PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 2 KOTA CIRREBON
Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No. 1 (0231) 203301 Fax. 239814 Cirebon
Email : sman2cirebon@yahoo.co.id Website : http://www.sman2-cirebon.sch.id

BERITA ACARA KASUS

Berdasarkan data berikut:
nama : ……………………………………………………………………..
kelas : ……………………………………………………………………..
kejadian pada:
hari : ……………………………………………………………………..
tanggal : ……………………………………………………………………..
waktu : ……………………………………………………………………..
tempat : ……………………………………………………………………..

menyatakan telah terjadi kasus : ………………………………………………..…………..

dengan kategori Ringan/Sidang/Berat*), dengan kronologi kejadian sebagai berikut:

Demikian berita acara ini di buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, ……………………..….
Siswa yang bersangkutan, Wakasek Kesiswaan,

…………………………… Deddy Setiawan, S.Pd

NIP 197709262003121002
Saksi-saksi: Tanda Tangan

1. ………………………… …………………………

2. ………………………… …………………………

*)Coret yang tidak perlu

KSW.2017