® RUMAH SAKIT UMUM DELI FAB 04.

b
Jl. Merbabu No. 18 - 20 A Telp : 4565229 ( Hunting ) Fax : 4552361
MEDAN - INDONESIA

No. RM : ……………….……………………
INSTRUKSI PASCA BEDAH Nama : ……………….……………………
RAWAT JALAN
Tgl. Lahir / Umur : …..……..……….…….…… (Lk / Pr)

Keluhan yang mungkin terjadi di Rumah :

Tatalaksana bila terjadi keluhan :

Mobilisasi :

Anjuran : Tidak mengendarai kendaraan bermotor

Tidak mengoperasikan alat berat

Tidak konsumsi alkohol

Memperhatikan ekstremitas yang diblok

Minum obat sesuai aturan

Lain-lain :

Pendamping pasien pulang : Keluarga (sebutkan)

Staf Medis Lain-lain

Diet dan nutrisi :
Nomor yang bisa dihubungi bila ada :
keluhan
Jadwal kontrol kembali :
Lain-lain :

Medan,
Pasien/ Keluarga Pasien* DPJP Bedah

___________________ ___________________

* Tulis nama jelas dan tanda tangan