ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETUS MELLITUS

DI RUANG SOEPARJO ROESTAM RSUD Prof. Dr. MARGONO

SOEKARJO

Disusun Oleh :

MERLIN INDRIYANI

P1337420216018

PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018/2019
A. PENGKAJIAN
IdentitasPenyaji
Nama : Merlin Indriyani
NIM : P1337420216018
Tanggal : 25 juli 2018
Tempat : Ruang Soeparjo Roestam RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo
Jam : 22.00 WIB

1. Identitas Pasien
No RM : 2004908
Nama : Ny. V
Umur : 45 th
Jenis Kelamin : perempuan
Status : Kawin
Pekerjaan : IRT
Agama : Kristen
Alamat : Kalierang, Bumiayu
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 21/07/2018
Diagnosa medis : Diabetes Mellitus
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Sdr. A
Hubungan : Anak
Alamat : Kalierang, Bumiayu
Suku bangsa : Jawa
3. RiwayatKesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluhkan mual.
b. Keluhan tambahan \
 Klien mengeluhkan mual, muntah, lemas nyeri uluh hati,
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk rumah sakit melalui poli pada tanggal 21 Juli 2018
dengan mual, kepala pusing, kurang nafsu makan, lemas, .Tanda-
tanda vital ketika masuk rumah sakit yaitu TD: 150/90 mmHg, Nadi
: 98 x/m, RR : 20 x/m, S : 36°C, GCS : 15.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien menderita DM sejak 5 tahun yll.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga Klien mengatakan ada keluarga yang menderita penyakit
sama.
4. Pola Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan sanggat penting untuk
dijaga. Jika klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya
klien memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat.
b. Pola Nutrisi
Program di RS: pembatasan kebutuhan karbohidrat dan protein
Intake makanan: Klien makan 3x sehari dengan porsi seikit.
Intake Cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih dan susu.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB
1x/hari pagi hari. Dan Saat sakit klien BAB 1 x/hari dan BAK 8-9
x/hari.
d. Pola latihan dan aktifitas
KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4
Mandi ν
Minum ν
Toileting ν
Ambulasi ν
 Berpindah ν
Mobilisasi di tempat tidur ν
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total
e. Pola Istirahat Tidur
Keluarga klien mengatakan klien tidur malam sekitar 7 jam/hari, tidur
siang sekitar 2,5 jam/hari.
f. Pola Perspektif Kognitif
Keluarga klien mengatakan Klien mual, kepala pusing, kurang nafsu
makan, Klien masih bias merasakan rasa asin, manis, pahit, asem.
Pengecapan klien masih normal, nyeri dirasakan ketika ditusuk jarum
injeksi.
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
keluarga klien mengatakan Ny. V sangat ingin cepat sembuh, kembali
kerumah dengan keadaan sehat. Klien berorientasi dan berhubungan
baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung.
h. Pola Sex danReproduksi
Klien sudah menikah dan mempunyai 3 anak.
i. Pola Koping dan Toleransi Stress
Keluarga klien mengatakan dalam memanagement stress keluarga
membiasakan berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV.
j. Pola Peran dan Hubungan
Keluarga pasien mengatakan, klien selama ini berhubungan baik
dengan semua anggota keluarga dan tetangga. Saat klien dirawat pun
keluarga senantiasa mendampingi beliau.
k. Pola Nilai dan Keyakinan
Klien dan keluarga beragama Kristen.
5. PemeriksaanFisik
a. Kesadaran : composmentis
b. KeadaanUmum : lemah
c. TandaTanda Vital : TD : 120/90 mmHg RR : 24 x/menit
N : 84 x/menit S: 36’C
d. Pemeriksaan
- Kepala : Simetris. Rambut beruban
- Mata : Simetris, konjungtiva merah.
- Telinga : simetris, tidak ada serumen
- Hidung : Simetris, tidak ada secret
- Mulut dan gigi : Bibir kering, gigi terdapat karies, mulut
dan lidah kotor
- Leher : Posisi leher baik, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid,
- Abdomen : perkusi: suara timpani, peristaltikusus
12x/menit.
- Ekstremitas : Tidak ada luka dan terpasang infus di
tangan kiri

6. PemeriksaanPenunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Kimia Klinik
Ureum Darah H 167.60 mg/dL 14.98-38
Kreatinin Darah H4.43 mg/dL 0.55-1.02
Natrium L 120 mmol/L 134-146
Kalium H 4.6 mmol/L 3.4-4.5
Urin Lengkap
Fisis
Warna Kuning Kuning muda-kuning tua
 Kejernihan Keruh
Bau Khas
Kimia
Urobilinogen Normal
Glukosa 250
Bilirubin Negatif
Keton Negatif
Berat Jenis 1.015
Eritrosit 50 Negatif
pH 6.0 Negatif
Protein 100 Negatif
Nitrit Positif Negatif
Leukosit 500 Negatif
sedimen Negatif
Eritrosit 6-8 Negatif
Leukosit 80-90 Negatif
Epirel 30-40 Negatif
Silinder hialin Negatif Negatif
Silinder lilin Negatif Negatif
Silinder eritrosit Negatif Negatif
Silinder Leukosit Negatif Negatif
Granuler halus Negatif Negatif
Granuler Kasar Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri >30 Negatif
Tiikomonas Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif

7. Program Terapi
injeksi
Ceftriaxon 2 x 1 gr
 Lasix 3x2 amp
Metocloperamide 3x1 amp
Novorapid
Levemir 0-0-12

B. ANALISA DATA
NO Data Fokus Problem Etiologi

1. Ds : keluarga pasien mengatakan Ketidakseimbangan Anoreksia

pasien mual, muntah. nutrisi kurang dari
Do: pasien tampak mual, tampak kebutuhan tubuh
lemas, porsi makan tidak habis.
2. Ds: keluarga pasien mengatakan Kekurangan volume kehilangan volume
klien kencingnya banyak cairan cairan aktif
Do: peningkatan output urin 8-9
x/hari, bibir kering pasien tampak
lemas
3. Ds: klien mengatakan sakit uluh hati Nyeri akut Agen injuri biologi
Do: P: nyeri uluh hati
Q: nyeri tekan
R: epigastrium
S: skala 8
T: sewaktu-waktu

4. Ds: pasien mengatakan pandangan Resiko cedera Kadar glukosa darah

kabur
Do: GD 1:405 GD 2: 365
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume
cairan aktif.
3. Nyei akut berhubungan dengan agen injuri biologi.
4. Resiko cedera berhubungan dengan kadarglukosa darah
D. INTERVENSI
Tgl/jam No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Dx (NOC) (NIC)
1 Setelah dilakukan tindakan NIC: Manajemen
keperawatan 2x24 jam Nutrisi (1100)
diharapkan ketidakseimbangan
a. Kaji status nutrisi
nutrisi kurang dari kebutuhan
dan kebiasaan
tubuh teratasi dengan criteria
makan.
hasil :
b. Anjurkan pasien
NOC : Status Nutrisi : intake
untuk mematuhi diet
makanan dan cairan (1009)
yang telah
Indicator Awa Akhir
diprogramkan.
l
c. Identifikasi
Mual dan muntah 2 5
perubahan pola
berkurang
makan.
Porsi makan yang
d. Kerja sama dengan
disediakan habis 2 5
tim kesehatan lain
Indicator skala:
untuk pemberian
1 Tidak pernah menunjukkan
insulin dan diet
2 Jarang
diabetik.
3 Kadang-kadang
4 Sering menunjukkan
5 Selalu menunjukkan
2. 2. Setelah dilakukan tindakan NIC: Fluid Manajement
keperawatan 2 x 24 jam a. Monitor tanda-tanda
diharapkan volume cairan dehidrasi
pasien terpenuhi dengan b. Monitor intake dan
criteria hasil: output.
NOC : Fluid Balance c. Berikan cairan sesuai
Indicator Awal kebutuhan dan yang
Akhir
- Klien dapat 1 5 dipergunakan.
menjaga
keseimbangan
cairan serta
elektrolit
- Tidak ada tanda- 2 5
tanda dehidrasi

Indicator skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
3. Setelah dilakukan tindakan NIC : Pain
keperawatan 2 x 24 jam Management
diharapkan nyeri akut teratasi a. Lakukan pengkajian
dengan criteria hasil : nyeri secara
NOC : Pain Control komprehensif
Indicator Awal (lokasi,
Akhir
- Melaporkan nyeri 1 5 karakteristik, durasi,
berkurang frekuensi, kualitas
dan faktor
 - Frekuensi nyeri 2 5 presipitasi)
berkurang b. Berikan tindakan
- Ekspresi wajah 1 5 kenyamanan dasar
rileks c. Dorong penggunaan
Keterangan skala : keterampilan
1 = tidak pernah menunjukkan manajemen nyeri
2 = jarang (teknik relaksasi,
3 = kadang-kadang sentuhan terapeutik)
4 = sering menunjukkan d. Kolaborasikan
5 = selalu menunjukkan dengan tim medis
untuk memberikan
analgesik sesuai
dengan indikasi.
4. Setelah dilakukan tindakan Pemberian obat
keperawatan 2 x 24 jam - Pastikan 5 benar
diharapkan resiko cedera - Ukur GDS
teratasi dengan criteria hasil - Berikan suntikan
Kadar glukosa darah (2300) insulin melalui
Indicator Awal Akhir IM
Glukosa 2 5
darah
Keterangan :
1. Deviasi berat dari normal
2. Deviasi cukup besar dari
normal
3. Deviasi sedang dari normal
4. Deviasi ringan dari normal
5. Tidak ada deviasi dari
normal
E. IMPLEMENTASI
No Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Dx
2 26 juli Mengganti cairan infus S:-
2018/ kidmin 16 tpm O: terpasang kidmin 16
19.00 tpm, tenang.
1, 2 19.30 memberikan injeksi S: -
ceftriaxon 1gr, ranitidine, O : pasien tenang,
furosemid. kooperatif.
1, 4 19.30 memberikan levemir 18 S: -
Ui O: Levemi 18 Ui(+),
kooperatif.
1 20.00 menganjurkan pasien S: pasien mengatakan
untuk makan mau makan, masih mual.
O: pasien tampak
menghabiskan setengah
20.10 porsi makan.

2 memonitor tanda tanda S: keluarga pasien

dehidrasi mengatakan klien
kencing 8-9 x sehari
O: pasien tamoak lemas,
20.15 bibir kering.

3 melakukan pengkajian S: pasien mengatakan

nyeri. sakit di uluh hati
O: P: nyeri uluh hati, Q:
nyeri tekan, R:
epigastrium, S: skala 8,
T: sewaktu-waktu. TD :
120/90 mmHg, tampak
 19.45 menahan sakit

3 Menganjurkan pasien S: -
untuk nafas dalam O: psaien melakukan
nafas dalam.

1,2 27 juli Memberikan injeksi S: -

2018 ceftriaxone 1 gr, O: pasien kooperatif.
21.00 ranitidine, furosemide.
WIB
2 21.00 Mengganti cairan infus S: -
WIB kidmin 16 tpm. O : kidmin 16 tpm (+),
Kooperatif.
4 21.10 Mengukur GDS S: Pasien mau di ukur
WIB GDS
O: GDS 357mg/dL
3 21.20 Menganjurkan pasien S: -
WIB untuk melakukan nafas O: pasien tampak
dalam melakukan nafas dalam.

1,4 21.30 Memberikan novorapide S: -

WIB 18 ui. O: Novorapid 18 ui (+),
kooperatif
1 21.45 Menganjurkan pasien S: pasien mengatakan
WIB untuk makan dan minum mau makan dan minum,
yang banyak. masih mual
O: pasien menghabiskan
setengan porsi makan,
 pasien minum(+)
2 22.00 Memonitor tanda-tanda S: -
WIB dehidrasi. O: bibir kering, pasen
tampak lemas.
3 22.00 Melakukan pengkajian S: pasien mengatakan
WIB nyeri sakit di uluh hati
O: P: nyeri uluh hati, Q:
nyeri tekan, R:
epigastrium, S: skala 7,
T: sewaktu-waktu. TD :
120/80 mmHg, tampak
menahan sakit

F. EVALUASI
No Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
1 26 Juli S: pasein mengatakan mau makan, tetapi masih mual.
2018 O: pasien tampak makan setengah porsi, dan minum 1
gelas, novorapid 18 Ui (+)
A:masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
- Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang
telah diprogramkan.
- Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk
pemberian insulin dan diet diabetik.

2 S: keluarga pasien mengatakan klien kencing 8-9

x/hari.
O: klien tampak lemas, bibir kering, RL 20 tpm (+),
 Injeksi Cerftiaxon, ranitidine, furosemide (+)
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda dehidrasi
- Monitor intake dan output.
- Berikan cairan sesuai kebutuhan dan yang
dipergunakan

3 S: pasien mengatakan sakit di uluh hati

O: P: nyeri uluh hati, Q: nyeri tekan, R: epigastrium,
S: skala 8, T: sewaktu-waktu., pasien tampak
menahan sakit.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi)
- Berikan tindakan kenyamanan dasar
- Dorong penggunaan keterampilan manajemen
nyeri (teknik relaksasi, sentuhan terapeutik)

4 S: -
O: levemir 18 ui (+), pasien kooperatif.
A: masalah belum tratasi
P: lanjutkan intervensi
- Pastikan 5 benar
- Ukur GDS
- Berikan suntikan insulin melalui IM
1 27 juli S: pasein mengatakan mau makan dan minum, tetapi
201 masih mual.
8 O: pasien tampak makan setengah porsi, dan minum 1
 gelas, levemir 18 Ui (+)
A:masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
- Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang
telah diprogramkan.
- Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk
pemberian insulin dan diet diabetik.

2 S: -
O: klien tampak lemas, bibir kering, RL 20 tpm (+),
Injeksi Cerftiaxon, ranitidine, furosemide (+)
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda dehidrasi
- Monitor intake dan output.
- Berikan cairan sesuai kebutuhan dan yang
dipergunakan

3 S: pasien mengatakan sakit di uluh hati

O: P: nyeri uluh hati, Q: nyeri tekan, R: epigastrium,
S: skala 7, T: sewaktu-waktu. TD : 120/80 mmHg,
tampak menahan sakit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi)
- Berikan tindakan kenyamanan dasar
- Dorong penggunaan keterampilan manajemen
nyeri (teknik relaksasi, sentuhan terapeutik)
4 S: -
O: GDS : 357 mg/dL, levemir 18 ui (+), pasien
kooperatif.
A: masalah belum tratasi
P: lanjutkan intervensi
- Pastikan 5 benar
- Ukur GDS
- Berikan suntikan insulin melalui IM