ ‫وشلا لاف ت‬ ‫ه ى لل‬
‫ه ف ل اء ر‬ ‫ل‬
‫فف ى‬
‫هس‬
‫هق‬
‫رملا‬

“Ya Allah, berikanlah kami kesembuhan. Engkau Maha Pemberi kesembuhan. Tiada
yang dapat menyembuhkan melainkan Engkau, dengan kesembuhan yang tidak
menyisakan rasa sakit lagi”.

E; Pelayanan Kerohanian Pasien Icu / Iccu

1; Petugas melihat kondisi umum pasien untuk diberikan bimbingan, kalau kondisi
memungkinkan dapat diberikan bimbingan langsung kepada pasien namun kalau
kondisi pasien kurang memungkinkan bimbingan dapat diberikan kepada keluarga
pasien
2; Apabila ada pasien yang tidak bisa diajak untuk berkomunikasi, maka petugas cukup
untuk membacakan do'a
3; Apabila ada pasien dengan kondisi kritis dan membutuhkan perhatian, maka
petugas memanggil keluarga pasien untuk mendampingi pasien dan memberi motivasi
kepada keluarga pasien agar sabar dan tawakkal serta meminta kepada keluarga agar
membimbingnya dengan kalimat tauhid atau talqin
4; Apabila pasien dalam kondisi kritis yang lama maka diajarkan untuk berdo’a dari Nabi
Muhammad SAW ”
”Ya Allah, hidupkanlah dia jika hidup itu lebih baik baginya dan wafatkanlah dia bila
wafat itu baik baginya (HR. Jamaah dari Anas)

F; Pelayanan Kerohanian Bagi Pasien Pra Operasi dan Sesudah

Operasi Pra Operasi
1; Petugas mengadakan dialog dengan pasien dan keluarganya, memberi bimbingan dan
pemahaman tentang operasi, proses operasi secara umum, serta pada saat pelaksanaan
operasi agar jangan gelisah, takut, bingung, pesimis, panik dll, akan tetapi harus
optimis dalam ikhtiar berobat mencari kesembuhan.
2; Petugas memberi bimbingan tentang tata cara shalat bagi pasien yang akan menjalani
operasi termasuk menjama’ taqdim sholat apabila telah tiba waktunya shalat dan
dilakukan sebelum berangkat operasi namun jika waktu shalat belum tiba maka shalat
dapat dijama’ ta’khir
3; Petugas memberi penjelasan dan pemahaman tentang tata cara bersuci dan tata cara
shalat sebelum dan sesudah operasi
4; Mengajarkan dan mengingatkan untuk membaca do’a akan operasi :

‫فهو لغ نه لا‬ ‫ى‬ ‫ح للل و ع لل وكف‬

‫و‬ ‫عل ته للل‬ ‫غ يغ ل‬ ‫ن‬
‫ه‬ ‫غسبر نه لا ه فه‬
‫ر‬
‫م‬
”Allah-lah yang akan mencukupi (segala kebutuhan kami). Dialah Yang Maha
Melindungi. Hanya kepada Allah, kami menyerahkan diri”

Dan membaca do’a sebagai penguat mental :

 ‫فه‬ ‫وو‬
‫و‬
‫ة‬ ‫هه للغ عظف ه غو ه‬ ‫له س‬
‫ق لاف بفلالل‬ ‫و‬ ‫غ يغ م و‬ ‫ت‬
‫ل‬ ‫ل‬ ‫ه‬ ‫ل‬
‫ل‬ ‫فف‬ ‫ه‬
‫ح‬
‫ررلالل‬
‫ه‬
‫للغ عل لل عظفيغ م‬
‫ف‬
‫غ‬
‫ي‬
‫ي‬
”Aku memohon ampunan kepada Allah Yang Maha Agung. Tiada daya dan kekuatan
kecuali dari Allah Yang maha Tinggi dan Maha Agung”

‫هن‬ ‫سبغ حلنه ك لف ني ي كر نغ ت م‬

‫للظولالف ميغ ن ل هلف له ه لف ل و لاهنغت‬
”Tiada Tuhan selain Engkau, Maha Suci Engkau. Sesungguhnya aku termasuk
orang-orang yang dhalim”.

5; Kemudian pasien diberi nasehat dan penjelasan sehingga ia mengerti dan

menyadari bahwa segala sesuatu itu adalah atas kehendak Allah, manusia
hanya berikhtiar dan berdo’a
6; Kepada keluarga pasien diberi pemahaman tentang ikhtiar, operasi adalah
salah satu upaya mencari kesembuhan dan keluarga diharapkan tidak panik,
namun tetap memohon dan memperbanyak membaca do’a

‫عله يغ نه لا‬ ‫غ‬

‫ح للل و لل وكف يغ ع رب غغ‬
‫و ن غف‬ ‫هم‬ ‫ن‬
‫ه لا فر‬ ‫غسبر نه لا ره ف‬
‫ل‬ ‫ل‬
‫وفنه لا م‬ ‫وت ه و‬
‫غسلف ميغ ن‬
‫صبغرل‬
”Allah-lah yang Maha mencukupi keperluan kami. Dialah Yang Maha
melindungi kami. Wahai Allah berikan kami kesabaran dan wafatkan kami
sebagai orang-orang muslim”
 ‫ل ه نغ ت‬ ‫لف‬ ‫وم روب للنو لا م‬
‫ه‬
‫ش‬ ‫غ غ‬ ‫س ذ‬
‫ه لا ل به أ‬
‫فف‬ ‫فلوه غ‬ ‫لاهل‬
‫س‬ ‫ب‬
‫س‬ ‫ل ه ير رر‬ ‫له ن غ‬ ‫فف و‬ ‫ل هشلا‬
‫هق‬ ‫ش غل‬ ‫ت‬ ‫وش لا ل ا ف‬ ‫ه ى لل‬
‫رمل‬ ‫ه ف ل اء ر ف د‬ ‫فف ى ل‬
“Ya Allah, berikanlah kami kesembuhan. Engkau Maha Pemberi kesembuhan. Tiada
yang dapat menyembuhkan melainkan Engkau, dengan kesembuhan yang tidak
menyisakan rasa sakit lagi.”

Sesudah Operasi
1; Memberikan ucapan selamat dan motivasi syukur kepada pasien atas
kelancaran dan kemudahan proses operasi
2; Diingatkan kembali tata cara bersuci dan sholat setelah operasi
3; Pemantapan rohani selama dirumah sesuai dengan kondisi fisik pasien
setelah operasi

G; PELAYANAN KHUSNUL KHOTIMAH (TAHAP TERMINAL)

1; Petugas Bina Rohani mendapat informasi dari petugas ruangan bahwa ada pasien
kritis yang memerlukan pelayanan khusnul khotimah
2; Keluarga pasien dikumpulkan dan diberi penjelasan oleh Petugas Bina Rohani, bahwa
secara medis pasien dalam keadaan sakaratul maut, diharapkan keluarga pasien dapat
tabah dan rela menerima keadaan tersebut
3; Apabila memungkinkan, menghadapkan atau memiringkan pasien yang sedang kritis
kearah kiblat sebagaimana diterangkan dalam hadis Rasul bahwa :
 “Sesungguhnya Fatimah putri Rasulullah SAW pada waktu (menjelang) wafatnya
menghadap kiblat lalu berbantal tangan kanannya” (HR Ahmad dari Salman Ummu
Abi Raafi’)
4; Keluarga pasien diajak membaca surah Yasin dan ayat ayat Alqur’an agar lebih tenang
dan meringankan sakaratul maut.
5; Apabila pasien yang dalam kondisi sakaratul maut telah mampu mengucapkan laa
ilaaha illallah sebagai kata katanya yang terakhir, maka kita tuntun dia terus menerus
untuk mengucapkannya. Tetapi jika pasien belum mengucapkannnya atau sudah
mengucapkan namun kata kata yang lain, maka petugas Bina Rohani dan keluarga
pasien secara bergantian dapat menuntun pasien untuk mengucapkan laa ilaaha illallah
di dekat telinganya agar dapat ditirukan pasien untuk mengucapkannya atau paling
tidak dapat ditirukan pasien dalam hatinya. Rasulullah
SAW memberi pertanda bahwa seseorang yang mati dalam keadaan memeluk islam
itu ialah bahwa kata katanya yang terakhir sebelum mati adalah kalimat tauhid, yaitu
laa ilaaha illallah (tiada Tuhan selain Allah) sebagaimana sabda Rasulullah
Muhammad SAW sbb :
“Barangsiapa akhir bicaranya (sebelum mati) adalah laa ilaaha illallah maka ia
akan masuk surga dan bimbinglah orang yang akan mati dengan mengucapkan laa
ilaaha illallah” (HR. Muslim, Abu Dawud dan At Tirmidzi dari Sai’id Al Khudty)

6; Apabila pasien mengalami kondisi kritis atau sakaratul maut yang lama, maka
keluarga diajarkan do’a pasrah dari Rasulullah SAW :
“Ya Allah hidupkanlah dia jika hidup itu lebih baik baginya dan wafatkanlah dia
apabila wafat itu baik baginya” (HR Jama’ah dari Anas)

Dan do’a
‫فت‬ ‫ى‬ ‫له ل لو ه ل ع ن‬
‫غ ه م غو‬ ‫عل‬ ‫ه غ‬
‫هم‬ ‫ه‬ ‫ه‬ ‫و‬
‫فت و‬ ‫م‬
‫هرل‬
‫ل اغ ل‬

‫هم‬ ‫سكه ف لغ ل‬
‫ت‬
‫غو‬
‫رل‬
‫فت‬
”Wahai Allah, tolonglah dia atas kesengsaraan dan penderitaan (menjelang) kematian”.

7; Ketika pasien telah dipastikan oleh Dokter sudah meninggal dunia, petugas
Bina Rohani menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien telah
berpulang ke Rahmatullah dan diajak bersama-sama membaca :

‫س‬ ‫ه‬ ‫ه‬

‫حته‬ ‫أ ك‬
‫ر‬
‫ب‬
‫عنغ د ه‬ ‫لل‬ ‫غو‬ ‫رع‬
‫رلا و ل‬ ‫ ف‬,‫هن‬ ‫فللو ه ولاف نو لا لف‬
‫ه و‬
‫لف هلي ه ج‬ ‫ونلا‬
‫م‬ ‫غ‬
‫خ ر م نغ‬ ‫ى فيغ هل فجآ و بف هلا د‬ ‫م‬
‫ي ل هل‬
‫أ غلنهلا‬ ‫فج غرنف‬
‫فصيغ به تف ى‬
‫غ‬
‫ه‬

‫ب‬
‫غ‬
"Sesungguhnya kami adalah milik Allah dan sesungguhnya kami kepadaNya akan
kembali. Wahai Allah musibah ini adalah dariMu maka berilah pahala pada kami
dalam musibah ini. Berilah ganti pada kami yang lebih baik dari padanya."

Jika pasien yang meninggal anak ‫ه‬

-anak ma aca do’a :
ka memb ‫ه‬
‫ره سلفلا و ذ هخ رهرلف ل به ويه للل‬
‫غج هعل‬ ‫ره وم ل‬
“Wahai Allah, jadikan ia (si anak) sebagai simpanan dan kekayaan bagi kedua
orang tuanya”
 8; Apabila kondisi mata pasien yang meninggal belum terpejam, maka kita
pejamkan matanya dengan dibacakan do’a dan menutupi jenazah dengan
kain hibarah (kain bermotif)
9; Setelah kondisi keluarga pasien lebih tenang petugas akan membersihkan
segala sesuatu yang masih menempel di tubuh pasien
10; Agar rangkaian jenazah dapat terurus dengan cepat, maka petugas Bina
Rohani menawarkan atau memotivasi keluarga pasien agar jenazahnya dapat
disucikan atau dimandikan di RS Islam Jemursari.
11; Petugas Bina Rohani mengisi form pelayanan khusnul khotimah (tahap
terminal) setiap kali kedatangan, kemudian menyerahkan form tersebut ke
perawat ruangan sebagai kelengkapan berkas rekam medis

H; PELAYANAN KEROHANIAN PASIEN NON MUSLIM

1; Menerima informasi identitas agama dan kepercayaan pasien dari petugas
ruangan dan/atau melihat di dokumen rekam medis pasien, sebelum datang
mengunjungi pasien
2; Menerima form permintaan bimbingan agama non muslim yang telah diisi dan
ditandatangani oleh pasien/keluarga pasien
3; Petugas menemui pasien dengan tenang dan sikap menarik yang empati dan
memperkenalkan diri dengan menyebut nama dan dari Bina Rohani RS Islam
Jemursari, kepada pasien yang tidak beragama Islam hendaklah petugas Bina Rohani
bijaksana dalam melayaninya, supaya petugas dapat menampakkan dan melahirkan sikap-
sikap dan kata-kata yang menarik, yang menunjukkan bahwa ajaran Islam adalah amat
balk, termasuk sikap terhadap pemeluk agama lain. Namun sudah barang tentu
kesemuanya itu dengan cara-cara yang tidak menyinggung perasaanya dan tidak keluar
dari ajaran agama Islam.
4; Petugas melihat kondisi umum pasien, memberi motivasi untuk
kesembuhannya
5; Petugas menjelaskan tentang layanan bina rohani bagi pasien non muslim dan
keluarganya sbb :
a; RS Islam Jemursari tidak menyediakan rohaniawan non muslim, namun
apabila pasien dan keluarga menghendaki adanya rohaniawan tersebut,
dapat dihubungi oleh keluarga pasien untuk hadir di RS Islam Jemursari
b; Apabila rohaniawan non muslim yang diundang telah hadir di RS Islam
Jemursari, maka bagi pasien non muslim diijinkan untuk membawa
rohaniawan untuk melakukan bimbingan agama sesuai agama dan
kepercayaannnya dengan syarat tidak menganggu pasien lain dan
lingkungan RS Islam Jemursari, tidak berisik, tidak menimbulkan
kegaduhan serta tidak menimbulkan polusi baik suara, udara maupun air.
6; Jika pasien/keluarganya dan petugas Bina Rohani telah menyetujui
mendatangkan rohaniawan yang diinginkan, maka petugas Bina Rohani
didampingi petugas ruangan memastikan bahwa prosesi keagamaan yang
dilakukan tidak menganggu pasien lain dan lingkungan RS Islam Jemursari
7; Memberi teguran apabila prosesi keagamaan yang dilakukan menganggu
pasien lain atau lingkungan RS Islam Jemursari
8; Meminta bantuan bagian keamanan apabila dinilai perlu guna ketertiban
lingkungan RS Islam Jemursari dan kenyamanan pasien
9; Apabila Pasien Non Muslim tidak memerlukan pelayanan rohani secara khusus,
maka petugas Bina Rohani cukup memberi motivasi kepada pasien dan do’a
kesembuhan secara umum.
I; PELAYANAN BINROH KEPADA KELUARGA PASIEN YANG MENJENGGUK

1; Kepada keluarga pasien yang menjenguk, petugas Bina Rohani memberi arahan
agar kelurga yang datang dengan sikap yang khidmat mendoakan kepada pasien
semoga lekas sembuh, dengan kemampuan bahasanya masing-masing. Atau
jika perlu petugas Bina Rohani yang membacakan doanya, para keluarga yang
mengamininya, umpamanya membaca do'a :

‫له ن غ ت‬ ‫لف‬ ‫وم ر وب للنو لا م ه‬

‫ش‬ ‫غ غ‬
‫فس ذ ه لا لبهأ‬
‫فف‬ ‫لاهللوه غ‬
‫س‬ ‫ب‬
‫ل ه ير غ ل ف د ر ر‬ ‫ه ى و ل ه نغ‬ ‫ل هش ل فف‬
‫ش‬ ‫ف ف لاف ت‬ ‫لل وش ل‬
‫هفلءر‬ ‫ل‬
‫ى‬
‫ه س هق‬
‫رمل‬
“Ya Allah, berikanlah kami kesembuhan. Engkau Maha Pemberi kesembuhan. Tiada
yang dapat menyembuhkan melainkan Engkau, dengan kesembuhan yang tidak
menyisakan rasa sakit lagi.”

2; Petugas Bina Rohani meyampaikan bahwa orang yang sakit sebaiknya

berkeyakinan bahwa penyakit yang diberikan Allah SWT kepadanya
merupakan rahmat yang besar. Dengan pikiran yang jernih, insya Allah kita
akan dapat menemukan hikmah yang tersembunyi di balik semua jenis
penyakit. Dengan penyakit itu, kita memperoleh keuntungan yaitu dosa-dosa
kita akan diampuni Allah. Demikian juga dosa keluarga kita yang ikut
direpotkan karenanya. Karena rasa sakit, kita akan menjadi semakin banyak
mengingat Allah.Tidak ada kemuliaan melebihi kesediaan seseorang untuk
mengingat Allah. Kedatangan anggota keluarga untuk menjenguk juga berkah
yang besar untuk membangun keutuhan persaudaraan di antara mereka.
Dengan sakit kita harus terus menerus secara khidmat memohon kepada
Allah SWT agar diberi kesabaran menghadapi penyakit dan segera diberi
kesembuhan Kepada keluarga yang diberi ijin untuk menunggu pasien, Petugas
Bina Rohani perlu menyarankan agar keluarga menjaga pasien didasari atas
keikhlasan dan kesabaran, karena hal tersebut termasuk ibadah, apalagi anak
terhadap orang tuanya.
3; Jika pasien sudah dalam keadaan kritis, sudah tidak ada harapan untuk sembuh,
petugas Bina Rohani menasehatkan kepada para keluarga yang menunggui, agar
jangan panik dan bingung, akan tetapi agar bertawakkal berserah din kepada
Allah sambil terus mendo'akan pasien
4; Perlu diingatkan pula kepada para keluarga yang menjenguk pasien, agar
senantiasa menjaga ketenangan suasana, jangan bersuara keras, jangan
gaduh dan jangan bergurau atau melakukan sesuatu yang akan mengganggu
suasana/ketenangan pasien.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen kebutuhan rohani/spiritual adalah :

a; Formulir Pelaksanaan Bimbingan Rohani
b; Formulir Permohonan Bimbingan Rohani Pasien Non Muslim
c; Formulir Pelayanan Khusnul Khotimah (Tahap Terminal)
d; SPO Pelayanan Kerohanian
 FORM PERMOHONAN BIMBINGAN ROHANI PASIEN NON MUSLIM
RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :................................................................................
Alamat : ...............................................................................
Hubungan : Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / ....................................

Menerangkan bahwa pasien dengan :

Nama Pasien : ............................................................................

Nama Ibu Kandung : ............................................................................
No. ID / Registrasi : ............................................................................
Agama : ............................................................................

1; Benar-benar membutuhkan bimbingan rohani yang sesuai dengan agama dan

kepercayaan kami guna menunjang kesehatan spiritual pasien.
2; Memohon diperbolehkan mendatangkan rohaniawan kami di RS Islam Jemursari.
3; Bimbingan rohani ini akan kami laksanakan tanpa melanggar syarat dan ketentuan
yang telah ditetapkan oleh RS Islam Jemursari.

Syarat dan ketentuan :

a; Pasien / keluarga pasien non muslim wajib mengisi form permohonan layanan
bina rohani.
b; RS Islam Jemursari tidak menyediakan rohaniawan non muslim, tapi
memperbolehkan mendatangkan rohaniawan yang sesuai agama / kepercayaan
pasien dan keluarga pasien.
c; Rohaniawan non muslim disediakan oleh pasien dan keluarga pasien.
d; Apabila rohaniawannya sudah datang petugas Bina Rohani dan petugas Ruangan
memastikan prosesi keagamaanya tidak mengganggu pasien dan lingkungan di RS
Jemursari.
e; Layanan Bina Rohani bagi pasien non muslim berlangsung 1x24 jam.

Surabaya, ..........................

Petugas Keluarga pasien

 FORM PELAYANAN KHUSNUL KHOTIMAH (TAHAP TERMINAL)
RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI

Menerangkan bahwa pasien dengan :

Nama : ...........................................................................
Nomor Register : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................

Telah mendapatkan pelayanan khusnul khotimah (tahap terminal) yang

dilakukan pada :

Hari, Tanggal : ...........................................................................

Pukul : ...........................................................................
Ruang : ...........................................................................

Surabaya, ...........................

Petugas
 FORM PELAYANAN KHUSNUL KHOTIMAH (TAHAP TERMINAL)
RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI

Menerangkan bahwa pasien dengan :

Nama : ............................................................................
Nomor Register : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

Telah mendapatkan pelayanan khusnul khotimah (tahap terminal) yang

dilakukan pada :

Hari, Tanggal : ............................................................................

Pukul : ............................................................................
Ruang : ............................................................................

Surabaya, ...........................

Petugas