LAPORAN KASUS BEDAH

FRAKTUR CLAVICULA 1/3 MEDIAL SINISTRA

Disusun Oleh :
Anggi Arini
406172074

Pembimbing :
dr. Suryo Adji, Sp.B
AKBP dr. Adi Purnomo, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RS BHAYANGKARA SEMARANG
PERIODE 19 MARET 2018 – 26 MEI 2018
 LAPORAN KASUS BEDAH

I. Identitas Pasien
Nama : Tn.D
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Batur Sari 1 RT 4 RW 4 Sawah Besar
Pekerjaan : POLRI
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Pernikahan : Belum Menikah
No. Rekam Medis : 18-02-xxxxxx
Bangsal : Cendana 305
Status Perawatan : BPJS
Tanggal Masuk RS : 30 Mei 2018
Tanggal Operasi : 2 Mei 2018
Tanggal Keluar RS : 4 Mei 2018

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 2 Mei 2018
di Bangsal cendana RS Bhayangkara Semarang

III. Keluhan Utama

Nyeri pada bahu sebelah kiri

IV. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara pada tanggal 2 Mei 2018 dengan
keluhan nyeri pada bahu sebelah kiri. Nyeri dirasakan setelah pasien terjatuh dari
motor. Pasien terjatuh dengan posisi miring ke sebelah kiri. Setelah jatuh bahu pasien
tampak deformitas (+). Tidak ada keluar darah dan tidak ada luka. Pasien tidak ada
pusing, mual, dan muntah.
 V. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Penyakit Jantung/Paru : Disangkal
 Riwayat Alergi Obat : Disangkal
 Riwayat Keganasan : Disangkal
 Riwayat Operasi : Varikokel (1,5 tahun yang lalu)
 Riwayat Kejang : Disangkal

VI. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat Penyakit Jantung/Paru : Disangkal
 Riwayat Keganasan : Disangkal
 Riwayat Hipertensi : Disangkal
 Riwayat DM : Disangkal

VII. Riwayat Pengobatan : Belum dilakukan pengobatan

VIII. Riwayat Kebiasaan
 Pola Makan : Normal, pasien makan berat 3x sehari
 Pola BAB : 1x sehari
 Pola BAK : 6-8x sehari, lampias
 Pola Tidur : Normal, pasien tidur 6-8 jam sehari
 Pola Olahraga : Berolahraga (lari), 2x/hari selama 30 menit
 Pola Aktivitas : Normal
 Merokok : Merokok
 Minum Alkohol : Tidak mengkonsumsi alcohol

IX. Riwayat Sosial Ekonomi : Biaya perawatan ditanggung BPJS

X. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 30 April 2018 di Bangsal Cendana , RS
Bhayangkara Semarang.

XI. Pemeriksaan Umum

 Kondisi Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
 Tekanan Darah : 140/80 mmHg
  Frekuensi Nadi : 66 x/min
 Frekuensi Nafas : 26 x/min
 Suhu : 36,6 C
 BB : 61 kg
 TB : 173 cm
 Status Gizi : Baik

STATUS GENERALIS
 Kepala :
Bentuk normocephal, rambut hitam merata, tidak mudah dicabut, tidak mudah
patah, kulit kepala normal.
 Mata :
Palpebral superior et inferior dextra et sinistra tidak tampak hiperemis/ edema/
cekung. Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-). pupil bulat , isokor,
berdiameter 3 mm. Reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+).
 Telinga :
Bentuk normal, tidak hiperemis, tidak ada abses pre/ retroauricula, nyeri tekan
tragus (-/-), nyeri tarik auricular (-/-), KGB pre/ retroauricula tidak membesar,
serumen (+/+), sekret (-/-), liang telinga dextra et sinistra lapang.
 Hidung :
Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-), mukosa hidung tidak hiperemis.
 Mulut :
Bibir sianosis (-), faring hiperemis (-), uvula ditengah, tonsil T1/T1 tidak
hiperemis.
 Leher :
Trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB submandibular dan
servikal dextra et sinistra tidak teraba membesar.
 Thoraks :
 Paru
 Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak
tampak retraksi dinding dada.
 Palpasi : Krepitasi (-), stem fremitus kanan-kiri depan-belakang sama
kuat.
  Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
 Auskultasi : Suara nafas Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
 Jantung
 Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.
 Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di Intercostal Space (ICS) V
Midclavicular Line (MCL) sinistra.
 Perkusi : Redup
Batas jantung kanan : ICS V Parasternal Line Dextra.
Batas jantung atas : ICS III Parasternal Line Sinistra.
Batas jantung kiri : ICS V MCL Sinistra.
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, Gallop (-), murmur (-).
 Abdomen
 Inspeksi : Perut tampak rata, warna kulit kuning kecoklatan, tidak
terdapat kelainan kulit.
 Auskultasi : Bising usus normal.
 Perkusi : Timpani di semua kuadran.
 Palpasi : Normal, defans muscular (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba membesar.
 Anus dan genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
 Kulit : Tidak terlihat lesi/ luka pada kulit, turgor kulit baik.
 KGB : KGB submandibular, servikal, aksila, supraklavikula, infraklavikula tidak
teraba membesar
 Pemeriksaan Saraf : tidak dilakukan

STATUS LOKALIS
Regio Clavicula sinistra
 Inspeksi : Perdarahan (-), Edema (+), Eritema (-), Deformitas (+)
 Palpasi : Nyeri tekan (+), akral teraba hangat
 Move : ROM terbatas
XII. Rencana Diagnostik
 Labroratorium Darah Lengkap (30 Mei 2018)
Nama Pemeriksaan Hasil Angka Normal Satuan
Hematologi
Hematokrit 41.4 40-50 %
MCV 88.5 80-97 m3
MCH 29.3 26.5-33.5 pg
MCHC 33.1 31.5-35.0 g/dl
RDW 11.9 10.0-15.0 %
MPV 8.0 6.5-11.0 m3
PDW 9.5 10.0-18.0 %
Waktu perdarahan 1’15’’ 1-5 menit
Waktu Pembekuan 9’25’’ 6-16 menit
Hemoglobin 13.7 13.0-18.0 g/dl
Eritrosit 4.68 4.5-5.5 juta/mm3
Trombosit 247000 150.000-400.000 /mm3
Leukosit 8800 4.000-11.000 /mm3
Kimia Klinik
Ureum 19.0 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.03 0.6-1.3 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 96 70-115 mg/dl

 Foto Rontgen shoulder sinistra

XIII. Penilaian
 Diagnosis Kerja : Fraktur Clavicula 1/3 Medial Sinistra
 Diagnosis Banding :
o Fraktur Inkomplit

XIV. Rencana Terapi

 Pre-operatif
 Inform Consent Operasi
 Pemeriksaan TTV
 Pemeriksaan Laboratorium
 Infus RL 20 tpm
 Pre-Op Injeksi Cebactam 1 x 1gr
 Puasa > 8 jam
 Operatif
 ORIF Clavicula Sinistra

Laporan Operasi
o Tanggal, jam operasi : 2 Mei 2018 jam 09.00 – 10.30
o Nama dokter bedah : AKBP dr. Adi Purnomo, Sp.B
o Nama dokter anestesi : dr. Dodi, Sp. An
o Jenis anestesi : General Anestesi
o Diagnosa pra bedah : Fraktur Clavicula 1/3 Medial Sinistra
o Diagnosa pasca bedah : Fraktur Clavicula 1/3 Medial Sinistra
o Uraian pembedahan
1) Dilakukan tindakan anestesi umum
2) Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis
3) Pasang duk steril pada daerah operasi
4) Dilakukan insisi kulit aspek fraktur sampai tulang, tampak tulang fraktur
complete
5) Dilakukan Reposisi
6) Invasi Plat
7) Kontrol bleeding
8) Jahit Luka Operasi
 9) Tutup Luka Operasi
 Post Operatif
o Infus RL 30 tpm
o Injeksi Cebactam 1gr/12 jam
o Injeksi Tofedex 1A/8 jam
o Injeksi Kalnex 500 gram/8 jam
XV. Rencana Monitoring
 Keadaan Umum
 Tanda-tanda Vital
 Skala Nyeri

XVI. Edukasi
 Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien
 Menjelaskan komplikasi serta kemungkinan yang dapat terjadi setelah operasi
 Menjelaskan kepada pasien agar menempatkan diri dalam posisi senyaman
mungkin
 Menjelaskan kepada pasien tentang perawatan pasca fraktur

XVII. Prognosis
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad fungtionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam

XVIII. Komplikasi
 Malunion
 Non - union
 Delayed union
 Nyeri Kronik Post-Operasi
 Infeksi Luka Operasi
XIX. Resume
Telah diperiksa seorang laki -laki berusia 20 tahun datang ke IGD RS dengan
keluhan nyeri pada bahu kiri. Nyeri dirasakan sejak pasien jatuh dari motor.
Pergerakan pada bahu sebelah kiri pasien terbatas dan sulit untuk digerakkan.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak baik compos mentis,
dari status lokalis di regio clavicula sinistra didapatkan : Edema (+),deformitas (+),
Nyeri tekan (+), dan ROM terbatas.
Hasil laboratorium dalam batas normal. Hasil foto rontgen didapatkan Fraktur
Clavicula 1/3 medial sinistra.

Lampiran 1. Foto