Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.Y DENGAN BBLR


DI RUANG PERINATOLOGI RSUD DR. M. ASHARI PEMALANG

DISUSUN OLEH :

1. WULANDARI PUTRI MARTA (170204210)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1 PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2018
PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
Nama Bayi : By. Ny Y
Jenis kelamin :P
Tanggal dirawat : 22 - 06 - 2018
Tanggal Masuk : 22 - 06 - 2018
Tanggal Pengkajian : 25- 06 - 2018 Jam : 10.30 WIB
Alamat : Widuri, Pemalang
Diagnosa dirawat : BBLR, Neon Pretem SC
Tanggal lahir : 22 – 06 - 2018
Nama orangtua : Ayah : Tn. N Ibu : Ny. Y
Pendidikan : Ayah : SD Ibu : SD
Pekerjaan : Ayah : Dagang Ibu : IRT
Usia : Ayah : 35 Tahun Ibu : 32 tahun

B. KELUHAN UTAMA
Bayi Berat Lahir Rendah ( BBLR )

C. RIWAYAT BAYI
Apgar Score : 8– 9 – 9
Usia gestasi : 35 minggu
Berat lahir bayi : 1900 gram
Panjang badan : 43 cm
LILA & Lingkar kepala : 23 cm & 27 cm
Usahan napas : dengan bantuan Nasal Kanul 1 liter/menit
Pengeluaran mekonium dalam 24 jam : Ya
Urinasi dalam 24 jam : Ya
Komplikasi persalinan : Tidak Ada
Obat- obatan yang diberikan pada neonatus :
- Vit K 1mg
- Gentamicin TM
- O2 1 Liter/ menit
D. RIWAYAT IBU
1. Riwayat kehamilan (prenatal)
Usia ibu saat hamil : 31 tahun
Usia kehamilan : 35 minggu
GPA : P2 A0
Frekuensi pemeriksaan kehamilan : 3 kali, di Bidan desa
Keluhan yang dialami saat hamil : Mual-mual
Jamu yang diminum saat hamil : Tidak ada
Kebiasaan selama hamil : kadang-kadang jalan santai
dipagi hari
Komplikasi kehamilan : Tidak ada
2. Riwayat Persalinan (intra natal)
Jenis persalinan : SC
Lama persalinan : 1 Jam
Tempat persalinan : Rumah Sakit
Penolong persalinan : Dokter dan bidan
3. Riwayat paska persalinan (post natal)
Lama pemberian ASI eksklusif : 6 Bulan
Cara pemberiaan ASI : 4 jam sekali
Pemberiaan susu formula : ya
Usia pemberian makanan tambahan : Setelah 6 bulan

E. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS


1. Keadaan umum : Menangis
2. Kesadaran : CM
3. Tanda-tanda vital : Nadi : 130 x/menit, Suhu : 37,2 C, RR : 40x/menit

Antropometri Saat lahir Saat pengkajian


Berat badan 1900 gram 2000 gram
Panjang badan 43 cm 43 cm
Lingkar kepala 23 cm 23 cm
4. Pengkajian reflek primitif
a. Moro : Kaget
b. Palmar grasping : Menggenggam
c. Plantar grasping : Jari-jari kaki melekuk erat
d. Rooting : Menggerakan mulutnya ke arah puting susu
e. Neck righting : Bisa miring ke kiri
f. Sucking : Kuat
5. Tonus / aktivitas : Aktif / Menangis keras
6. Kepala dan leher
a. Frontanel anterior : Lunak
b. Frontanel posterior : Tegas
c. Sutura sagitalis : Batas Tegas
d. Gambaran wajah : Simetris
e. Kondisi kepala : tidak terkaji
f. Bentuk kepala : Macrocephaly
g. Leher : Simetris
7. Mata
a. Kondisi mata : Bersih
b. Bentuk mata : Simetris
c. Jarak interkatus : Normal
d. Sklera : Ikterik
e. Konjungtiva : An-anemis
f. Strabismus : Tidak ada
g. Katarak kongenital : Tidak ada
8. Telinga
Telinga : Normal
Hidung : Nafas cuping hidung
9. Wajah
Bentuk wajah : Simetris
Tidak terdapat bibir sumbing
10. Abdomen
a. Palpasi bentuk abdomen : Lunak
b. Lingkar perut : tidak terkaji
c. Liver : Teraba
d. Toraks/ dada
Pengembangan dada : Simetris
Bentuk dada : Normal
Retraksi interkostal : Ya
Irama napas : dypsneu
Pernapasan : Nasal kanul 1 liter/menit
Bunyi jantung : Normal sinus rytm (NSR)
Nadi : 130 x/menit
11. Ekstremitas
Gerakan bebas
Ekstermitas atas : Normal
Ekstermis bawah : Normal
Panggul : Normal
12. Umbilicus : Normal
13. Genital : Normal
14. Anus : Paten
15. Spina : Normal
16. Kulit
a. Warna : Jaundice
b. Tanda lahir : Tidak ada
c. Turgor kulit : Elastis
17. Suhu
a. Lingkungan : Incubator
b. Suhu kulit : 37,3 C
F. RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur Genogram
Keterangan :

2. Budaya : Di lingkungan keluarga pasien, ibu pasien mengatakan


apabila ada keluarga yang sakit segera dibawa kerumah sakit untuk
berobat sampai sembuh.
3. Suku : Indonesia, Agama : Islam, Bahasa utama : Bahasa
Jawa dan Bahasa Indonesia
4. Masalah sosial : Tidak ada masalah sosial
5. Hubungan orangtua dengan bayi
Ibu Tingkah Laku Ayah
Sering Menyentuh Jarang
Sering Memeluk jarang
Sering Berbicara jarang
Sering Berkunjung jarang
Sering Kontak mata jarang
6. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Orangtua
7. Orangtua berespon terhadap penyakitnya : Ya
8. Orangtua berespon terhadap hospitalisasi : Ya
9. Riwayat anak lain
Jenis kelamin anak Riwayat persalianan Riwayat imunisasi
Perempuan SC Imunisasi lengkap
Laki laki Normal spontan Imunisasi lengkap
Laki laki Normal spontan Imunisasi lengkap
10. Lingkungan rumah : Lingkungan disekitar rumah bersih dan
keluarga selalu menjaga kebersihan dilingkungan rumahnya.

G. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI


1. Tindakan Operasi : Tidak
2. Status nutrisi : Baik
3. Status cairan : Baik
4. Obat/terapi :
a. Injeksi Vit K 1 mg
b. Gentamicin TM
c. O2 1 liter/menit
5. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan :
a. Fototherapy untuk mengurangi ikterik pada kulit bayi
b. Monitor KU dan TTV
6. Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Bilirubin Total 20.30 mg/dl 0-1


Bilirubin Direk 0,54 Mg/dl 0.00-0.20
Bilirubin Indirek 19,76 Mg/dl < 0,7
Glukosa stick 63,0 Mg/dl 70.0-140.0
Eritrosit 4,44 10^6/mm3 3.38 – 6.20
MCV 91,79 Um3 88,00 – 120,00
MCH 34,20 Pg 28,00 – 46,00
MCHC 37.20 g/dL 28,00 – 38,00
KIMIA KLINIK
Bilirubin total H 21,20 Mg/dL Dewasa 0,3 – 1,2
Bayi
0 – 1 hari 2,0 – 6,0
1-2 hari 6,0 – 12,0
3-5 hari 4,0 – 8,0
Bayi prematur
0-1 hari 1,0 -8,0
1-2 hari 6,0 – 12,0
3-5 hari 4,0 – 8,0
Bilirubin Direk H 0,50 Mg/dL 0 – 0,20
Bilirubin Indirek H 20,20 Mg/dL 0 – 0,75

H. PERKEMBANGAN
Menangis bila tidak nyaman : Ya
Membuat suara tenggorokan yang pelan : Tidak
Memandang wajah dengan sungguh – sungguh : Ya
Mengeluarkan suara : Ya
Berespon secara berbeda terhadap objek yang berbeda : Ya
Dapat tersenyum : Ya
Menggerakan lengan dan tungkai sama mudahnya ketika terlentan : Ya
Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya : Ya
Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara : Ya
ANALISA DATA

Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD


3/07/18 Do : Ketidakefektifan Sekresi
Jam - Apgar score : 4-5-6 bersihan jalan nafas yang
10.30 (asfiksia sedang) (00031) tertahan
- RR : 44 x/menit
- Terdapat retraksi
interkosta
- Pernafasan irreguler
Ds : -
3/07/18 Do : Ikterik neonates Usia
Jam - Kulit tampak ikterik (00194) neonatus 4
10.30 (jaundise) hari
- Mulut dan lidah tampak
ikterik
- Bilirubin total : 21,20
- Bilirubin direk : 0,50
- Bilirubin indirek : 20,20
Ds : -

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan
2. Ikterik neonatus b.d usia neonatus 4 hari
INTERVENSI

Tgl/jam Dx Tujuan Intervensi Paraf

3/07/18 I Setelah dilakukan tindakan keperawatan


Resusitasi neonatus (6974)
Jam selama 2x24 jam masalah pasien dapat
1. Monitor pernafasn
10.30 teratasi dengan KH :
2. Monitor ttv
Kode indiktor Awal Akhir
3. Lakukan suction
- Fekuensi 3 5
4. Berikan terapi oksigen
pernafasan
5. Amankan jalan nafas
- Kemampuan 3 5
pasien yang sudah
mengeluarkan
terpasang alat bantu
secret
f=dengan memberikan
- Penggunaan 3 5
plester/ hypafik
otot bantu nafas
6. Kolaborasi dengan
Keterangan :
dokter
1. Kelurahan sangat berat
7. Berikan penjelasan
2. Keluhan berat
kepada orang tua bayi
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3/07/18 II Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fototerapi : neonatus
Jam selama 2x24 jam diharapkan masalah (6924)
10.30 pasien teratasi dengan kriteria hasil: 1. Kaji ulang riwayat
Kode indicator awal akhir maternal mengenai
- Warna kulit 3 5 faktor resiko
- Kadar bilirubin 3 5 hiperbilirubin
2. Observasi tanda tanda

Keterangan : kuning

1. Kelurahan sangat berat 3. Periksa kadar bilirubin

2. Keluhan berat serum

3. Keluhan sedang 4. Laporkan hasil lab

4. Keluhan ringan kepada dokter


5. Tidak ada keluhan 5. Tutupi kedua mata bayi
6. Tempatkan lampu
fototerapi diatas bayi
7. Evaluasi status
neurologis bayi
8. Edukasi keluarga
terkait kondisi bayi

A. IMPLEMENTASI
Tgl/jam Dx Implementasi Respon TTD
3/07/2018 I 1. Memonitor ttv Do :
- S : 36,90C
- RR : 44 x/menit
- N :148 x/menit
Ds : -
2. Memonitor terapi oksigen Do :
- Terapi oksigen diberikan
dengan saturasi 1 liter
Ds : -
3. Amankan jalan nafas pasien Do :
yang sudah terpasang alat - Pasien terpasang hypafik
bantu dengan memberikan untuk mengamankan alat
plester/ hypafik bantu nafas
Ds : -
4. Kolaborasi dengan dokter
pemberian antibiotic Do :
cefotaxim dan gentamicine - injeksi cefotaxim IV masuk
- gentamicine tetes mata
diberikan
Ds : -
5. Berikan penjelasan kepada
Do :
orang tua bayi
- orang tua mengetahui
tentang kodisi bayinya
Ds : -
3/07/2018 II 1. Observasi tanda tanda kuning Do :
- Kulit tampak kekuningan
diseluruh tubuh
Ds : -
2. Periksa kadar bilirubin serum Do :
- Bilirubin total : 21,20
- Bilirubin direk : 0,50
- Bilirubin indirek : 20,20
Ds : -
3. Tempatkan lampu fototerapi Do :
diatas bayi / lakukan - bayi terlihat di dalam
penyinaran incubator dengan diberikan
peninaran fototerapi
Ds : -
4. Tutupi kedua mata bayi Do :
selama dilakukan penyinaran - mata bayi ditutup
Ds : -
5. Evaluasi status neurologis Do :
bayi - bayi tampak cukup aktif
Ds : -
6. Monitor pemberian infus Do :
- infus D5% terpasang
4/07/2018 I 1. Memonitor ttv Do :
- S : 36,70C
- N : 140x/menit
- RR : 42x/menit
Ds : -
2. Memonitor terapi oksigen Do :
- Terapi oksigen diberikan
dalam saturasi 1 liter
3. Kolaborasi dengan dokter Ds : -
pemberian antibiotic Do :
cefoaxime dan gentamicin - injeksi cefotaxim IV masuk
- gentamicine tetes mata
diberikan
Ds : -
4/07/2018 II 1. Observasi tanda tanda kuning Do :
- Kulit masih telihat sedikit
kuning
Ds : -
2. Periksa kadar bilirubin serum Do :
- Masih menunggu laporan
hasil laboratorium
Ds :-
3. Tempatkan lampu fototerapi Do :
diatas bayi - Lampu penyinaran
fototerapi tampak diatas
bayi
Ds : -
4. Evaluasi status neurologis Do :
bayi - Bayi tampak cukup aktif
Ds : -
5. Monitor pemberian infus Do :
- Infus D5% tampak
terpasang
Ds : -
B. EVALUASI
Tgl/jam Dx Evaluasi TTD
4/07/2018 I S:-
O:
- S : 36.80C
- N : 140 x/menit
- RR : 42 x/menit
- Ada retraksi interkosta lemah
A : Masalah belum teratasi
Kode indiktor Awal Akhir Hasil
- Fekuensi 3 5 4
pernafasan
- Kemampuan 3 5 4
mengeluarkan
secret
- Penggunaan 3 5 4
otot bantu nafas

P : lanjutkan intervensi
4/07/2018 II S:
O:
- Kulit masih terlihat sedikit kuning
- Menunggu hasil lab bilirubin serum dari
laboratorium
- Terpasang infus D5%
A : Masalah belum teratasi
Kode indicator awal akhir Hasil
- Warna kulit 3 5 4
- Kadar bilirubin 3 5 4
P : Lanjutkan intervensi