ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STEMI INFERIOR

DI RUANG ICCU RSUP SANGLAH

TANGGAL 3 NOVEMBER – 5 NOVEMBER2012
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 3 November 2012 pukul 14.00 WITA di Ruang ICCU
RSUP Sanglah. Pengkajian dilakukandengan teknik anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan
Catatan Medis (CM) pasien.
Tanggal Masuk: 29 Oktober 2012
Ruang : ICCU
No. Kamar :4
No. CM : 01.59.60.45
A. Identitas Pasien Penanggung Jawab
Nama : ‘HS’ : “DH”
Umur : 55 Tahun : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki : Laki-laki
Pendidikan : Tamat SLTA : Tamat SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta : Pegawai swasta
Agama : Islam : Islam
Status : Sudah Menikah : Sudah menikah
Alamat : Jalan Nangka Gang Turi No.12 Denpasar
Suku Bangsa : Indonesia : Indonesia
Hubungan dengan pasien :– : Saudara
Diagnosa Medis : STEMI Inferior :–
B. Alasan Dirawat
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada dada kiri dan pasien merasa
lemas.
.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri dada kiri dan pasien mengeluh lemas sehingga pasien dibawa ke
rumah sakit Sanjiwani Gianyar, dari rumah sakit Sanjiwani Gianyar pasien kemudian dirujuk ke
 RSUP Sanglah di ruang ICCU RSUP Sanglah dengan diagnosa medis STEMI Inferior dan terapi
dari dokter:
a. NS 0,9% 8 tetes/menit
b. Paracetamol 3 x 750 mg
c. ISDN 5 mg (jika perlu)
d. Simvastatin 1 x 20 mg
e. Diazepam 1 x 5 mg
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah memiliki riwayat hipertensi tetapi belum pernah dirawat dirawat di rumah sakit
sebelumnya
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien dan
juga keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, dan lainnya.
D. Pengkajian Sistem B6
1. B1 (Breathing)
Saat pengkajian pola ventilasi pasien spontan dan pasien diberikan oksigen dengan nasal kanul
sebanyak 3 liter/menit. Pasien mengatakan mengalami sesak, pengguanaan otot bantu nafas (+),
nafas cuping hidung (+), RR: 28 kali/menit
2. B2 (Blood)
Saat pengkajian terlihat bahwa sirkulasi pasien mengalami peningkatan menjadi 110 x/menit.
Tekanan darah berkisar antara 100/70 mmHg. Irama jantung teratur, tidak terdapat edema pada
tubuh, edema (-),.
3. B3 (Brain)
Pasien sempat mengeluh merasakan nyeri dan lemas pada dadanya, skala nyeri 3, nyeri hilang
timbul, nyeri dirasakan seperti ditimpa benda berat. Kesadaran Compos Mentis, GCS E:4 V:5,
M:6 , reflek fisiologis normal, panca indra (pengelihatan, pendengaran, pengecapan, penciuman
dan perabaan) normal, kejang (-).
4. B4 (Bladder)
Saat pengkajian pasien terpasang urine kateter yang terfiksasi di paha kanan, kateter terpasang 30
November 2012. Saat pengkajian pasien BAK tidak merasakan nyeri. CM-CK: 1500 ml-1000ml,
bau kencing has amoniak, warna kuning terang, frekuensi kencing 5-6 kali/hari.
5. B5 (Bowel)
Saat pengkajian pasien sudah makan siang, mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang
disediakan dan minum air putih sebanyak 1500 ml. Pasien tidak ada mengeluh mual ataupun
muntah. Mukosa bibir lembab, bibir simetris, rongga mulut bersih. Saat pengkajian pasien
mengatakan tidak ada keluhan BAB.
6. B6 (Bone)
Suhu tubuh pasien saat pengkajian 360C, bentuk ekstermitas normal (kanan dan kiri simetris).
Bentuk vertebra normal, gerakan sendi baik. Pasien bisa miring kiri miring kanan. Kulit bersih,
tidak ada sianosis (-), akral hangat (+). Tidak ada fraktur/kontraktur sendi dan otot. Kemampuan
pergerakan sendi terbatas dan kekuatan otot menurun karena kondisi pasien lemah. ADL pasien
dibantu sebagian.
E. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Warna Kulit : Sawo matang
2. Gejala Kardinal
Nadi : 110 x permenit
Suhu : 36oc
Pernapasan : 28 x permenit
Tekanan darah : 100/70mmHg
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut dan kulit kepala bersih. Rambut berwarna putih, tidak terdapat lesi dan nyeri tekan pada
kepala.
b. Mata
Mata isocore, reflek pupil baik +/+ dengan ukuran 3/3, konjungtiva merah muda. Sklera berwana
putih.
c. Hidung
Pernafasan pasien spontan. Bentuk hidung simetris tidak adanya sekret. Ada nafas cuping hidung
dengan pasien terpasang nasal kanul O2 dengan 3 liter/menit. Pasien merasa sesak.
 d. Muka/wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema.
e. Gigi dan mulut
Keadaan gigi lengkap dan baik. Mukosa bibir lembab.
f. Leher
Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun bendungan vena jugularis.
g. Thorax
Bentuk normal, pergerakan dada simetris, terasa nyeri pada dada bagian pada bagian kiri, nyeri
seperti tertimpa benda berat, skala nyeri 3 dari rentang (0-10). Gerakan dada teratur, tidak ada
benjolan dan tidak terdapat lesi.
h. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak kembung
i. Ekstremitas
– Atas : Terpasang IVRL di tangan kiri, kulit tampak kemerahan pada bagian bekas penusukan
jarum. Tidak ada edema (-), ekstermitas atas hangat (+).
– Bawah : Tidak terdapat varises, tidak ada edema (-), ekstermitas bawah hangat (+). Terfiksasi
kateter pada paha kiri.
j. Genetalia : Tidak terkaji
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 29Oktober 2012
No. Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan Remaks
1 PT 13,60 Detik Normal=Perbedaan
dengan control <2
detik
2 INR 0,99 – 0,90-1,10 Tinggi
3 Control RT 11,20 Detik
4 APTT 43,10 Detik Normal=Perbedaan
dengan control <7
detik
5 Kontrol APTT 35,00 Detik
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data
No Data Standar Normal Masalah Keperawatan
1  Tidak ada keluhan nyeri
DS : pasien mengeluh Nyeri Akut
nyeri pada dada kiri, nyeri pada dada kiri
yang dirasakan  Tidak meringis
seperti
tertekan benda berat.  Skala nyeri 0 dari
DO : skala0-10 yang
 Pasien tampak sedikit diberikan
meringis  N: 60-90 kali/menit
 Skala nyeri 3 dari skala 0-
10 yang diberikan
 Nadi: 110 x permenit
2  Pasien tidak sesak
DS : Pasien mengatakan Ketidakefektifan Pola
sesak nafas,  Penggunaan O2 (-) Nafas
DO :  RR: 20 kali/menit
 Penggunaan O2 
(+) Pernafasan cuping
sebanyak 3 liter/menit hidung (-)
 RR: 28 kali/menit  Penggunaan otot bantu
 Pernafasan cuping hidung nafas (-)
(+)
 Penggunaan otot bantu
nafas (+)
 3  Pasien tidak lemas
DS: Pasien mengatakan Intoleransi Aktivitas
tubuhnya lemas  Pasien mampu
DO: pasien hanya beraktivitas
 Nadi: 60-90 kali/menit
berbaring ditempat tidur.,
Nadi : 110 x / menit

B. Analisa Masalah
1. P : Nyeri Akut
E : Iskemia dan Infark Jaringan Miokard
S : Pasien mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda berat, pasien
tampak sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan, nadi: 110x permenit
es terjadinya: menurunya aliran darah koroner akibat pembentukan thrombus menyebabkan kematian jaringan
sehingga jaringan tersebut menjadi nekrosis yang berakibat timbulnya rasa nyeri
Akibat jika tidak ditanggulangi: Terjadi syok neurogenik
2. P : Ketidakefektifan Pola Nafas
E : Infark
S : Pasien mengatakan sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit,
pernafasan cuping hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+)
es terjadinya: meningkatnya kebutuhan O2 untuk menyuplai O2 ke jaringan mengakibatkan terjadinya takipneu
sehingga pola nafas pasien tidak efektif
tanggulangi : Pasien akan mengalami apnue (henti nafas).
3. P: Intoleransi Aktivitas
E: Adanya Iskemik Jaringan Miokard
S: Pasien mengatakan tubuhnya lemas, pasien hanya berbaring ditempat tidur, Nadi : 110 x / menit
es terjadinya: menurunya aliran darah koroner mengakibatkan penurunan aliran darah sehingga O2 ke jaringan
menurun/hipoksia yang berakibat kelemahan yang pada akhirnya menyebabkan intoleransi
aktivitas
tanggulangi : terjadinya atropi/ mengecilnya bagian tubuh bahkan terjadi dekubitus
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda berat, pasien tampak
sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan, nadi: 110x permenit
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan infark ditandai dengan pasien mengatakan
sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit, pernafasan cuping
hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+)
3. Intoleransi aktivitasberhubungan dengan adanya iskemik jaringan miokard ditandai dengan
pasien mengatakan tubuhnya lemas, pasien hanya berbaring ditempat tidur, nadi : 110 x / menit
III. RENCANA KEPERAWATAN
A. Prioritas Diagnosa.
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan infark ditandai dengan pasien mengatakan
sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit, pernafasan cuping
hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+)
2. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda berat, pasien tampak
sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan, nadi: 110x permenit
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya iskemik jaringan miokardditandai dengan
pasien mengatakan tubuhnya lemas, pasien hanya berbaring ditempat tidur, nadi : 110 x / menit
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Ketidakefektifan pola nafas Setelah diberikan  Beri/atur posisi semi fowler
asuhan
berhubungan dengan  Berikan oksigen
infark keperawatan selama 2x 24 jam
ditandai dengan  Ajarkan teknik bernafas dan
pasien diharapkan sesak pasien hilang
mengatakan sesak nafas, dengan outcome: relaksasi
penggunaan O2 (+) sebanyak 3 Pasien tidak sesak  Observasi frekuensi kedalaman
liter/menit, RR: 28 kali/menit, Penggunaan O2 (+) pernafasan termasuk
pernafasan cuping hidung (+), RR: 20 kali/menit penggunaan otot bantu
penggunaan otot bantu nafas Pernafasan cuping hidung (+)
(+)  Penggunaan otot bantu nafas (+)
.
2 Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan asuhan Pantau TTV
dengan iskemia dan infark keperawatan selama 1x 24 jam Anjurkan teknik relaksasi
 jaringan miokard ditandai diharapkan nyeri pasien hilang progresif dan latihan nafas
dengan pasien mengeluh nyeri dengan outcome: dalam
 Tidak ada keluhan nyeri pada Delegatif dalam pemberian obat
pada dada kiri, nyeri yang
dirasakan seperti tertekan dada kiri analgetik
 Tidak meringis
benda berat, pasien tampak  Observasi lokasi,
sedikit meringis, skala nyeri 
3 Skala nyeri berkurang 0 dari karakter, durasi, dan intensitas,
dari skala 0-10 yang diberikan, skala 0-10 yang diberikan nyeri, dengan menggunakan
nadi: 110 x permenit  Nadi 60-90 kali/menit skala nyeri 0 (tidak nyeri)
sampai 10 (nyeri hebat). Kaji
gejala berkaitan, seperti mual
dan diaporesis.

3 Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan Membantu aktivitas ADL

berhubungan dengan adanya keperawatan selama 1x 24 jam Tingkatkan aktivitas secara
iskemik jaringan miokard diharapkan toleransi aktivitas bertahap
ditandai dengan pasien pasien meningkat dengan Ubah posisi pasien (miring kiri,
mengatakan tubuhnya lemas, outcome: miring kanan) dan latih ROM
pasien hanya  Pasien tidak lemas
berbaring (Ring Of Motion)
ditempat tidur, nadi : 110 x / Pasien mampu beraktivitas
menit  Nadi: 60-90 kali/menit
IV. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
Sabtu, 3 1  Memberi/mengatur Posisi behasil diatur,
November 1 posisi semi fowler pasien merasa tenang
2012 1 & 2 Memberikan oksigen 3 O2 behasil diberikan,
Pkl.15.00 1 liter/menit pasien tampak tenang
Pkl.16.00 2  Mengajarkan teknik Pasien mau mengikuti
Pkl. 18.00 2 bernafas dan relaksasi  RR: 27 kali/menit,
Pkl. 19.00 2  Mengobservasi penggunaan otot bantu
 2 frekuensi dan nafas (+), nafas cuping
kedalaman pernafasan hidung (+)
termasuk penggunaan Aktivitas pasien dapat
otot bantu diminimalkan
 Meminimalkan aktivitas TD: 110/80 mmHg,
pasien Nadi: 115 kali/menit,
 Memantau TTV Suhu: 360 C, RR: 27
 Delegatif dalam kali/menit
pemberian obat Obat berhasil masuk,
analgetik ketorolak 3×1 reaksi alergi (-)
amp  Px masih mengeluh
 Mengobservasi lokasi, nyeri dada kiri, skala
karakter, durasi, dan nyeri 3 dari skala nyeri
intensitas, nyeri, 0-10 yang diberikan
dengan menggunakan
skala nyeri 0 (tidak
nyeri) sampai 10 (nyeri
hebat). Kaji gejala
berkaitan, seperti mual
dan diaporesis.
Minggu, 4 1,2,3 Mengukur EKG  Pasien menerima,
November 3  Membantu aktivitas perekaman berhasil,
2012 3 ADL ( memandikan irama EKG ST (sinis
Pkl. 05.00 1 pasien) takikardi)
Pkl. 08.00 2  Mengubah posisi pasien Pasien mau dimandikan
Pkl. 12.00 2 (miring kiri, miring Posisi berhasil diubah
Pkl. 16.00 3 kanan) dan latih ROM RR: 25 kali/menit,
Pkl. 18.00 1 (Ring Of Motion) pernafasan cuping
Pkl. 19.00 2  Mengobservasi hidung (-), penggunaan
Pkl.20.00 frekuensi dan otot bantu nafas (+)
kedalaman pernafasan Obat berhasil masuk,
 termasuk penggunaan reaksi alergi (-)
otot bantu  TD: 100/80 mmHg,
 Delegatif dalam Nadi: 100 kali/menit,
pemberian obat Suhu: 36,50 C RR: 26
analgetik ketorolak 3 x kali/menit
1 amp  Posisi semi fwoler dapat
 Memantau TTV diberikan, px merasa
 Mengubah posisi pasien nyaman
(miring kiri, miring RR: 25 kali/menit,
kanan) dan latih ROM penggunaan otot bantu
(Ring Of Motion) nafas (-), nafas cuping
 Mengobservasi hidung (-)
frekuensi dan TD: 110/80, Nadi: 115
kedalaman pernafasan kali/menit, RR: 25
termasuk penggunaan kali/menit, Suhu: 360 C
otot bantu
 Memantau TTV
Senin, 5 1,2,3 Mengukur EKG  Pasien menerima,
November  Membantu aktivitas perekaman berhasil,
2012 ADL ( memandikan irama EKG ST (sinis
Pkl. 05.00 pasien) takikardi)
Pkl. 08.00  Delegatif dalam Pasien mau dimandikan
Pkl. 12.00 pemberian obat Obat berhasil masuk,
Pkl. 13.00 analgetik ketorolak 3 x reaksi alergi (-)
Pkl.14.00 1 amp  RR: 25 kali/menit,
 Mengobservasi penggunaan otot bantu
frekuensi dan nafas (-), nafas cuping
kedalaman pernafasan hidung (-)
termasuk penggunaan TD: 110/80, Nadi: 100
otot bantu kali/menit, RR: 25
 Memantau TTV kali/menit, Suhu: 360 C
  Mengobservasi lokasi, Px masih mengeluh
karakter, durasi, dan nyeri dada kiri, skala
intensitas, nyeri, nyeri 3 dari skala nyeri
dengan menggunakan 0-10 yang diberikan, px
skala nyeri 0 (tidak tampak meringis.
nyeri) sampai 10 (nyeri
hebat).
V. EVALUASI
No. Hari/Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Sumatif Paraf
1. Senin, 5 1 S: Pasien sudah tidak mengeluh sesak nafas
November O: Penggunaan O2 (-), penggunaan otot bantu
2012 nafas (-), pernafasan cuping hidung (-), RR:
Pk. 15.00 20 kali/menit
WITA A: Tujuan sudah tercapai
P: PertahankanIntervensi
2 Senin, 5 2 S : Pasien masih mengeluh nyeri pada dada
November kirinya
2012 O: Skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan,
Pk. 15.00 px masih meringis,
WITA A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
3 Senin, 5 3 S: Pasien masih mengatakan lemas
November O: ADL masih dibantu,
2012 A: Tujuan belum Tercapai
Pk. 15.00 P: Lanjutkan intervensi
WITA