Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN KASUS

RETENSIO PLASENTA

Disusun oleh :
Nenny Yulitasari
03013144

Pembimbing :
dr. Cipta Pramana Sp. OG (K)

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 26 MARET – 2 JUNI 2018
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
RETENSIO PLASENTA
Diajukan untuk
Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Obstetri dan
Gynekologi
di RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal : ........................

Disusun oleh :
Nenny Yulitasari
03013144

Semarang, .................................
Dosen Pembimbing

dr. Cipta Pramana Sp. OG (K)


LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

I. IDENTITAS
Nama : Ny. Y
Usia : 27 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Bandungrejo RT5/ RW3
RM : 321992
MRS : 7 April 2018

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Perdarahan post partum jam 17.15 ± 1000 cc, placenta belum
lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke IGD ponek RSUD KRMT Wongsonegoro semarang pada
tanggal 7 April 2018. Pasien mengeluh plasenta tidak lahir lebih dari 30 menit
setelah bayi lahir. Pasien melahirkan pukul 17.15 di klinik dan ditolong oleh
bidan. Pasien mengatakan banyak darah merah segar keluar setelah melahirkan.
Diklinik bidan tersebut, pasien dicoba untuk dikeluarkan plasenta tetapi tidak bisa
lalu dirujuk ke RS KRMT Wongsonegoro. Pasien mengeluh nyeri perut bagian
bawah (+), pusing (+), lemas (+), mual dan muntah disangkal.
Riwayat menstruasi :
Menarche usia 16 tahun. Siklus haid biasanya 28 hari dan lamanya haid 7 hari
dan menghabiskan hingga 2-3 pembalut sehari. Riwayat nyeri berlebihan saat
menstruasi (-). Hari pertama haid terakhir 28 Juni 2017. Riwayat haid lebih
banyak dari biasannya (-).
Riwayat dan rencana KB:
Pasien pernah menggunakan KB suntik per 3 bulan selama 2 tahun.
Riwayat pernikahan :

 Menikah : 1 kali
 Lama menikah : 5 tahun
 Usia pertama menikah : 22 tahun

Riwayat Kehamilan, Persalinan, Dan Nifas

Partus (2), Abortus (1)

No Th Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Jenis Keadaan


Partus/Ab partus hamil persalinan persalinan kelamin/ anak
BBL

1 2014 Klinik Aterm Partus Bidan - Laki-laki/ Sehat


spontan 3900gr

2 2015 RSWN ± 4 kuret Dokter Sp Abortus - -


bulan OG

3 2018 Klinik Aterm Partus Bidan HPP ec Perempuan/ Sehat


spontan Retensio 4200gr
Placenta

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat hipertensi : disangkal


 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat hepatitis : disangkal
 Riwayat penyakit jantung: disangkal
 Riwayat TBC : disangkal
 Riwayat asma : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :


Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti
pasien. Riwayat penyakit hipertensi (+) pada ayah pasien. Riwayat penyakit
jantung, ginjal, diabetes mellitus, dan asma dalam keluarga disangkal.

Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi apapun.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah ibu rumah tangga, tinggal bersama suami, anak, mertua dan adik
ipar, biaya pengobatan ditangung BPJS.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : sakit sedang


Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital
- Tekanan darah : 87/46 mmHg
- Frekuensi nadi : 120 x/menit
- Frekuensi napas : 24 x/menit
- Suhu : 36,5oC

Antropometri
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 65 kg
IMT : 28,8 (overweight)
Status generalis

 Kulit : sawo matang, turgor kulit cukup, pucat

 Kepala : mesosefal
 Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

 Telinga : discharge -/-

 Hidung : nafas cuping hidung -/-, deviasi (-), discharge (-)

 Mulut : bibir sianosis (-), bibir kering (-)

 Leher : simetris, deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

 Thorax :

o Jantung: Bunyi jantung I-II reguler, suara tambahan (-)


o Pulmo : Suara nafas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing(-/-)

 Abdomen : Datar, bising usus (+) normal

 Ekstremitas : Akral dingin, Oedema (-), pucat, CTR lebih dari 2


detik

IV. STATUS OBSETRIK

Abdomen :

 Inspeksi → striae gravidarum (+), linea alba menghitam (+), bekas


operasi (-)

 Palpasi → kontraksi (+), TFU setinggi pusat, nyeri tekan perut bawah
 Pemeriksaan dalam → placenta intra uteri, terlihat tali pusat didepan
vulva.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab Hematologi
Hasil Nilai normal

7,4 11.7-15.5
Hemoglobin
24,60 35-47
Hematokrit
27,6 3.6-11.0
Leukosit
203 150-400
Trombosit
9,5 11,0-15,0
PT
23,4 26,0-34,0
APTT
178 70-115
GDS
21,8 17,0-43,0
Ureum
0,6 0,5-0,8
Kreatinin
3,1 3,4-4,8
Albumin
134,0 135,0-147,0
Natrium
3,70 3,50-5,0
Kalium
1,21 1,12-1,32
Calsium
Negative Negative
HBsAg

VI. RESUME

Pasien datang ke IGD ponek RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang pada


tanggal 7 April 2018. Pasien mengeluh plasenta tidak lahir lebih dari 30 menit
setelah bayi lahir. Pasien melahirkan pukul 17.15 di klinik dan ditolong oleh
bidan. Pasien mengatakan banyak darah merah segar keluar setelah melahirkan.
Diklinik bidan tersebut, pasien dicoba untuk dikeluarkan plasenta tetapi tidak bisa
lalu dirujuk ke RS KRMT Wongsonegoro. Pasien mengeluh nyeri perut bagian
bawah (+), pusing (+), lemas (+), mual dan muntah disangkal.
Pemeriksaan fisik : didapatkan konjungtiva anemis, striae gravidarum (+), linea
alba menghitam (+), terlihat tali pusat berukuran 5 cm didepan vagina diklem
dengan forcep.
Pemeriksaan Lab : Hemoglobin 7,4 g/dl, Hematokrit 24,6 %, Leukosit 27,6 uL PT
9,5 detik, APTT 23,4 detik, GDS 178 mg/dl, Albumin 3,1 g/dL, Natrium 134
mmol/L
VII. DIAGNOSA
- Diagnosis
P2A1 umur 27 tahun
Post Partum Spontan dengan Haemoragic Post Partum ec Retensio Placenta
Post manual placenta dengan placenta restan

VIII. TATA LAKSANA


Medikamentosa
- RL
- Inj Cefotaxime 2x1 gr
- Inj Kalnex 1x1000 mg
TINJAUAN PUSTAKA
Retensio Plasenta

1. DEFINISI
Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir ½ jam atau
lebih setelah kelahiran bayi. Biasanya setelah janin lahir, beberapa menit kemudian
mulailah proses pelepasan plasenta disertai sedikit perdarahan (kira-kira 100 – 200
cc). Bila plasenta sudah lepas dan turun ke bagian bawah rahim, maka uterus akan
berkontraksi (his pengeluaran plasenta) untuk mengeluarkan plasenta.(1)
2. Insidensi
Retensio plasenta adalah penyebab signifikan dari kematian maternal
dan angka kesakitan di seluruh negara berkembang. Kasus ini merupakan
penyulit pada 2 % dari semua kelahiran hidup dengan angka kematian hampir
mencapai 10% di daerah pedesaan.(2) Menurut studi lain, insidensi dari retensio
plasenta berkisar antara 1-2 % dari kelahiran hidup. Pada studi tersebut
retensio plasenta lebih sering muncul pada pasien yang lebih muda dengan
multiparitas.(3)
Diperkirakan insidensi dari perlengketan abnormalitas sekitar 1 dari
2000 hingga 1 dari 7000 persalinan. Plasenta akreta meliputi 80% dari
keseluruhan perlengketan abnormal, plasenta inkreta 15 %, dan plasenta
perkreta 5 %. Angka ini meningkat tajam dalam dua dekade terakhir, sejalan
dengan angka seksio cesarean.(4)
3. Plasentasi
Pada hari keempat setelah fertilisasi hasil konsepsi mencapai stadium blastula
disebut blastokista (blastocyst), suatu bentuk yang dibagian luarnya adalah trofoblas
dan di bagian dalamnya disebut massa inner cell. Massa inner cell ini berkembang
menjadi janin dan trofoblas akan berkembang menjadi plasenta. Nidasi (implantasi)
diatur oleh suatu proses yang kompleks antara trofoblas dan endometrium. Di satu
sisi trofoblas mempunyai kemampuan invasif yang kuat, disisi lain endometrium
mengontrol invasi trofoblas dengan menyekresikan faktor aktif lokal yaitu cytokines
dan protease.(5)
Setelah implantasi, sel-sel trofoblas dapat berdiferensiasi menjadi 2 jenis
yakni:(5,6)
1. Ekstravili – sel sitotrofoblas berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel invasif
yang menginvasi (trofoblas interstitial) desidua maternal dan arteri spiralis
(trofoblas endovaskuler) miometrium.
2. Vili – sel sitotrofoblas berproliferasi dan bergabung membentuk sel
sinsisiotrofoblas multinukleus yang membentuk permukaan luar vili plasenta
janin.
Invasi trofoblas diatur oleh pengaturan kadar hCG. Sinsisiotrofoblas
menghasilkan hCG yang akan mengubah sitotrofoblas menyekresikan hormon yang
noninvasif. Trofoblas yang semakin dekat dengan endometrium menghasilkan kadar
hCG yang semakin rendah, dan membuat trofoblas berdiferensiasi dalam sel jangkar
yang menghasilkan protein perekat plasenta yaitu trophouteronectin.(5)
Endometrium atau sel desidua dimana terjadi nidasi menjadi pucat dan besar
disebut reaksi desidua. Sebagian lapisan desidua mengalami fagositosis oleh sel
trofoblas. Reaksi desidua ini agaknya merupakan proses untuk menghambat invasi,
tetapi berfungsi sebagai pasokan makanan. Namun, ada juga sel-sel desidua yang
tidak dapat dihancurkan oleh trofoblas dan sel ini akhirnya membentuk lapisan
fibrinoid yang disebut lapisan Nitabuch. Ketika proses melahirkan, plasenta terlepas
dari endometrium pada lapisan Nitabuch ini.(5)

Gambar 2.1 Anatomi uterus dan plasentasi


Setelah nidasi embrio ke dalam endometrium, plasentasi dimulai dan
berlangsung sampai 12-18 minggu setelah fertilisasi. Plasentasi adalah proses
pembentukan struktur dan jenis plasenta. Dalam 2 minggu pertama perkembangan
hasil konsepsi, trofoblas invasif telah melakukan penetrasi ke arteri spiralis pada
lapisan basal endometrium. Pada usia kehamilan 8 minggu (6 minggu setelah nidasi)
telah terjadi invasi terhadap 40-60 arteri spiralis di daerah desidua basalis yang
menjadi tempat implantasi plasenta. Lalu terbentuklah sinus intertrofoblastik yaitu
ruangan yang berisi darah maternal dari pembuluh darah yang dihancurkan.
Pertumbuhan ini berjalan terus, sehingga timbul ruangan-ruangan interviler di mana
vili korialis seolah-olah terapung-apung di antara ruangan tersebut. Vili korialis ini
akan bertumbuh menjadi suatu massa jaringan yaitu plasenta.(5)
Plasenta berbentuk bundar atau oval; ukuran diameter 15-20 cm, tebal 2-3 cm,
berat 500-600 gram. Biasanya plasenta atau uri akan berbentuk lengkap pada
kehamilan kira-kira 16 minggu; dimana ruang amnion telah mengisi seluruh rongga
rahim. Letak plasenta yang normal umumnya pada corpus uteri bagian depan atau
belakang agak kearah fundus uteri.(1) Plasenta normal menanamkan diri sampai ke
batas atas lapisan otot rahim.(7)
Plasenta terdiri atas tiga bagian yaitu :(1)
1) Bagian janin (fetal portion). Bagian janin terdiri dari korion frondosum dan vili.
Vili dari uri yang matang terdiri atas :
 Vili korialis
 Ruang-ruang interviler. Darah ibu yang berada dalam ruang interviler berasal
dari arteri spiralis yang berada di desidua basalis. Pada sistole, darah dipompa
dengan tekanan 70-80 mmHg kedalam ruang interviler sampai lempeng
korionik (chorionic plate) pangkal dari kotiledon-kotiledon. Darah tersebut
membanjiri vili korialis dan kembali perlahan ke vena di desidua dengan
tekanan 8 mmHg.
 Pada bagian permukaan janin uri diliputi oleh amnion yang licin, dibawah
lapisan amnion ini berjalan cabang-cabang pembuluh darah tali pusat. Tali
pusat akan berinsersi pada uri bagian permukaan janin.
2) Bagian maternal (maternal portion). Terdiri atas desidua kompakta yang terbentuk
dari beberapa lobus dan kotiledon (15-20 buah). Desidua basalis pada uri yang
matang disebut lempeng korionik (basal) dimana sirkulasi utero-plasental berjalan
keruang-ruang intervili melalui tali pusat.
3) Tali pusat merentang dari pusat janin ke uri bagian permukaan janin. Panjangnya
rata-rata 50-55 cm, sebesar jari (diameter 1- 2.5 cm), strukturnya terdiri atas 2
arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis serta jelly wharton.

Gambar 2.2 Struktur plasenta

Supaya janin dapat tumbuh dengan sempurna, dibutuhkan penyaluran darah


dari ibu ke janin dan pembuangan limbah metabolisme ke sirkulasi ibu. Berikut
merupakan fungsi plasenta, yaitu :(1,6)
a. Nutrisasi, yakni alat pemberi makanan pada janin yang berasal dari sekitar
100-150 arteri spiralis maternal yang berlokasi pada lempeng basal.
b. Respirasi, yakni alat penyalur zat asam dan pembuangan CO2
c. Ekskresi, yakni alat pengeluaran sampah metabolisme
d. Produksi, yakni alat yang menghasilkan hormon
e. Imunisasi, yakni alat penyalur antibodi ke janin
f. Pertahanan (sawar), penyaring obat dan kuman yang bisa melewati plasenta
4. Mekanisme Kala III
Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta dan selaput ketuban. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh
lamanya fase kontraksi. Segera setelah bayi lahir, tinggi fundus uteri dan
konsistensinya hendaknya dipastikan. Selama uterus tetap kencang dan tidak ada
perdarahan yang luar biasa, menunggu dengan waspada sampai plasenta terlepas
biasa dilakukan. Jangan lakukan masase; tangan hanya diletakkan di atas fundus
untuk memastikan bahwa organ tersebut tidak menjadi atonik dan terisi darah dan
menggelembung di belakang plasenta yang sudah terlepas. (8,9)
Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu :(2)
1. Fase laten, ditandai oleh menebalnya dinding uterus yang bebas dari plasenta,
namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.
2. Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat
(dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm).
3. Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya
dari dinding uterus dan lepas.
4. Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur ke arah vagina.
Normalnya, pada saat bayi selesai dilahirkan, rongga uterus berupa suatu
massa otot yang hampir padat, dengan tebal beberapa sentimeter di atas segmen
bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang terletak di bawah batas ketinggian
umbilikus. Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan
pengurangan bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat
mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang mengecil ini, organ ini
memperbesar ketebalannya, tetapi karena elastisitas plasenta terbatas, plasenta
terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkannya menyebabkan lapisan desidua yang
paling lemah (lapisan spongiosa, atau desidua spongiosa) mengalah, dan pemisahan
terjadi di tempat ini.(5,8)
Pemisahan plasenta amat dipermudah oleh sifat struktur desidua spongiosa
yang longgar. Ketika pemisahan berlangsung, terbentuk hematoma di antara plasenta
yang sedang terpisah dan desidua yang tersisa (hematoma retroplasenta). (1,5,8)
Jika plasenta tidak lahir spontan, maka teknik Brandt-Andrews dilakukan.(8,10)
 Setelah bayi lahir, klem tali pusat mendekati vulva. Palpasi uterus dengan
hati-hati tanpa di masase untuk menilai kontraksi uterus.
 Setelah muncul tanda pelepasan plasenta, pegang klem dekat vulva
dengan satu tangan, dan jari tangan lainnya pada abdomen, dan tekan
antara fundus dan simfisis untuk mengangkat uterus. Jika plasenta telah
terlepas, tali pusat akan meluncur ke arah vagina.
Berikut adalah tanda-tanda pelepasan dari plasenta :(8-10)
1. Uterus menjadi globular, dan biasanya lebih kencang. Tanda ini
terlihat paling awal.
2. Sering ada pancaran darah mendadak.
3. Tali pusat keluar lebih panjang dari vagina ± 3 cm, yang
menunjukkan bahwa plasenta telah turun.
Tanda-tanda ini kadang-kadang terlihat dalam waktu satu menit
setelah bayi lahir dan biasanya dalam 5 menit.(8)
 Setelah fundus terangkat, lakukan traksi lembut pada tali pusat, dan
lahirkan plasenta dari vagina.

Gambar 2.3 Teknik Brandt-Andrews


Manuver ini diulangi beberapa kali sampai plasenta mencapai introitus. Saat
plasenta melewati introitus, penekanan pada uterus dihentikan. Plasenta kemudian
secara perlahan dikeluarkan dari introitus. Tindakan hati-hati diperlukan untuk
mencegah membran supaya tidak terputus dan tertinggal. Jika membran mulai robek,
pegang robekan dengan klem dan tarik perlahan. Permukaan maternal plasenta harus
diperiksa secara hati-hati untuk memastikan bahwa tidak ada fragmen plasenta
tertinggal di uterus.(5,8)
Setelah lahirnya plasenta, hal ini umum dilakukan (walaupun tidak
diaplikasikan pada seluruh kasus) untuk memberikan oksitosin. Sebelumnya,
diberikan 5-10 IU IV setelah 5 menit untuk mengurangi perdarahan. Kini, lebih
sering diberikan 20 IU oksitosin dalam 1000 cc larutan IV 125-250 cc perjam.(10)
5. Etiologi
Etiologi retensio plasenta tidak diketahui dengan pasti sebelum tindakan.(7)
Beberapa penyebab retensio plasenta adalah :(1,9,11)
1. Fungsional
a. His kurang kuat (penyebab terpenting). Plasenta sudah lepas tetapi belum
keluar karena atonia uteri dan akan menyebabkan perdarahan yang
banyak. Atau karena adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah
rahim (ostium uteri) akibat kesalahan penanganan kala III, yang akan
menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).(1,9,12)
b. Plasenta sukar terlepas karena tempatnya (insersi di sudut tuba),
bentuknya (plasenta membranasea, plasenta anularis); dan ukurannya
(plasenta yang sangat kecil).(9) Plasenta yang sukar lepas karena penyebab
ini disebut plasenta adhesiva.(7) Plasenta adhesiva ialah jika terjadi
implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan
kegagalan mekanisme perpisahan fisiologis.(12)
2. Patologi-anatomi
Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan
tumbuh lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya dibagi menjadi: (1,5-9)
a. Plasenta akreta: vili korialis berimplantasi menembus desidua basalis dan
Nitabuch layer. Pada jenis ini plasenta melekat langsung pada
miometrium.
b. Plasenta inkreta: vili korialis sampai menembus miometrium, tapi tidak
menembus serosa uterus.
c. Plasenta perkreta: vili korialis sampai menembus serosa atau perimetrium.
Plasenta akreta ada yang kompleta, yaitu jika seluruh permukaannya melekat
dengan erat pada dinding rahim. Plasenta akreta yang parsialis, yaitu jika hanya
beberapa bagian dari permukaannya lebih erat berhubungan dengan dinding rahim.
Plasenta akreta yang kompleta, inkreta, dan perkreta jarang terjadi.(7)

Gambar 2.4 Jenis-jenis perlengketan plasenta


6. Faktor predisposisi
Perlengketan plasenta yang abnormal terjadi apabila pembentukan desidua
terganggu. Keadaan-keadaan tersebut mencakup implantasi di segmen bawah rahim
(plasenta previa), di atas jaringan parut SC atau insisi uterus lainnya; atau setelah
kuretase uterus dan multiparitas, kelahiran preterm, serta induksi persalinan.(5,12)
7. Patogenesis
Penyebab pasti tertundanya pelepasan setelah waktu 30 menit tidak selalu
jelas, tetapi tampaknya cukup sering disebabkan oleh kontraksi uterus yang tidak
adekuat.(8) Penyebab dari disfungsi kontraksi ini belum diketahui pasti. Kecuali pada
fibroid uterus, dimana sumber distensi uterus tidak dapat dihilangkan dengan
kontraksi uterus, maka kontraksi uterus yang tidak adekuat muncul. Namun, uterus
tidak harus mengalami distensi selama kala III hingga menyebabkan kontraksi yang
tidak adekuat. Distensi sebelum kelahiran bayi, seperti pada kehamilan ganda dan
polihidramnion, juga mempengaruhi kemampuan rahim untuk berkontraksi secara
efisien setelah kelahiran bayi, dan dengan demikian keduanya menjadi faktor risiko
lain untuk perdarahan postpartum karena atonia.(14)
Walaupun sangat jarang, plasenta dapat melekat erat ke tempat implantasi,
baik karena penetrasi berlebihan dari trofoblas maupun desidua basalis yang sedikit
(tipis) atau tidak ada sama sekali dan kelainan perkembangan lapisan fibrinoid
(lapisan Nitabuch) secara parsial atau total, sehingga tidak terdapat garis pemisah
fisiologis melalui lapisan spongiosa desidua. Akibatnya, satu atau lebih kotiledon
melekat erat ke desidua basalis yang cacat atau bahkan ke miometrium. Kasus
perlengketan plasenta ini dapat dilihat pada trimester pertama, yang mengindikasikan
bahwa proses patologinya mungkin muncul pada saat implantasi dan bukan setelah
masa gestasional.(4,7,8)
Patofisiologi retensio plasenta ini juga bisa berarti plasenta telah terpisah akan
tetapi masih tertinggal akibat ketegangan tali plasenta atau leher rahim yang tertutup.
Faktor ini dapat muncul akibat kesalahan penanganan kala III persalinan dan
manipulasi yang berlebihan.(3) Pemijatan dan penekanan secara terus-menerus
terhadap uterus yang sudah berkontraksi dapat mengganggu mekanisme fisiologis
pelepasan plasenta sehingga pemisahan plasenta tidak sempurna dan pengeluaran
darah meningkat.(8)

8. Diagnosis(12)
A. Gejala Klinis
Gejala dan Tanda Gejala dan Tanda Lain Diagnosa Kerja
 Uterus tidak  Syok Atonia uteri
berkontraksi dan  Bekuan darah
lembek pada serviks atau
 Perdarahan segera posisi telentang
setelah anak lahir akan menghambat
aliran darah keluar

 Darah segar mengalir  Pucat Robekan jalan lahir


segera setelah bayi  Lemah
lahir  Menggigil
 Uterus berkontraksi
dan keras
 Plasenta lengkap

 Plasenta belum lahir  Tali pusat putus Retensio plasenta


setelah 30 menit akibat traksi
 Perdarahan segera berlebihan
 Uterus berkontraksi  Inversio uteri akibat
dan keras tarikan
 Perdarahan lanjutan

 Plasenta atau  Uterus berkontraksi Tertinggalnya sebagian


sebagian selaput tidak tetapi tinggi fundus plasenta atau ketuban
lengkap tidak berkurang
 Perdarahan segera

 Uterus tidak teraba  Neurogenik syok Inversio uteri


 Lumen vagina terisi  Pucat dan limbung
massa
 Tampak tali pusat
(bila plasenta belum
lahir)

 Sub-involusi uterus  Anemia Endometritis atau sisa


 Nyeri tekan perut  Demam fragmen plasenta
bawah dan pada (terinfeksi atau tidak)
uterus Perdarahan postpartum
 Perdarahan sekunder
 Lokhia mukopurulen
dan berbau
Tabel 2.1Diagnosis retensio plasenta
Gejala Akreta parsial Inkarserata Akreta
Konsistensi Kenyal Keras Cukup
uterus
Tinggi fundus Sepusat 2 jari bawah Sepusat
pusat
Bentuk uterus Diskoid Agak globuler Diskoid
Perdarahan Sedang- banyak Sedang Sedikit/ tidak ada
Tali pusat Terjulur Terjulur Tidak terjulur
sebagian
Ostium uteri Terbuka Konstriksi Terbuka
Pelepasan Lepas sebagian Sudah lepas Melekat seluruhnya
plasenta
Syok Sering Jarang Jarang sekali,
kecuali akibat
inversio oleh
tarikan kuat pada
tali pusat

Tabel 2.2 Identifikasi jenis retensio plasenta dan gambaran klinisnya

B. Pemeriksaan pervaginam
Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam
kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.
Pada pemeriksaan plasenta yang lahir menunjukkan bahwa ada bagian tidak
ada atau tertinggal, dan pada eksplorasi secara manual terdapat kesulitan
dalam pelepasan plasenta atau ditemukan sisa plasenta.(4,10)

C. Pemeriksaan Penunjang(13,15)
1. Pemeriksaan darah untuk menilai peningkatan alfa fetoprotein. Peningkatan
alfa fetoprotein berhubungan dengan plasenta akreta.(15)
2. USG (13,15)
Diagnosis plasenta akreta melalui pemeriksaan USG menjadi lebih
mudah bila implantasi plasenta berada di SBU bagian depan. Lapisan
miometrium dibagian basal plasenta terlihat menipis atau menghilang. Pada
plasenta perkreta vena-vena subplasenta terlihat berada di bagian dinding
kandung kemih.(5)
3. MRI(13,15)
Yang lebih baru adalah pemakaian magnetic resonance imaging
(MRI) untuk mendiagnosis plasenta akreta. Diagnosis lebih mudah
ditegakkan jika tidak ada pendataran antara plasenta atau bagian sisa
plasenta dengan miometrium pada perdarahan postpartum.(4)
4. Histologi
Diagnosis histologis plasenta akreta tidak dapat ditegakkan hanya
dari plasenta saja melainkan dibutuhkan keseluruhan uterus atau kuretase
miometrium.(8) Pada pemeriksaan histologi ini tempat implantasi plasenta
selalu menunjukkan desidua dan lapisan Nitabuch yang menghilang.(4)
9. Penanganan
Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak akan
menimbulkan perdarahan. Bila terjadi banyak perdarahan atau bila pada persalinan-
persalinan yang lalu ada riwayat perdarahan postpartum, maka tak boleh menunggu,
sebaiknya plasenta langsung dikeluarkan dengan tangan. Juga kalau perdarahan sudah
lebih dari 500 cc atau satu nierbekken, sebaiknya plasenta langsung dikeluarkan
secara manual dan diberikan uterus tonika, meskipun kala III belum lewat setengah
jam. Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh,
karena itu keduanya harus dikosongkan.(1,5)
Tindakan yang dapat dikerjakan pada retensio plasenta adalah :(1,7,10,11)
A. Keluarkan plasenta dengan tangan (manual plasenta)
Manual plasenta adalah tindakan invasif dan, kadang memerlukan
anestesia. Manula plasenta harus dilakukan sesuai indikasi dan oleh operator
berpengalaman. Indikasi manual plasenta meliputi: retensio plasenta dan
perdarahan banyak pada kala III yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika
dan masase, suspek ruptur uterus, dan retensi sisa plasenta.(9,11)
Gambar 2.6 Manual plasenta

B. Kuretase
Seringkali pelepasan sebagian plasenta dapat dilakukan dengan manual
plasenta dan kuretase digunakan untuk mengeluarkan sebanyak mungkin
jaringan yang tersisa. Kuretase mungkin diperlukan jika perdarahan berlanjut
atau pengeluaran manual tidak lengkap.(2,9)
C. Tindakan bedah
Jika faktor risiko dan gambaran prenatal sangat mendukung diagnosis
perlengketan plasenta, Cesarean hysterectomy umumnya di rencanakan, terutama
pada pasien yang tidak berharap untuk mempertahankan kehamilan. Jika plasenta
akreta ditemukan setelah melahirkan bayi, plasenta sesegera mungkin
dikeluarkan untuk mengosongkan cavum uteri. Walaupun dalam banyak kasus
pengeluaran plasenta akan menimbulkan perdarahan massif yang akan berakhir
dengan histerktomi. Pada kasus plasenta akreta kompleta, tindakan terbaik ialah
histerektomi. (7,9,15) Jika perlengketan tidak terdiagnosis sebelum melahirkan dan
perdarahan postpartum terjadi saat manual plasenta, beberapa tindakan dapat
menjadi pilihan, tergantung keinginan pasien dan keadaan cerviks. Jika tidak ada
kemungkinan untuk meneruskan persalinan atau hemodinamik tidak stabil,
histerektomi harus dilakukan. Disisi lain, beberapa usaha dapat dilakukan untuk
mempertahankan uterus dengan tindakan bedah (ligasi arteri hipogastrika) atau
secara radiologik (teknik embolisasi dari arteri uterina). (14)

Gambar 2.7 Ligasi arteri hipogastrika

Dalam kasus plasenta perkreta, darah akan terus mengalir melalui daerah
invasi ketika sebagian plasenta dilepaskan karena tidak adanya ligasi fisiologis
miometrium yang biasanya akan membendung aliran darah. Jika kasus ini
ditemukan saat operasi caesar maka hemostasis dapat dicapai melalui jahitan
pada miometrium, atau melalui ligasi arteri uterina maupun arteri iliaka interna.
Namun, histerektomi pun biasanya diperlukan.(2)
D. Bila perdarahan banyak berikan transfusi darah
E. Terapi konservatif
Terapi konservatif diberikan tergantung pada penemuan plasenta akreta,
terdapat 2 tipe terapi konservatif :(14)
1. Ketika terdiagnosis selama kala III persalinan, pengeluaran plasenta tidak
disarankan; terapi konservatif ialah dengan meninggalkan plasenta,
sebagian atau keseluruhan, dalam uterus ketika hemodinamik pasien
dianggap stabil dan tidak ada risiko septik.
2. Ketika plasenta akreta disuspek sebelum melahirkan (berdasarkan riwayat
dan USG dan atau MRI), kasus dibahas dalam pertemuan obstetrik harian
dan terapi konservatif disarankan kepada pasien. Pada kasus ini tindakan
meliputi beberapa tahap. Letak plasenta dipastikan dengan USG. Seksio
sesarean di rencanakan, dengan insisi abdominal pada midline
infraumbilikus, dan insisi vertikal pada uterus sepanjang insersi plasenta.
Setelah pengeluaran janin, plasenta dilahirkan secara hati-hati, dengan
injeksi 5 IU oksitosin dan traksi tali pusat. Jika gagal, plasenta
dipertimbangkan sebagai “akreta”. Tali pusat dipotong pada insersinya
dan plasenta dibiarkan dalam cavum uteri; insisi uterus di tutup. Terapi
antibiotik profilaksis (amoksisilin dan asam clavulanik) diberikan selama
10 hari.
Jika diagnosis dari plasenta perkreta dapat ditegakkan sebelum plasenta
dikeluarkan (dapat dilakukan dengan USG antenatal) maka pasien dapat diterapi
konservatif. Bayi dilahirkan secara normal lalu plasenta dibiarkan in situ jika
tidak ada perdarahan. Kadar β-HCG diperiksa dan manual plasenta serta kuterase
dilakukan ketika tidak terdeteksi. Metotreksat dapat digunakan pada situasi ini.
(2,14)

F. Berikan juga obat-obatan seperti uterotonika dan antibiotika

Jenis dan Oksitosin Ergometrin Misoprostol


Cara
Dosis dan cara IV : 20 IU dalam 1 L IM atau IV Oral atau rektal
pemberian larutan garam fisiologis (lambat) : 0,2 mg 400 μg dapat
dengan tetesan cepat diulang sampai
IM : 10 IU 1200 μg
Dosis lanjutan IV : 20 IU dalam 1 L Ulangi 0,2 mg IM 400 μg 2-4 jam
larutan garam fisiologis setelah 15 menit setelah dosis awal
dengan 40 tetes/menit
Dosis Tidak lebih dari 3 L Total 1 mg atau 5 Total 1200 μg
maksimal larutan dengan oksitosin dosis atau 3 dosis
perhari
kontraindikasi Pemberian IV secara Preeklampsia, Nyeri kontraksi,
cepat atau bolus vitium cordis, asma
hipertensi

Tabel 2.3 Jenis uterotonika dan cara pemberiannya


10. Komplikasi
Plasenta yang terlalu melekat, walaupun jarang dijumpai, memiliki makna
klinis yang cukup penting karena morbiditas dan, kadang - kadang mortalitas yang
timbulkannya. Komplikasinya meliputi :(8)
a. Perforasi uterus
b. Infeksi
c. Inversio uteri
d. Syok (hipovolemik)
e. Perdarahan postpartum
f. Subinvolution
g. Histerektomi
11. Pencegahan
Pencegahan resiko retensio plasenta adalah dengan cara mempercepat proses
separasi dan melahirkan plasenta dengan memberikan uterotonika segera setelah bayi
lahir ( untuk mencegah retensio plasenta dapat disuntikkan 0,2 mg methergin i.v. atau
10 IU pitosin i.m. waktu bahu bayi lahir ), dan melakukan penegangan tali pusat
terkendali. Usaha ini disebut juga penatalaksanaan aktif kala III.
Manajemen aktif kala III yaitu :
1. Menyuntikkan oksitosin
- Pastikan tidak ada bayi lain (undiagnosed twin) di dalam uterus.
- Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik.
- Segera (dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir) suntikkan oksitosin
10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis).
Jika oksitosin tidak tersedia, minta ibu untuk melakukan stimulasi
puting susu atau menganjurkan ibu untuk menyusukan dengan segera.
- Jangan memberikan ergometrin karena menyebabkan kontraksi tonik
uterus yang dapat menghambat ekspulsi plasenta.

2. Melakukan peregangan tali pusat terkendali;


- Pindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-20 cm dari vulva.
- Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat di
atas simfisis pubis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus
pada saat melakukan penegangan pada tali pusat. Setelah terjadi
kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat dengan satu tangan yang lain
menekan uterus ke arah dorso-kranial. Lakukan secara hati-hati untuk
mencegah terjadinya inversio uteri.
- Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali
(sekitar 2 atau 3 menit berselang) untuk mengulangi penegangan tali
pusat terkendali.
- Saat mulai kontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah, lakukan
tekanan dorso-kranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus
uteri bergerak ke atas yang menandakan plasenta telah lepas dan dapat
dilahirkan.
- Setelah plasenta terpisah, anjurkan ibu untuk meneran agar plasenta
terdorong keluar melalui intyroitus vagina.
- Saat terlihat di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan mengangkat
tali pusat ke atas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya untuk
diletakkan dalam wadah secara lembut, lalu lahirkan selaput ketuban
secara perlahan.
Jika plasenta belum lahir dalam 15 menit, berikan 10 IU oksitosin IM
dosis kedua. Kosongkan kandung kemih jika teraba penuh.
3. Masase fundus uteri segera setelah lahir
- Letakkan telapak tangan pada fundus uteri, anjurkan ibu untuk menarik
napas dalam dan perlahan serta rileks.
- Dengan lembut tapi mantap gerakkan tangan dengan arah memutar
pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi.
12. Prognosis
Prognosis tergantung dari lamanya, jumlah darah yang hilang, keadaan
sebelumnya serta efektifitas terapi. Diagnosa dan penatalaksanaan yang tepat sangat
penting.
DAFTAR PUSTAKA

1. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Jakarta: EGC; 1998.


2. Weeks AD. The Retained Placenta. USA: National Center for Biotechnology
Information, U.S. National Library of Medicine from African Health Sciences
Makerere Medical School; 2001.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2704447/
3. Memon SR, Talpur NN, Korejo RK. Rawal Medical Journal Volume 36 Number
4 : Outcome of Patients Presenting With Retained Placenta. Pakistan:
Departemen of Obstetrics and Ginecology; 2011.
www.scopemed.org/fulltextpdf.php?mno=12733
4. DeCherney AH, Nathan L. Curren. Obstetric & Gynecologic Diagnosis &
Treatment, Ninth Edition: Postpartum Hemorrhage & Abnormal Puerperium:
Retained Placenta Tissue. California: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2003.
28:323-327.
5. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi Keempat Cetakan Ketiga. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo; 2010.
6. Hill M. Placental Development. UNSW Embryology; 2013.
http://php.med.unsw.edu.au/embryology/index.php?title=Placenta_Development
7. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF. Obstetri Patologi Ilmu
Kesehatan Reproduksi Edisi 2. Jakarta: EGC; 2004.
8. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LG, Hauth JC, Wenstrom
KD. Obstetri Williams Volume 1 Edisi 21. Jakarta: EGC; 2005.
9. Hanifa W. Ilmu Bedah Kebidanan Edisi Pertama Cetakan Ketujuh. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo; 2007.
10. Pernoll ML. Benson & Pernonoll’s Handbook of Obstetrics & Gynecology Tenth
Edition. New York: McGraw-Hill; 2001. 6:173-177; 11:341-342.
11. Heller L. Gawat Darurat Ginekologi dan Obstetri (Emergencies in Gynecology
and Obstetrics). Jakarta: EGC; 1997.
12. Rohani, Sasmita R, Marisah. Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan. Jakarta:
Salemba Medika; 2011.
13. B-Lynch C. A Textbook of Postpartum Hemorrhage A Comprehensive Guide to
Evaluation, Management and Surgical Intervention : Placental Abnormalities.
Singapore: Sapiens Publishing; 2006. 8:66-68, 10:90-91, 24:203-207, 31:296-
297.
14. Mayo Clinic. Placenta Accreta. Mayo Foundation for Medical Education and
Research (MFMER); 2012. http://www.mayoclinic.com/health/placenta-
accreta/DS01203