Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 24 / 03 / 2018
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SDN 12 SARAE KOTA BIMA
2 NSS 101236101003 NPSN 50204693
3 Alamat Sekolah SARAE
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT

6 Jenis Kelamin
7 Tempat, Tanggal Lahir , /
8 Nama Ibu Kandung
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal
Dusun RT
Kelurahan / Desa Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Propinsi
Lintang Bujur
10 Agama
11 N P W P - - - - -
12 Nama Wajib Pajak
13 Kewarganegaraan
14 Status Kawin
15 Nama Suami / Istri
Pekerjaan Suami / Istri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
16 Status Pegawai
17 Jika PNS, NIP
18 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
19 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru bant
20 NUPTK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
21 Jenis PTK
22 Status Aktif
23 SK Pengangkatan
24 TMT Pengangkatan
25 Lembaga Pengangkat Lainnya
26 SK CPNS
27 T M T C P N S
28 T M T P N S
29 Pangkat / Golongan
30 Sumber Gaji
31 Kartu Pegawai ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
32 Karis / Karsu ) Diisikan bagi yang sudah memiliki

Page 1
 Formulir PTK
Penugasan
33 No Surat Tugas
34 Tgl Surat Tugas
35 TMT Tugas
36 Sekolah Induk
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon
E-Mail
Kompetensi / Bidang SDM

No Bidang Studi

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

BEASISWA
Sampai
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun
Tahun

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun

Page 2
 Formulir PTK

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keterang

KESEJAHTERAAN
Sampai
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun
Tahun

TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
Tahun

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instans

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun Bulan

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan
1 Guru **** 2037-02-06

Page 3
 Formulir PTK

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM
Studi Masuk Lulus
1
2

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

Lembag RIWAYAT KARIR GURU

Jenis Sts
Jenis a No SK Tgl SK TMT TST Tempat TTD SK
No Jenjang Lembag Kepega
PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
1 kat

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SDN 12 SARAE KOTA BIMA Pendidik/Tenaga Kependidikan

Suryatin
NIP: 196405021984032009 NIP:

Page 4
 Formulir PTK
F-PTK

engan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

0 RW 0
Kode Pos

sikan bagi yang sudah memiliki

sikan bagi yang berstatus guru bantu

sikan bagi yang sudah memiliki

sikan bagi yang sudah memiliki

sikan bagi yang sudah memiliki

Page 5
 Formulir PTK

Urutan

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk

Sampai Masih
Tahun Menerima

Penerbit

Tahun Peran

Page 6
 Formulir PTK

Keterangan

Sampai
Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun

Tambahan TST Tambahan

Instansi

Skor

Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan

TMT Jabatan
2-06

Page 7
 Formulir PTK

Masa Kerja Masa Kerja

Tahun Bulan

Masi
NIM Smt IPK
h

NRG No. Peserta

TMT Jabatan

TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja

data yang tercantum

ndidik/Tenaga Kependidikan

Page 8