Semarang, 20 Juli 2018

SURAT PERNYATAAN

Hal. Permohonan Pengisian Kuesioner

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Responden
Di Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka tugas profesi keperawatan komunitas Universitas Diponegoro, kami
bermaksud ,mengadakan skrinning kesehatan mengenai hipertensi dan tumbuh kembang pada
anak pre school. Skrinning ini bertujuan untuk mengetahui permasalahan kesehatan mengenai
hipertensi dan tumbuh kembang anak usia pre school yang ada di RW X.

Mengingat sangat pentingnya data tersebut dan tidak ada tujuan lain selain tujuan ilmiah.
Melalui surat ini, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk membantu skrinning ini dengan
menjawab kuesioner yang kami lampirkan dengan surat ini.

Kami ucapkan terimakasih atas bantuan dan kesediaan Bapak/Ibu.

Mengetahui,

Dosen Pembimbing, Ketua RW X

Nur Setyowati Dewi, M.Kep.,Sp.Kom Drs. Yohanes Sugiyanto