LAPORAN ANALISA KASUS

Nama Mahasiswa : Sudarni,S.Kep

NIM : NS.17.047
Ruangan : Lontara 4 Bawah Depan (Ginekologi)
A. Data umum klien
1. Identitas Kien
a. Nama : Ny “T”
b. Tanggal Lahir : 06 April 1964
c. Status Perkawinan : Kawin
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Pendidikan terakhir: SMA
f. No Rekam Medik : 83-19-56
g. Tanggal Masuk : 25 Juni 2018
h. Tanggal Pengkajian: 25 Juni 2018
2. Identitas Suami
a. Nama Suami : Tn “R”
b. Usia Suami : 57 tahun
c. Pekerjaan suami : PNS
d. Pendidikan terakhirsuami : S1
B. Masalah utama
1. Keluhan utama : Lemas
2. Riwayat keluhan utama :
Klien masuk RS dengan keluhan lemas yang dirasakan setelah tindakan
kemoterapi. Pada saat pengkajian tanggal 25 Juni 2018, klien mengatakan
lemas, mual dan kurang nafsu makan, klien mengeluh susah tidur.
C. Tanda-tanda Vital
TekananDarah : 100/60mmHg

Sudarni, S.Kep Page 13

 Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,60C
Pernafasan : 18 x/menit
D. Riwayat Menstruasi :
a. HPHT : pasien mengatakan tidak mengingat HPHT
b. Usia menarche : 13 tahun
c. Siklus dan durasi haid teratur
E. Riwayat Obstetri :
Jumlah anak yang dimiliki : 4 orang
Umur Keadaan
Tipe Jenis Masalah
No Tahun hamil Penolong anak
Persalinan Kelamin Kehamilan
sekarang
1 1981 Aterem normal Bidan Perempuan Tidak ada Hidup

2 1985 Aterem normal Bidan Laki-laki Tidak ada Hidup

3 1989 Aterem normal Bidan laki-laki Tidak ada Hidup

4 2002 Aterem normal Bidan Laki-laki Tidak ada Hidup

Persalinan terahir :2002

Jenis peraslinan :spontan
Tempat : Rumah Sakit
Lama getasi : 9 bulan
Berat badan : 2800 gr
F. Riwayat Kontrasepsi
Klien memakai kontrasepsi spiral selama 4 tahun
G. Riwayat Kesehatan:
1. Penyakit yang sedang/pernah diderita :
Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular,
menurun dan menahun seperti hipertensi, DM, dan HIV/AIDS.

Sudarni, S.Kep Page 14

 2. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak ada atau tidak sedang menderita
penyakit menular, menurun dan menahun seperti hipertensi, DM, penyakit
cardiovaskuler dan HIV/AIDS.
H. Aktivitas sehari-hari
1. Makanan dan cairan
a. Subjektif
Masukan oral 4 jam terakhir : nasi + lauk+ sayur, klien mengatakan mual
dan nafsu makan kurang, klien mengatakakan hanya mampu menghabiskan
sekitar 3 sendok makan, pola makan tidak teratur, frekuensi makan tidak
menentu, konsumsi cairan: air putih
b. Objektif
BB: 44 Kg, TB: 155 cm, IMT: 18.31 kg/m2, Turgor kulit tidak elastic,
Membran mukosa bibir kering, konjungtiva anemis, Pemeriksaan Hb
(terlampir): 7,9 gr/dl, tampak lingkar hitam di bawah mata (puffy eyes)
2. Eliminasi
a. Subjektif
Frekuensi defekasi 1x sehari, konsistensi lunak, tidak ada penggunaan
laksatif, frekuensi berkemih: 4-5 x sehari. karakter urine: warna kuning
transparan, tidak ada nyeri/kesulitan berkemih, tidak ada riwayat penyakit
ginjal dan kandung kemih, tidak ada penggunaan diuretik
b. Objektif
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada asites, bunyi peristaltic 11x
menit, tidak ada hemoroid, tidak ada penggunaan kateter urine
3. Aktifitas/istirahat
a. Subjektif
Klien bekerja sebagai ibu rumah tangga, klien mengeluh susah tidur, tidur
malam jam 23.30- 04.00, dan tidak tidur siang

Sudarni, S.Kep Page 15

 b. Objektif
Status neurologis: kesadaran kompos mentis, GCS: 15 ( E: 4 M: 6 V: 5 )
Pengkajian neuromuskuler:
Muscle Stretch Refleks: Biseps (+), Triseps (+), Patella (+), Aksilla (+)
Rentang pergerakan (ROM):
Derajat kekuatan otot: kekuatan penuh 5 5
5 5
Kuku (warna): merah mudah
Membran mukosa: kering, konjungtiva tampak anemis
4. Higyene
a. Subjektif
Klien mengatakan mandi sekali sehari, gosok gigi 2x sehari, mengganti
pakaian sehabis mandi
b. Objektif
Keadaan kulit kepala bersih, tidak ada bau badan
5. Sirkulasi
a. Subjektif
Klien mengatakan tidak riwayat penyakit jantung dan demam rematik
b. Objektif
Tekanan darah: 100/60 mmHg, Nadi: 80 x /menit regular, teraba lemah,
tidak ada distensi vena jugularis, Bunyi Jantung: BJ I/II murni tidak ada
bunyi tambahan, reguler, tidak ada oedema ekstremitas, akral hangat, CRT:
< 2 detik, tidak ada varises
6. Nyeri/ketidaknyamanan
a. Subjektif
Klien mengatakan tidak ada keluhan nyeri
b. Objektif
Ekspresi wajah klien tampak rileks

Sudarni, S.Kep Page 16

 7. Pernapasan
a. Subjektif
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit paru, tidak ada kesulitan
bernapas, tidak ad keluhan batuk, tidak ada riwayat
b. Objektif
Frekuensi napas: 20 x/menit, regular,Bunyi napas: Vesikuler terdengar di
semua area paru, bronkial terdengar di atas manibrium sternum,
Bronkovesikuler terdengar dibronkus dan percabangan bronkus, tidak ada
bunyi napas tambahan, tidak ada retraksi dada dan penggunaan cuping
hidung.
8. Interaksi sosial
a. Subjektif
Status pernikahan: 1x menikah, lama pernikahan: 30 tahun, tinggal
serumah dengan suami 4 orang anak
b. Objektif
Komunikasi verbal/non verbal dengan orang terdekat baik
9. Integritas Ego
a. Subjektif
Perencanaan kehamilan: klien mengatakan tidak akan hamil lagi, Perasaan
klien tentang penyakitnya : klien merasa cemas memikirkan penyakitnya
dan proses pengobatannya. Masalah keuangan: cukup untuk biaya hidup
sehari-hari dan untuk biaya pengobatan, Cara mengatasi stress: ngobrol
dengan anak dan keluarga serta pasien lainnya
b. Objektif
Status emosional: klien tampak merasa kurang semangat
Agama: Khatolik

Sudarni, S.Kep Page 17

 10. Neurosensori
a. Subjektif
Klien mengatakan lemas, klien mengatakan tangan dan kakinya terasa
kesemutan
11. Keamanan
a. Subjektif
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan, obat-obatan dan
cuaca tertentu, penyakit masa kanak-kanak: influenza, demam, riwayat
imunisasi: tidak pernah, jarak kehamilan terakhir: 13 tahun, tidak ada
riwayat kecelakaan, tidak ada fraktur/dislokasi, tidak ada pembesaran
kelenjar.
b. Objektif
Integritas kulit tidak elastis, klien mampu berjalan sendiri tanpa
menggunakan alat bantu
I. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Juni 2018
Parameter Nilai Nilai Rujukan satuan
WBC 4.84 4.00-10.0 10^3/uL
RBC 2.84 4.00-6.00 10^6/uL
HGB 7.9 12.0-16.0 g/dl
HCT 24.4 37.0-48.0 %
MCV 85.9 80.0-97.0 fL
MCH 27.8 26.5-33.5 Pg
MCHC 32.4 31.5-55.0 g/dl
PLT 55 150-400 10^3/uL
RDW-SD 44.6 27.0-54.0 fL
RDW-CV 15.3 10.0-15.0 %
PDW 12.8 10.0-18.0 fL
MPV 11.2 6.50-11.0 fL
P-LCR 34.8 13.0-43.0 %
PCT 0.06 0.15-0.50 %
NRBC 0.00 0.00-99.9 10^3/uL
NEUT 1.99 52.0-75.0 10^3/uL
LYMPH 2.12 20.0-40.0 10^3/uL
MONO 0.67 2.00-8.00 10^3/uL
EO 0.05 1.00-3.00 10^3/uL
BASO 0.01 0.00-0.10 10^3/uL

Sudarni, S.Kep Page 18

 1G 0.02 0.0-72.0 10^3/uL
Kesan: Anemia
J. Therapi saat ini
1. Intra Vennes Fluid Drips NaCl 0.9 % 28 tetes.menit
2. Ranitidine 50 mg/12 jam/intravena
3. Transfusi PRC 4 bag

Sudarni, S.Kep Page 19