Anda di halaman 1dari 17

PENGARUH DIET BEBAS-GLUTEN, BEBAS-SUSU PADA ANAK-ANAK DENGAN

SINDROM NEFROTIK RESISTEN STEROID: PERCOBAAN TERBUKA


Juliette Leon1 , María José Pérez-Sáez1,2 , Audrey Uffing1 , Naoka Murakami1 , Andreia
Watanabe3 , Pamela Cureton4 , Victoria Kenyon4 , Leigh Keating5 , Karen Yee5 , Carla
Aline Fernandes Satiro6 , Bryant Yu1 , Joseph V. Bonventre1 , Alessio Fasano4 and
Leonardo V. Riella1

ABSTRAK
Pendahuluan: Sindrom nefrotik resisten steroid (SRNS) mempengaruhi anak-anak dan orang
dewasa dan memiliki tingkat perkembangan yang tinggi untuk penyakit ginjal stadium akhir.
Meskipun sebagian pasien memiliki mutasi genetik yang ditandai dengan baik, dalam sebagian
besar kasus, etiologi tidak diketahui. Selama 50 tahun terakhir, sejumlah laporan kasus memberi
kesan dampak potensial dari perubahan pola makan dalam mengendalikan sindrom nefrotik
primer, terutama gluten dan pembatasan produk susu.
Metode: Kami telah merancang uji klinis prospektif, open-label, nonrandomized, percontohan,
untuk mempelajari efek dari diet bebas gluten dan susu (Gluten Free (GF) / Dairy Free (DF))
pada anak-anak dengan SRNS. Penelitian ini akan diselenggarakan sebagai kamp musim panas 4
minggu untuk menerapkan diet GF / DF dalam pengaturan yang dikontrol dan diawasi secara
ketat. Sampel darah, urin, dan feses akan dikumpulkan pada titik waktu yang berbeda selama
penelitian.
Hasil: Titik akhir primer adalah pengurangan lebih dari 50% protein urin: rasio kreatinin. Titik
akhir sekunder termasuk perubahan protein urin, fungsi ginjal, dan serum albumin, serta efek
dalam aktivasi kekebalan tubuh, biomarker cedera ginjal, dan komposisi dan fungsi mikrobioma
usus (metagenomic / metatranscriptomic).
Kesimpulan: Penelitian ini akan memajukan bidang dengan menguji pengaruh perubahan pola
makan pada pasien dengan SRNS di lingkungan kamp yang sangat terkontrol. Selain itu, kami
berharap hasilnya akan membantu mengidentifikasi profil responden yang dapat memandu
desain percobaan yang lebih besar untuk penyelidikan lebih lanjut.

1
PENDAHULUAN
Idiopathic Nephrotic Syndrome (INS) adalah jenis sindrom nefrotik yang paling umum
pada anak-anak, yang secara klinis menunjukkan adanya proteinuria masif, hipoalbuminemia,
hiperlipidemia, dan edema. Meskipun kemajuan terbaru dalam mengidentifikasi mutasi genetik
pada subset dari pasien ini,1 pada sebagian besar kasus sindrom nefrotik, etiologi tidak
diketahui.2 Lesi yang mendasari yang mengarah ke proteinuria berat adalah defek pada
penghalang filter glomerulus, dengan penipisan difus dari proses kaki podosit pada mikroskopi
elektron dan tanpa deposit glomerulus atau lesi inflamasi. Dua pola histopatologi yang berbeda
dapat diidentifikasi dengan mikroskop cahaya: Minimal Change Disease (MCD),3 tanpa
perubahan optik pada glomerulus, dan glomerulosklerosis fokal segmental primer (FSGS),4
dengan lesi parut terlihat di dalam glomeruli.
Kursus klinis dan prognosis INS secara luas tergantung pada respon terhadap pengobatan
awal dengan steroid, yang dengan sendirinya terkait erat dengan pola histologis yang berbeda.
Meskipun 80% hingga 90% anak-anak dengan INS mencapai remisi lengkap dengan terapi
steroid awal dan diklasifikasikan sebagai memiliki sindrom nefrotik sensitif steroid (Steroid-
Sensitive Nephrotic Syndrome (SSNS)),5 sekitar 10% sampai 20% hadir dengan kurangnya
respon terhadap steroid (Steroid-Resistant Nephrotic Syndrome [SRNS]), atau mengalami sering
kambuh setelah penarikan steroid, menghasilkan sindrom nefrotik tergantung steroid (Steroid-
Dependent Nephrotic Syndrome (SDNS)).6 SRNS dan SDNS sebagian besar terkait dengan pola
FSGS di lebih dari 60% kasus, sedangkan SSNS dikaitkan dengan pola MCD. Oleh karena itu,
praktik umum hanya melakukan biopsi ginjal untuk menentukan temuan patologis yang tepat
setelah pengobatan steroid selama 4 sampai 8 minggu tanpa respon klinis.
Telah diusulkan bahwa MCD dan FSGS adalah pola histologis yang berbeda dari
penyakit yang sama, mewakili spektrum, dengan MCD mendominasi presentasi awal dan cedera
podocyte berkelanjutan yang mengarah ke FSGS, meskipun ini masih kontroversial.7 Dalam
subset dari SRNS, mutasi genetik penyebab telah ditemukan.1 Ketika tidak ada mutasi genetika
yang dapat ditemukan, maka dihipotesiskan bahwa faktor sirkulasi toksik (s) menyebabkan
cedera podosit dan akibatnya meningkatkan permeabilitas glomerulus. Ini juga bisa menjelaskan
tingginya tingkat kekambuhan penyakit setelah transplantasi.6,8 Sifat pasti dari faktor sirkulasi ini
masih belum diketahui, tetapi diperkirakan bahwa sistem kekebalan tubuh dapat menjadi
penyebab utama.9-13

2
Tanpa respons terhadap steroid dan karena itu proteinuria persisten, SRNS menimbulkan
tantangan terapeutik yang sangat besar. Selain perkembangan penyakit end-stage yang tidak
dapat dielakkan, komplikasi lain seperti malnutrisi, infeksi, dan kejadian trombotik sering terjadi.
Anak-anak dengan SRNS biasanya dimulai pada berbagai obat imunosupresan seperti inhibitor
calcineurin, asam mycophenolic, dan / atau, dalam kasus dengan program yang sulit, agen
alkilasi dan rituximab, dengan tingkat keberhasilan variabel dan efek samping yang
signifikan.14,15 Meskipun menggunakan agen imunosupresif yang lebih baru, tingkat respons
terhadap terapi tetap rendah.14,15 Untuk menemukan strategi terapi baru untuk SRNS, penting
untuk menyelidiki etiologi dan biomarker potensial untuk sindrom ini. Selama 50 tahun terakhir,
sejumlah laporan kasus memberi kesan dampak potensial dari perubahan pola makan dalam
mengendalikan INS, kemungkinan terkait dengan sensitivitas makanan. 16,17 Khususnya,
pembatasan gluten dan susu telah dikaitkan dengan signifikan penurunan proteinuria, baik di
SSNS / SDNS dan di SRNS.18-21 Pada tahun 1977, Sandberg dkk.20 Mempelajari 6 anak dengan
INS dan menunjukkan penurunan yang signifikan dalam proteinuria (<0,5 g / d) setelah
penghapusan susu sapi dari diet, dengan eksaserbasi proteinuria setelah pasien diberi tantangan
dengan susu sapi. Pada tahun 1989, Laurent et al.18 menyelidiki hubungan antara INS dan
kepekaan makanan pada pasien INS pediatrik dan orang dewasa (rentang usia 7 - 72 tahun).
Mereka menyelidiki koleksi makanan yang lebih luas, termasuk susu sapi, telur, ayam, daging
sapi, babi, dan gluten. Di antara 26 peserta, 6 menanggapi intervensi diet dan mencapai remisi
lengkap (CR): 2 pasien setelah menghindari gluten; 3 setelah pengangkatan susu sapi; dan 1
setelah pengangkatan daging sapi, babi, dan putih telur. Sensitivitas susu juga dilaporkan pada 6
dari 17 anak dengan INS, yang proteinuria membaik setelah eksklusi susu dari diet.22 Lagrue et
al.17 menerapkan diet oligoantigenic (termasuk penghilangan susu dan gluten) pada 42 pasien
dengan INS yang sulit ditangani. Mereka menemukan bahwa 13 pasien ini mencapai> 50%
penurunan proteinuria dan 5 mencapai CR. Pada sebagian besar pasien yang merespon, waktu
onset untuk respon adalah dalam 1 minggu, dan INS segera kambuh ketika diet yang dibatasi
dihentikan. Baru-baru ini, Lemley et al.19 melaporkan serangkaian kasus 8 anak (usia 2-14 tahun)
dengan INS yang sulit dikelola yang dimulai dengan diet bebas gluten. Semua pasien mengalami
penurunan yang signifikan dalam tingkat kekambuhan, memungkinkan dosis yang lebih rendah
atau penarikan steroid atau obat imunosupresif. Dalam studi percontohan ini, kami memutuskan
untuk fokus pada SRNS, karena merupakan entitas yatim piatu yang paling dalam hal

3
pendekatan terapeutik dan tantangan terbesar di antara semua varietas INS. Selain itu,
pengetahuan tentang tanggapan yang sukses terhadap gluten / dairy removal dalam kasus SRNS,
termasuk pasien dari peneliti kami, mendorong kami untuk menargetkan populasi khusus ini
terlebih dahulu.
Mekanisme yang tepat dimana intervensi diet dapat mengurangi proteinuria tidak
diketahui, tetapi beberapa hipotesis telah diajukan (Gambar 1).

Gambar 1. Ilustrasi hipotesis di belakang intervensi diet mempengaruhi aktivasi sistem kekebalan tubuh,

mikrobiota, dan ginjal.

Berbeda dari alergi makanan yang dimediasi oleh respons IgE, sensitifitas makanan terkait
dengan disfungsi seluler imun dan sulit untuk didiagnosis, karena tidak ada antibodi yang
bersirkulasi atau tes kulit telah menunjukkan korelasi yang dapat diandalkan.17–19,21,23,24 Paparan
sensitifitas makanan dapat memicu pelepasan faktor inflamasi / sitokin yang secara langsung
dapat merusak podosit (Gambar 2) .19

4
Gambar 2. Ilustrasi dari mekanisme potensial yang terlibat dalam cedera podocyte gluten-dependent (a) Epitel
usus normal dengan tight junction (TJ) yang utuh dan mikrobiota intraluminal. (B) Epitelium usus dari pasien
dengan sensitivitas gluten. Setelah paparan gluten, sel-sel usus meningkatkan sekresi zonulin, suatu protein
yang dapat mengganggu TJ interseluler. (1) Peningkatan zonulin yang bersirkulasi kemudian dapat memiliki
efek langsung pada podosit dengan mengganggu TJ dan akibatnya, menyebabkan kerusakan celah diafragma
dan proteinuria. (2) Selain itu, gangguan persimpangan yang ketat pada sel epitel usus dapat meningkatkan
permeabilitas usus, yang memungkinkan toksin yang dihasilkan oleh mikrobiota untuk memasuki sirkulasi dan
untuk mengaktifkan sistem kekebalan. Produksi sitokin selanjutnya oleh sel-sel kekebalan dapat menyebabkan
cedera pada podosit di ginjal.

Efek ini dapat dimediasi sebagian oleh kontribusi dari mikrobiota.25 Ini juga telah dihipotesiskan
bahwa pasien sensitive-gluten mengalami peningkatan sekresi molekul yang disebut zonulin,
sebuah modulator utama dari TJ interseluler yang ketat.26 Molekul ini mungkin kemudian
membuka TJ dalam epitelium usus, dan karena itu dapat meningkatkan permeabilitas epitelium
usus menjadi protein beracun yang berpotensi dihasilkan oleh mikrobiota.24,27 Akhirnya, zonulin
yang bersirkulasi dapat berpotensi memiliki efek langsung pada podosit, yang telah ditunjukkan
dalam data awal dalam kultur podocyte tikus (Schramm K, Faul C, Zonulin, faktor sirkulasi yang
mengatur fungsi podosit dan permeabilitas glomerulus. Suplemen Abstrak untuk American
Society of Nephrology [ASN], November 2014, Abstrak SA-PO435). Secara keseluruhan,
laporan-laporan ini mendukung dasar pemikiran dari penelitian kami yang menghipotesakan
bahwa intervensi diet untuk menghindari gluten dan produk susu, sendiri atau selain terapi
imunosupresif, mungkin menargetkan jalur patogenik tertentu yang terlibat dalam cedera
podosit.
Berdasarkan risiko perubahan pola makan yang terbatas dibandingkan dengan
imunosupresi agresif yang digunakan dalam kohort ini dan kurangnya tes klinis yang dapat

5
diandalkan untuk mendiagnosis sensitivitas makanan selain dari menghindari makanan, kami
telah merancang uji klinis percontohan, open-label, nonrandomized untuk mempelajari efek diet
bebas gluten dan susu (GF / DF) pada anak-anak dengan SRNS (Gambar 3).

Gambar 3. Pengambilan sampel dan pengorganisasian di Diet Bebas Gluten / Susu pada Anak-anak dengan
Sindrom Nefrotik Resistant Steroid (GENIE) untuk anak-anak dengan sindrom nefrotik resisten steroid (SRNS).
FSGS, glomerulosklerosis segmental fokal; MCD, minimal change disease

Untuk menghindari penyimpangan diet, penelitian ini diselenggarakan sebagai kamp musim
panas 4 minggu, di mana koki profesional menyediakan semua makanan. Selain itu, kamp
bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang ramah dan mendidik di mana para peserta dapat
bertemu dengan anak-anak dan keluarga lain dengan kondisi medis yang sama. Akhirnya,
penelitian ini akan memungkinkan kita untuk mengidentifikasi pasien yang mungkin
menanggapi intervensi diet ini, untuk mengatasi profil responden dan, sesudahnya, untuk
meningkatkan skrining mereka yang dapat memiliki respon potensial terhadap diet.

METODE
Ini adalah studi intervensi diet pilot, di mana diet ketat GF/DF diselidiki selama 4 minggu
di kamp musim panas di Orlando, Florida. Pasien tidak diacak, dan tidak ada kelompok kontrol.

Peserta Studi, Skrining (Hari -70 Sampai Hari 0), dan Pendaftaran
Pasien usia 2 hingga 21 tahun dengan SRNS, FSGS primer yang terbukti dengan biopsi
atau MCD memenuhi syarat untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Kriteria inklusi dan
eksklusi disajikan pada Tabel 1. 28

6
Tabel 1. Criteria inklusi dan ekslusi GENIE
KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI
Laki-laki/perempuan, usia 2-21 th Penyakit ginjal selain FSGS atau MCD
Bersedia dan mampu memberikan informed Pasien dengan alergi gluten atau susu,
consent tertulis yang ditandatangani oleh pasien terbukti dengan tes imunologi
jika usia 21 tahun, atau orang tua / wali yang
bersedia dalam kasus lain, untuk mematuhi
perubahan pola makan
SRNS didefinisikan sebagai proteinuria nefrotik Pasien dengan mutasi genetik podocyte
persisten setelah setidaknya 8 minggu terapi homozigot diketahui
steroid (dimulai dengan 60 mg/m2 per hari atau 2
mg/kg per hari hingga maksimum 60 mg/hari
untuk 4-6 minggu dan mengikuti sebagai
alternatif- obat hari) *
FSGS atau MCD yang terbukti dengan biopsi
eGFR >50 ml/menit yang ditentukan oleh formula
Schwartz (GFR=[tinggi dalam cm] x 0,413/serum
kreatinin mg/dl)
UPCR ≥1 g/g saat screening dengan 2 sampel
berbeda yang dikumpulkan dalam 3 bulan
sebelum kamp
Penggunaan ACEi / ARB secara bersamaan
dengan dosis stabil setidaknya 2 minggu sebelum
kamp
Tidak ada perubahan imunosupresi untuk 2 bulan
sebelumnya

Kami mengantisipasi pendaftaran 20 hingga 30 subjek di seluruh dunia, dari berbagai


situs perekrutan termasuk rumah sakit akademik, pusat penelitian, dokter nefrologi, klinik
nefrologi masyarakat, dan langsung melalui asosiasi pasien dan keluarga. Rekrutmen untuk uji
klinis merupakan tantangan, terutama karena sifat penyakit yang langka. Untuk mencapai
pendaftaran yang memadai, kami menyampaikan informasi tentang percobaan menggunakan
berbagai sarana komunikasi, seperti melalui kelompok penelitian dokter, kelompok advokasi

7
pasien (misalnya, NephCure Kidney International), media sosial (misalnya Facebook), dan situs
web studi kami sendiri (www .thegeniestudy.com)
Pasien yang menyatakan minat mereka dalam penelitian diwawancarai oleh koordinator
studi untuk meninjau kriteria inklusi dan eksklusi. Informasi medis lebih lanjut diperoleh dari
dokter yang merawat, termasuk laporan biopsi. Informed consent tertulis diberikan kepada
peserta penelitian sebelum intervensi selama periode skrining. Akhirnya, 17 subjek direkrut,
yang menandatangani formulir informed consent.
Diet Bebas Gluten / Bebas-Susu Pada Anak-Anak Dengan Steroid-Resistant Nephrotic
Syndrome (GENIE) studi diperoleh persetujuan dewan peninjau kelembagaan Rumah Sakit
Brigham dan Wanita pada waktu yang tepat (2017P000615 / PHS).

Desain dan Pengaturan Studi


Pasien berpartisipasi dalam penelitian untuk total 8 minggu (dari minggu ketiga di bulan
Juli sampai minggu ketiga pada bulan September 2017), termasuk 4 minggu di kamp. Gambar 3
menunjukkan desain penelitian, dibagi menjadi 2 bagian setelah periode skrining.
Sebelum tiba di kamp, subjek menyelesaikan catatan makanan termasuk 2 hari kerja dan
1 hari akhir pekan untuk menilai asupan sebelum intervensi.

Summer Camp di Orlando (Hari ke-0 hingga Hari ke-28)


Selama 28 hari pertama, diet GF / DF disediakan untuk semua peserta dan orang tua /
wali yang hadir di kamp, karena yang terakhir tetap di tempat selama seluruh periode kamp.
Pada hari ke 0, informasi diberikan tentang kamp, aturan, kegiatan, koleksi sampel, dan diet.
Pada hari pertama, semua peserta menjalani pemeriksaan klinis yang ekstensif, diikuti oleh
pengumpulan sampel awal (darah, urin, feses, dan air liur). Setelah itu, diet GF / DF dimulai.

Proses dan Pengumpulan Sampel


Sampel dikumpulkan pada titik waktu yang berbeda selama penelitian, seperti yang
dijelaskan pada Gambar 3; feses dan urin pagi pertama dikumpulkan setiap minggu, dan darah
dikumpulkan pada 3 titik waktu (hari 0, 12, dan 26).
Pada hari pengumpulan sampel, semua sampel dikirim semalam ke Boston,
Massachusetts, di atas es, kecuali seluruh darah dalam asam ethylenediaminetetraacetic, yang

8
dikirim pada suhu kamar (Gambar 4). Sampel diproses pada saat kedatangan: serum aliquoted
dan disimpan di -80C untuk pengujian di masa mendatang. Sejumlah kecil (100 ml per pasien)
dari whole blood dalam ethylenediaminetetraacetic acid digunakan untuk analisis aliran
cytometry segar (Gambar 4).

Gambar 4. Pengolah sampel dan tes yang direncanakan untuk Diet Bebas Gluten / Susu-Bebas pada Anak-anak
dengan Sindrom Nefrotik Tahan Steroid (GENIE). BP, protein pengikat; Rumah sakit BWH, Brigham and
Women; EDTA, asam ethylenediaminetetraacetic; iFABP, protein pengikat asam lemak usus; LPS,
lipopolisakarida; MGH, Rumah Sakit Umum Massachusetts; PBMC, sel mononuklear darah perifer; RT-qPCR,
reaksi transkripsi polimerase rantai balik kuantitatif.

Intervensi : Diet
Diet terdiri dari GF / DF dan tidak ada garam tambahan atau garam rendah untuk semua
subjek, keluarga, dan staf. Paket makan untuk minggu pertama dikembangkan sebelum kamp,
dan dinilai untuk keseimbangan dan kepatuhan dengan United States Department of Agriculture
(USDA) Food and Nutrition Service My Plate guidelines,29 yang disesuaikan untuk setiap
kelompok usia dan untuk pengecualian susu. Selama perkemahan, ahli gizi bekerja sama dengan

9
para koki untuk membuat makanan bergizi seimbang dan memastikan pilihan makanan sehat,
serta menyesuaikan pola makan dengan preferensi anak-anak. Tabel 2 menunjukkan contoh
menu
Tabel 2. Contoh makanan / kegiatan selama 1 hari di kamp GENIE
WAKTU AKTIVITAS MENU
Pagi Aktivitas sirkus // Menyanyi // Sarapan (8–9 AM)
Yoga Susu almond (bubuk kelapa / kopi) Roti bebas
Kegiatan taman air gluten, sereal, atau wafel dengan selai stroberi
buatan rumah
Telur orak-arik
Buah (mangga atau beri)
Snack jam 11 pagi: buah
Siang Permainan papan, video, seni Makan siang (12–1 siang)
Workshop memasak // Buat Salmon dengan saus jeruk
boneka Side: salad dengan nasi, lentil, selada, tomat, dan
sawi hijau
Desert : krim pepaya
Snack at 3:30 PM: muffin atau strawberrybanana
smoothie
Malam Perjalanan malam ke Walt Makan malam (jam 6 sore)
Disney World sekali seminggu Sup kacang
atau aktivitas yang tenang Panggang jagung dengan ayam panggang
(permainan papan, membaca) Salad sayuran hijau dengan saus mangga
atau malam Spesial setiap Gurun: es krim bebas susu
Sabtu Kudapan jam 9 malam: teh herbal, kue, dan buah

Untuk kepatuhan diet GF / DF, Lembaga Amerika Utara untuk Gastroenterologi


Pediatrik, Hepatologi, dan Nutrisi (NASPGHAN) dan Yayasan Kesehatan dan Gizi Pencernaan
Anak-anak (CDHNF) 30 pedoman diikuti, dan semua makanan dan minuman yang mengandung
gluten dihindari. , misalnya, gandum, barley, rye, triticale, dan oat tanpa label "bebas gluten".
Makanan olahan hanya dengan label "bebas gluten" diperbolehkan, meskipun diet didasarkan
terutama pada makanan organik bebas gluten alami. Semua peralatan dapur baru untuk

10
mencegah kontaminasi silang. Selain itu, 1 dapur di kamp bertanggung jawab untuk
penyimpanan, persiapan, dan distribusi semua makanan, termasuk makanan dan makanan ringan
selama kamp dan makanan ringan yang diambil dengan peserta selama perjalanan sehari di luar
kamp.
Mengenai diet "tanpa garam / rendah garam", anak-anak mulai tanpa diet garam
tambahan kecuali dengan rekomendasi medis spesifik sebelumnya. Selama kamp, dan tergantung
pada gejala (seperti tekanan darah rendah), maksimum 2000 mg garam (800 mg sodium) per hari
diperbolehkan. Tidak ada pembatasan cairan adalah wajib selama kamp. Namun, keadaan hidrasi
diperiksa sesering yang diperlukan. Oleh karena itu, asupan garam dan asupan air dapat berubah
selama periode kamp, atas kebijaksanaan dokter.
Anak-anak menerima suplemen kalsium harian, berdasarkan asupan referensi diet yang
dikembangkan oleh USDA, untuk setiap bingkai usia, berkisar antara 700 mg dan 1300 mg
setiap hari.
Anak-anak diminta untuk menggunakan stiker untuk mengisi formulir makanan setelah
setiap makan, untuk melacak asupan makanan dan untuk memastikan standar nutrisi untuk anak-
anak (Gambar Tambahan S1). Para ahli diet meninjau log makanan setiap minggu. Kegiatan
pendidikan dan pembelajaran yang berfokus pada diet GF / DF dilaksanakan selama kamp,
misalnya, kuliah tentang makanan dan diet GF / DF, lokakarya memasak untuk anak-anak dan
orang tua yang diberikan oleh koki dan ahli diet, dan kunjungan ke toko makanan organik untuk
belajar bagaimana memilih dan membeli makanan sehat.

Follow-Up Klinis, Pengawasan Medis, dan Perawatan


Setidaknya 1 dokter penelitian hadir di situs selama seluruh periode kamp, untuk secara
medis mengamati anak-anak yang terdaftar. Pemeriksaan klinis dilakukan seminggu sekali
dengan fokus pada toleransi dan penerimaan diet GF / DF. Para peserta diperbolehkan untuk
melanjutkan rejimen pengobatan bersamaan pada saat pendaftaran, seperti agen blokade sistem
renin-angiotensin, blokade aldosteron, diuretik, dan obat imunosupresif. Saat kami
memperkenalkan intervensi dengan diet, penyesuaian dalam diuretik atau dosis agen
antihipertensi diperbolehkan jika diperlukan. Dalam kasus penghentian dari penelitian, alasan (s)
secara hati-hati didokumentasikan, terutama jika terjadi efek samping.

11
Pulang Tanpa Diet GF / DF (Hari ke 28 hingga Hari ke 56)
Setelah kamp 4 minggu, peserta kembali ke rumah ke kebiasaan diet mereka selama 1
bulan, meskipun mereka didorong untuk mempertahankan diet rendah garam dan menghindari
makanan olahan. Sebuah buku harian makanan harus diselesaikan 2 hari kerja dan 1 hari akhir
pekan selama sebulan. Pada hari terakhir studi (hari ke 56), sampel dikumpulkan secara lokal
dengan bahan yang disediakan di ujung camp (hari 28) (Gambar 3).

Potensi Resiko
Tidak ada risiko yang mengancam jiwa terkait dengan diet GF / DF dalam literatur, dan
efek samping utama yang dilaporkan adalah konstipasi, yang biasanya terkait dengan konsumsi
serat yang tidak adekuat dan tidak terkait langsung dengan penghindaran gluten. Di sisi lain,
membatasi produk susu dapat menyebabkan asupan kalsium menurun, sehingga kalsium
tambahan disediakan seperti yang dijelaskan di atas. Selain itu, diet yang diusulkan mengandung
banyak buah dan sayuran dan karena itu kandungan kalium yang lebih tinggi, yang berpotensi
menyebabkan risiko hiperkalemia. Meskipun kami mengecualikan pasien dengan disfungsi
ginjal yang signifikan (perkiraan laju filtrasi glomerulus <60 ml / menit), yang berisiko lebih
tinggi untuk hiperkalemia, kami berencana untuk memantau kalium dua kali selama kamp,
karena beberapa pasien menggunakan angiotensin-converting enzyme inhibitor atau angiotensin.
blocker reseptor, yang dapat meningkatkan kadar kalium serum. Diet pembatasan kalium akan
diperkenalkan jika hiperkalemia diamati. Setelah pulang dari kamp, anak-anak akan terkena
gluten dan produk susu lagi, yang dapat menyebabkan beberapa gejala, seperti kembung
gastrointestinal atau diare pada pasien yang sensitif terhadap gluten, dan kram, kembung, atau
diare pada pasien yang sensitif terhadap susu, tanpa gejala yang mengancam nyawa dijelaskan.
Dalam kasus kami menemukan sensitivitas gluten atau susu selama studi di salah satu peserta
yang mungkin menghadapi gejala selama pemaparan ulang, kami mendorong mereka untuk
menghubungi tim studi dan dokter mereka sendiri untuk menilai gejala mereka dan untuk
memberikan bantuan tambahan. Untuk memastikan bahwa gejala ditangkap selama penelitian,
gejala gastrointestinal dicatat sebelum dan sesudah camp, untuk mengidentifikasi subjek
potensial yang berisiko untuk sensitivitas gluten.
Sekuensing sekuens penuh mungkin mengandung risiko konsekuensi emosional, sosial,
dan / atau keuangan negatif dari hasil tes. Peserta dan / atau wali mereka dijelaskan risiko ini

12
setelah memberikan persetujuan. Hasil tes genetika tidak akan ditempatkan dalam rekam medis,
dan informasi mengenai mutasi (khusus podosit) akan dirilis ke peserta hanya jika mereka setuju
untuk menerima hasil ini.

Struktur dan Organisasi Kamp


Karena keterbatasan dapur dengan diet kami yang terbatas dan risiko kontaminasi silang,
kami menyelenggarakan sebuah kamp unik di dalam resor musim panas di Orlando, Florida.
Tiga rumah adalah bagian dari kamp, dengan 1 rumah yang didedikasikan untuk persiapan
makan dan makan, dan perumahan staf penelitian. Kegiatan sehari-hari untuk para peserta
dikoordinasikan oleh tim kegiatan, yang terdiri dari 5 animator, yang hadir di kamp 6 hari
seminggu dari jam 9 pagi sampai jam 5 sore. Kegiatan meliputi kegiatan lokal di resor dan
perjalanan mingguan ke taman hiburan di daerah tersebut. Campers diperbolehkan untuk
memilih intensitas aktivitas yang berbeda berdasarkan kondisi kesehatan mereka, seperti yang
dijelaskan pada Tabel 2.

Hasil dan Penilaian


Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah diet GF / DF
menurunkan proteinuria pada pasien dengan SRNS. Oleh karena itu, titik akhir primer adalah
pengurangan lebih dari 50% dalam protein urin: rasio kreatinin (UPCR) dari hari ke-0 ke akhir
diet GF/DF (hari ke 28). Titik akhir sekunder meliputi hal-hal berikut: (i) perubahan dalam
UPCR antara hari ke-0 dan hari ke-28, serta proporsi pasien yang mencapai remisi lengkap
(UPCR ≤0,5 g/g); (ii) perubahan albumin serum; (iii) kreatinin dan estimasi laju filtrasi
glomerulus (eGFR) yang ditentukan oleh rumus Bedside Schwartz (GFR = [tinggi dalam cm] x
0,413 / kreatinin serum mg / dl); (iv) perubahan tekanan darah; dan (v) perubahan berat.
Selain itu, kami akan menganalisis biomarker cedera ginjal oleh SOMAscan (Somalogic,
Inc., Boulder, CO) dan Luminex (Luminex Corporation, Austin, TX); kadar serum zonulin,
lipopolisakarida, protein lipopolisakaridebinding, dan protein pengikat asam lemak usus oleh
enzyme-linked immunosorbent assay; biomarker inflamasi sistemik, usus, dan urin (seperti
sitokin) oleh Luminex; immunophenotyping darah perifer dinilai oleh aliran cytometry; antibodi
autoimun dinilai oleh Luminex; dan perubahan komposisi mikrobiota usus (profil mikrobioma

13
akan ditentukan menggunakan sekuensing 16S rRNA dan kemudian diproses untuk komposisi
fungsional taksonomi dan imputed).
Selanjutnya, pasien akan dikarakterisasi secara genetik untuk menemukan penyebab
genetik potensial dari SRNS. Pengujian genetika (sekuensing eksis lengkap, Illumina HiSeq
[Illumina Inc., San Diego, CA], 180 Gb per sampel) akan dilakukan menggunakan sampel saliva,
diperoleh pada hari ke-1.
Keamanan dan tolerabilitas diet dinilai dengan dokumentasi parameter fisik. Terutama,
obat yang diperlukan untuk mengontrol volume cairan dan perubahan dosis apa pun
didokumentasikan. Meskipun lingkungan dan diet penelitian akan sepenuhnya dikontrol,
kepatuhan mengenai diet GF dinilai sekali selama kamp dalam sampel acak urin, oleh dipstick
gluten (IVYDAL, Biomedal SI, Sevilla, Spanyol) yang mampu mendeteksi adanya gluten dalam
urin.31 Setelah memperkenalkan gluten di rumah, kepatuhan dinilai lagi dalam sampel urin.

Manajemen dan Keamanan Data


Sebelum, selama, dan setelah kamp, semua data pasien dicatat dalam basis data
elektronik (Redcap), termasuk informasi yang diperoleh untuk tujuan skrining, seperti laporan
biopsi dan catatan pasien. Untuk memastikan kerahasiaan data, peserta diberi kode studi, dan
basis data dilindungi dengan kata sandi. Hanya staf studi yang memiliki akses ke basis data dan
pengenal pribadi yang terhubung ke kode belajar. Variabel yang dikumpulkan termasuk: data
demografi, riwayat keluarga, riwayat medis masa lalu, riwayat penyakit ginjal, temuan biopsi,
manajemen terapeutik (obat yang digunakan, durasi, respons), pengujian genetik, riwayat
kelahiran dan manifestasi ekstrarenal, riwayat alergi, imunisasi, temuan laboratorium sebelum
camp (kreatinin, albumin, UPCR, kolesterol, kadar Ig, tingkat komplemen, kehadiran hematuria),
pengobatan saat ini, pemeriksaan klinis pada hari 1 dan 28, dan semua data tindak lanjut selama
masa studi (hari 0-57) mengenai hasil laboratorium, kunjungan klinis, dan efek samping, jika
ada.
Sampel dan informasi kesehatan peserta dapat dibagikan dengan ilmuwan luar untuk
pengujian lebih lanjut. Jika ini kasusnya, sampel dan informasi kesehatan akan diidentifikasi
berdasarkan Undang-undang Portabilitas Asuransi dan Akuntabilitas Kesehatan 1996 (HIPAA)
peraturan.

14
Ukuran Sampel dan Analisis Statistik
Ini adalah percobaan percontohan untuk mendapatkan wawasan lebih lanjut tentang efek
potensial dari diet GF/DF pada anak-anak dengan SRNS, dan dengan demikian tidak didukung
untuk mendapatkan jawaban pasti. Tujuannya adalah untuk memperkirakan ukuran dan
variabilitas efek diet GF / DF sehingga ukuran sampel yang diperlukan untuk studi masa depan
dapat diperkirakan dengan tepat. Kami berencana merekrut 20 hingga 30 pasien, berdasarkan
kelayakan rekrutmen dan perumahan serta literatur sebelumnya tentang ukuran sampel yang
direkomendasikan dalam uji coba percobaan.32,33 Kami akhirnya merekrut 17 subjek untuk
penelitian.
Analisis statistik akan dilakukan menggunakan perangkat lunak Stata13 (StataCorp,
College Station, TX). Tes akan 2-sisi, dengan kesalahan tipe I ditetapkan α=0,05. Karakteristik
dasar akan disajikan sebagai rata-rata (±SD) atau median (kisaran interkuartil) sesuai dengan
distribusi statistik untuk data kontinu (asumsi normalitas dinilai menggunakan Shapiro-Wilk test)
dan jumlah pasien dan persentase terkait untuk parameter kategoris. Perbandingan karakteristik
pasien antara kelompok independen akan dilakukan menggunakan c2 atau Fisher exact test untuk
variabel kategori dan Student t-test atau Mann-Whitney U test untuk parameter kuantitatif
(homoscedasticity diverifikasi menggunakan uji Fisher-Snedecor).

DISKUSI
Dalam penelitian ini, kami berhipotesis bahwa diet GF / DF diperkenalkan setelah
diagnosis SRNS mungkin membantu membalikkan proteinuria nefrotik.
Saat ini, kami menghadapi kebuntuan terapeutik di SRNS, yang menyebabkan kebutuhan
klinis untuk mengembangkan terapi yang aman, dapat ditoleransi dengan baik dan proteksi
nefron, terutama pada anak-anak. Tidak ada terapi yang disetujui oleh Food and Drug
Administration AS untuk SRNS, dan obat-obat imunosupresan yang digunakan sebagai
pengobatan lini kedua tidak diinginkan karena efek samping beracun dan efektivitas terbatas.
Karena intervensi diet seperti yang diusulkan dalam penelitian ini telah menunjukkan hasil yang
menjanjikan dan memiliki risiko minimal, kami berharap bahwa uji coba percontohan ini akan
bermanfaat bagi pasien di masa mendatang dengan memberikan wawasan lebih lanjut tentang
efek potensial dari diet GF / DF pada hasil pada anak-anak dengan SRNS.

15
Dalam laporan sebelumnya dari intervensi diet di INS, pengangkatan gluten dan / atau
produk susu hanya efektif sebagai pengobatan—efek tambahan yang signifikan pada
pengurangan proteinuria—dalam kasus tertentu, dan oleh karena itu kemungkinan tidak semua
peserta akan mendapat manfaat dari studi partisipasi. Selain itu, meskipun laporan kasus menarik
dan menjanjikan, berbagai metode pelaksanaan diet eliminasi dalam hal ketegasan, kontrol,
durasi, dan pembacaan memberikan peluang yang luas untuk pendekatan desain yang lebih baik
untuk mengidentifikasi siapa, di antara anak-anak yang terkena INS, dapat mengambil manfaat
dari pendekatan terapeutik ini.
Oleh karena itu, salah satu tujuan penting kami adalah untuk mengkarakterisasi pasien
yang menanggapi intervensi, untuk menganalisis kecenderungan genetik dan biomarker potensial
dalam darah, urin, dan feses, untuk mengelompokkan populasi pasien untuk mengidentifikasi
subkelompok di mana pelaksanaan GF / DF diet eliminasi dapat memiliki khasiat terapeutik.
Studi ini dirancang sebagai perkemahan musim panas karena beberapa alasan. Kamp
musim panas adalah kegiatan umum selama liburan musim panas bagi banyak anak di Amerika
Serikat. Namun, untuk anak-anak dengan penyakit kronis, kehadiran di perkemahan musim
panas seringkali rumit atau tidak mungkin karena kondisi medis mereka. Akibatnya, kamp
musim panas khusus untuk pasien anak yang sakit kronis telah muncul sejak tahun 1990-an,
terutama pada asma, diabetes, dan obesitas.34–3 Dalam nefrologi, ada karya yang diterbitkan
terbatas di kamp musim panas untuk anak-anak pada dialisis, 37 dan, sepengetahuan kami, sejauh
ini tidak ada kamp yang dirancang khusus untuk pelaksanaan terapi baru pada pasien ginjal.
Kamp menyediakan kesempatan bagi anak-anak ini untuk mengalami perkemahan musim panas,
untuk meningkatkan kemandirian mereka dari orang tua mereka, dan menghabiskan waktu
bersama anak-anak lain yang memiliki penyakit yang sama,38 sementara juga menyediakan
perawatan medis dan pendidikan yang tepat.39 Epstein et al. menggambarkan bagaimana 4
bidang kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan dapat dipengaruhi secara positif oleh
perkemahan musim panas untuk anak-anak: kualitas fisik, kognitif, sosial, dan psikologis
kehidupan.40 Karena penyakit ginjal biasanya tidak terlalu sering terjadi selama masa kanak-
kanak, perkemahan musim panas menawarkan nilai tambah khusus pada anak-anak ini, karena
mereka dapat bertemu dan berbagi pengalaman dengan anak-anak lain dengan kondisi yang
sama.

16
Di sisi lain, desain perkemahan musim panas secara khusus berharga di sini, karena
menawarkan kesempatan untuk memperkenalkan dan mematuhi diet GF / DF dengan cara yang
paling tepat dan akurat: koki akan memasak semua makanan dan camilan untuk semua peserta,
dan semua orang di kamp akan mengikuti diet. Ini menghilangkan kesulitan yang bisa terjadi di
rumah, seperti asupan gluten / susu yang tidak disengaja karena kurangnya pengetahuan diet,
godaan untuk memakan makanan yang dibatasi, dan kebutuhan untuk menghapus semua bahan
yang mengandung gluten di rumah. Akhirnya, desain ini memastikan cara pengumpulan sampel
yang mudah dan standar, karena kondisi untuk semua peserta dan sampel adalah sama, dan
memberikan kesempatan untuk pengawasan medis yang ketat dan follow-up yang terperinci.
Penting untuk mengenali keterbatasan potensial dari Diet Bebas Gluten / Bebas Susu
pada Anak-Anak Dengan Steroid-Resistant Nephrotic Syndrome (GENIE) trial. Pertama, ukuran
sampel penelitian kecil, dan akibatnya kelompok mungkin tidak mencerminkan keragaman anak-
anak dengan SRNS. Selain itu, kami telah menggunakan alat yang berbeda untuk rekrutmen
pasien, termasuk media sosial, yang dapat membuat bias seleksi pada pasien kami yang direkrut.
Secara khusus, karena ada komitmen 4 minggu di sebuah kamp, beberapa keluarga mungkin
tidak memiliki kemungkinan untuk pergi bekerja untuk masa percobaan. Kedua, durasi
intervensi mungkin tidak cukup lama. Meskipun sebagian besar pasien dengan SRNS yang
menanggapi intervensi diet menunjukkan penurunan cepat proteinuria dalam literatur, 17-19
hanya 4 minggu mungkin terlalu singkat untuk melihat penurunan proteinuria yang signifikan.
Lebih lanjut, intervensi ini memperkenalkan 2 batasan pada saat yang sama (gluten dan dairy),
jadi kita tidak akan dapat menyimpulkan apakah pengurangan proteinuria yang mungkin
disebabkan oleh perubahan itu. Demikian pula, diet akan natrium rendah, yang juga bisa
mempengaruhi hasil proteinuria. Akhirnya, tidak ada kelompok kontrol khusus, tetapi setiap
pasien akan menjadi kontrol mereka sendiri ketika mereka kembali ke diet normal antara hari ke
28 dan 56.
Sebagai kesimpulan, kami menyajikan uji klinis pertama yang dirancang untuk
mengevaluasi dampak dari diet GF / DF restriktif pada proteinuria pada anak-anak dengan SRNS
dalam perjalanan perkemahan musim panas dengan wawasan mekanistik tentang bagaimana diet
dapat mempengaruhi ginjal, sistem kekebalan tubuh, dan mikrobiota.

17