LOGO

INSTANSI
NAMA DAN ALAMAT INSTANSI

Lembar ke
Kode No.
Nomor:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwewenang memberi Kepala......................
perintah

2. Nama pegawai yang diperintahkan ............

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. ...........
menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan/Instansi b. ..............

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Workshop Konseling dan Testing Program
Pengendalian HIV-AIDS Dukungan GF-AIDS
NFMc
5. Alat angkutan yang dipergunakan Umum
6. a. Tempat berangkat a. …………….
b. Tempat tujuan b. Gedung Akbid Graha Mandiri Cilacap
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) hari
b. Tanggal berangkat b. 07 Mei 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 09 Mei 2018
baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1. 1. 1.
2. 2. 2.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. GF ATM Komponen AIDS NFMc
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain-lain
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan : …………….
Pada tanggal : …………….
Kepala...............................

Cap ………Tanda tangan

NAMA……………………
Pangkat……..
N I P ……………………..

Lihat sebaliknya!
 I. Berangkat dari : ..............
(Tempat kadudukan)
Ke : Gedung Akbid Graha Mandiri

Pada tanggal : 07 Mei 2018

Kepala...............................

Cap ………Tanda tangan

NAMA……………………

N I P ……………………..
II. Tiba di : Gedung Akbid Graha Berangkat dari : .............
Mandiri Cilacap Ke : Gedung Akbid Graha
Pada tanggal: 07 Mei 2018 Mandiri Cilacap
Pada tanggal : 09 Mei 2018

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba kembali di : .............. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : 09 Mei 2018 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala............................... Kepala...............................

Cap ………Tanda tangan Cap ………Tanda tangan

NAMA…………………… NAMA……………………

N I P ……………………. N I P ……………………..
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN:
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.