CHEKLIS KEBERSIHAN

Ruang/Instalansi : IMUNISASI
Priode Bulan : JANUARI

TANGGAL
NO ITEM YANG DICEK STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Lantai Bersih,tidak ada kotoran/sampah

2 Meja Kerja Bersih,tidak berdebu, tidak ada sisa makanan/sampah

3 Kursi Hitam dan Kursi Lipat Tertata Rapi

4 Lampu Menyala/tidak mati

5 AC/Kipas Angin Berfungsi dengan baik

6 Ruang Kerja Secara Umum Tidak bau

7 Cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik

8 Tempat Sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

9 Tempat Sampah non infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

10 Safety Bok Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dengan baik

11 Vaccine refrigerator Bersih dan berfungsi dengan baik, Suhu berada antara 2 s/d 8 C

12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik

13 Vaksin Carrier Bersih dan berfungsi dengan baik

14 Lemari Kaca Bersih dan berfungsi dengan baik

15 Timbangan Berfungsi dengan baik

 Ket
23 24 25 26 27 28 29 30 31
 CHEKLIS KEBERSIHAN

Ruang/Instalansi :
Priode Bulan : FEBRUARI

TANGGAL
NO ITEM YANG DICEK STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Lantai Bersih,tidak ada kotoran/sampah

2 Meja Kerja Bersih,tidak berdebu, tidak ada sisa makanan/sampah

3 Kursi Hitam dan Kursi Lipat Tertata Rapi

4 Lampu Menyala/tidak mati

5 AC/Kipas Angin Berfungsi dengan baik

6 Ruang Kerja Secara Umum Tidak bau

7 Cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik

8 Tempat Sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

9 Tempat Sampah non infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

10 Safety Bok Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dengan baik

11 Vaccine refrigerator Bersih dan berfungsi dengan baik, Suhu berada antara 2 s/d 8 C

12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik

13 Vaksin Carrier Bersih dan berfungsi dengan baik

14 Lemari Kaca Bersih dan berfungsi dengan baik

15 Timbangan Berfungsi dengan baik
 Ket
20 21 22 23 24 25 26 27 28
 CHEKLIS KEBERSIHAN

Ruang/Instalansi :
Priode Bulan : MARET

TANGGAL
NO ITEM YANG DICEK STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Lantai Bersih,tidak ada kotoran/sampah

2 Meja Kerja Bersih,tidak berdebu, tidak ada sisa makanan/sampah

3 Kursi Hitam dan Kursi Lipat Tertata Rapi

4 Lampu Menyala/tidak mati

5 AC/Kipas Angin Berfungsi dengan baik

6 Ruang Kerja Secara Umum Tidak bau

7 Cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik

8 Tempat Sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

9 Tempat Sampah non infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

10 Safety Bok Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dengan baik

11 Vaccine refrigerator Bersih dan berfungsi dengan baik, Suhu berada antara 2 s/d 8 C

12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik

13 Vaksin Carrier Bersih dan berfungsi dengan baik

14 Lemari Kaca Bersih dan berfungsi dengan baik

15 Timbangan Berfungsi dengan baik
 Ket
23 24 25 26 27 28 29 30 31
 CHEKLIS KEBERSIHAN

Ruang/Instalansi :
Priode Bulan : APRIL

TANGGAL
NO ITEM YANG DICEK STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Lantai Bersih,tidak ada,kotoran/sampah

2 Meja Kerja Bersih,tidak berdebu, tidak ada sisa makanan/sampah

3 Kursi Hitam dan Kursi Lipat Tertata Rapi

4 Lampu Menyala/tidak mati

5 AC/Kipas Angin Berfungsi dengan baik

6 Ruang Kerja Secara Umum Tidak bau

7 Cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik

8 Tempat Sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

9 Tempat Sampah non infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

10 Safety Bok Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dengan baik

11 Vaccine refrigerator Bersih dan berfungsi dengan baik, Suhu berada antara 2 s/d 8 C

12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik

13 Vaksin Carrier Bersih dan berfungsi dengan baik

14 Lemari Kaca Bersih dan berfungsi dengan baik

15 Timbangan Berfungsi dengan baik
 Ket
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 CHEKLIS KEBERSIHAN

Ruang/Instalansi :
Priode Bulan : MEI

TANGGAL
NO ITEM YANG DICEK STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Lantai Bersih,tidak ada, kotoran/sampah

2 Meja Kerja Bersih,tidak berdebu,tidak ada sisa makanan/sampah

3 Kursi Hitam dan Kursi Lipat Tertata Rapi

4 Lampu Menyala/tidak mati

5 AC/Kipas Angin Berfungsi dengan baik

6 Ruang Kerja Secara Umum Tidak bau

7 Cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik

8 Tempat Sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

9 Tempat Sampah non infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

10 Safety Bok Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dengan baik

11 Vaccine refrigerator Bersih dan berfungsi dengan baik, Suhu berada antara 2 s/d 8 C

12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik

13 Vaksin Carrier Bersih dan berfungsi dengan baik

14 Lemari Kaca Bersih dan berfungsi dengan baik

15 Timbangan Berfungsi dengan baik
 Ket
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 CHEKLIS KEBERSIHAN

Ruang/Instalansi :
Priode Bulan : JUNI

TANGGAL
NO ITEM YANG DICEK STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Lantai Bersih,tidak ada, kotoran/sampah

2 Meja Kerja Bersih,tidak berdebu, tidak ada sisa makanan/sampah

3 Kursi Hitam dan Kursi Lipat Tertata Rapi

4 Lampu Menyala/tidak mati

5 AC/Kipas Angin Berfungsi dengan baik

6 Ruang Kerja Secara Umum Tidak bau

7 Cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik

8 Tempat Sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

9 Tempat Sampah non infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

10 Safety Bok Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dengan baik

11 Vaccine refrigerator Bersih dan berfungsi dengan baik, Suhu berada antara 2 s/d 8 C

12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik

13 Vaksin Carrier Bersih dan berfungsi dengan baik

14 Lemari Kaca Bersih dan berfungsi dengan baik

15 Timbangan Berfungsi dengan baik
 Ket
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 CHEKLIS KEBERSIHAN

Ruang/Instalansi :
Priode Bulan : JULI

TANGGAL
NO ITEM YANG DICEK STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Lantai Bersih,tidak ada kotoran/sampah

2 Meja Kerja Bersih,tidak berdebu, tidak ada sisa makanan/sampah

3 Kursi Hitam dan Kursi Lipat Tertata Rapi

4 Lampu Menyala/tidak mati

5 AC/Kipas Angin Berfungsi dengan baik

6 Ruang Kerja Secara Umum Tidak bau

7 Cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik

8 Tempat Sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

9 Tempat Sampah non infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

10 Safety Bok Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dengan baik

11 Vaccine refrigerator Bersih dan berfungsi dengan baik, Suhu berada antara 2 s/d 8 C

12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik

13 Vaksin Carrier Bersih dan berfungsi dengan baik

14 Lemari Kaca Bersih dan berfungsi dengan baik

15 Timbangan Berfungsi dengan baik
 Ket
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 CHEKLIS KEBERSIHAN

Ruang/Instalansi : POLI GIGI

Priode Bulan :

TANGGAL
NO ITEM YANG DICEK STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Lantai Bersih,tidak ada kotoran/sampah

2 Meja Kerja Bersih,tidak berdebu, tidak ada sisa makanan/sampah

3 Kursi Hitam dan Kursi putar Tertata Rapi

4 Lampu Menyala/tidak mati

5 Kipas Angin Berfungsi dengan baik

6 Ruang Kerja Secara Umum Tidak bau

7 Dental chair Bersih dan berfungsi dengan baik

8 Tempat Sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

9 Tempat Sampah non infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

10 Safety Box Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dengan baik

11 Kompresor Bersih dan berfungsi dengan baik

12 Lemari alat Bersih dan berfungsi dengan baik

13 Lemari berkas Bersih dan berfungsi dengan baik

14 Meja Sorong Bersih dan berfungsi dengan baik

15 Dry sterilisasi Berungsi dengan baik

16 Washafel Bersih dan tidak bau

17 Jam Dinding Berfungsi dengan baik

18 TV LED Berfungsi dengan baik

19 Kaca dan Washlap Bersih

20 Gorden Tidak Berdebu

21 Timbangan Berfungsi dengan baik

 Ket
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 CHEKLIS KEBERSIHAN

Ruang/Instalansi :
Priode Bulan : SEPTEMBER

TANGGAL
NO ITEM YANG DICEK STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Lantai Bersih,tidak ada kotoran/sampah

2 Meja Kerja Bersih,tidak berdebu, tidak ada sisa makanan/sampah

3 Kursi Hitam dan Kursi Lipat Tertata Rapi

4 Lampu Menyala/tidak mati

5 AC/Kipas Angin Berfungsi dengan baik

6 Ruang Kerja Secara Umum Tidak bau

7 Cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik

8 Tempat Sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

9 Tempat Sampah non infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

10 Safety Bok Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dengan baik

11 Vaccine refrigerator Bersih dan berfungsi dengan baik, Suhu berada antara 2 s/d 8 C

12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik

13 Vaksin Carrier Bersih dan berfungsi dengan baik

14 Lemari Kaca Bersih dan berfungsi dengan baik

15 Timbangan Berfungsi dengan baik
 Ket
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 CHEKLIS KEBERSIHAN

Ruang/Instalansi :
Priode Bulan : OKTOBER

TANGGAL
NO ITEM YANG DICEK STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Lantai Bersih,tidak ada kotoran/sampah

2 Meja Kerja Bersih,tidak berdebu, tidak ada sisa makanan/sampah

3 Kursi Hitam dan Kursi Lipat Tertata Rapi

4 Lampu Menyala/tidak mati

5 AC/Kipas Angin Berfungsi dengan baik

6 Ruang Kerja Secara Umum Tidak bau

7 Cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik

8 Tempat Sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

9 Tempat Sampah non infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

10 Safety Bok Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dengan baik

11 Vaccine refrigerator Bersih dan berfungsi dengan baik, Suhu berada antara 2 s/d 8 C

12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik

13 Vaksin Carrier Bersih dan berfungsi dengan baik

14 Lemari Kaca Bersih dan berfungsi dengan baik

15 Timbangan Berfungsi dengan baik
 Ket
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 CHEKLIS KEBERSIHAN

Ruang/Instalansi :
Priode Bulan : NOVEMBER

TANGGAL
NO ITEM YANG DICEK STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Lantai Bersih,tidak ada kotoran/sampah

2 Meja Kerja Bersih,tidak berdebu, tidak ada sisa makanan/sampah

3 Kursi Hitam dan Kursi Lipat Tertata Rapi

4 Lampu Menyala/tidak mati

5 AC/Kipas Angin Berfungsi dengan baik

6 Ruang Kerja Secara Umum Tidak bau

7 Cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik

8 Tempat Sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

9 Tempat Sampah non infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

10 Safety Bok Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dengan baik

11 Vaccine refrigerator Bersih dan berfungsi dengan baik, Suhu berada antara 2 s/d 8 C

12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik

13 Vaksin Carrier Bersih dan berfungsi dengan baik

14 Lemari Kaca Bersih dan berfungsi dengan baik

15 Timbangan Berfungsi dengan baik
 Ket
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 CHEKLIS KEBERSIHAN

Ruang/Instalansi :
Priode Bulan : DESEMBER

TANGGAL
NO ITEM YANG DICEK STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Lantai Bersih,tidak ada kotoran/sampah

2 Meja Kerja Bersih,tidak berdebu, tidak ada sisa makanan/sampah

3 Kursi Hitam dan Kursi Lipat Tertata Rapi

4 Lampu Menyala/tidak mati

5 AC/Kipas Angin Berfungsi dengan baik

6 Ruang Kerja Secara Umum Tidak bau

7 Cool Chain Bersih dan berfungsi dengan baik

8 Tempat Sampah infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

9 Tempat Sampah non infeksi Tersedia dan dalam keadaan kosong di pagi hari

10 Safety Bok Berisi benda tajam, bersih dan berfungsi dengan baik

11 Vaccine refrigerator Bersih dan berfungsi dengan baik, Suhu berada antara 2 s/d 8 C

12 Kulkas cool pack Bersih dan berfungsi dengan baik

13 Vaksin Carrier Bersih dan berfungsi dengan baik

14 Lemari Kaca Bersih dan berfungsi dengan baik

15 Timbangan Berfungsi dengan baik
 Ket
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31