Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZAINAL ABIDIN (EDY)

Tempat/Tgl Lahir : Palembang, 2Januari 1967

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Tanjung Serang KP I No. 56 RT.01 Kec. Kota Kayuagung

Kab. Ogan Komering Ilir

Dengan ini memberikan izin kepada……….. anak saya :

Nama : MUHAMMAD ABDI AL HALIM

Tempat /Tgl Lahir : Palembang, 18 Juni 1992

Agama : Islam

Pekerjaan :

Alamat : Desa Tanjung Serang KP I No. 56 RT.01 Kec. Kota Kayuagung

Kab. Ogan Komering Ilir

Tanjung serang, Juni 2017


yang di beri izin yang memberi izin

MUHAMMAD ABDI AL HALIM ZAINAL ABIDIN (EDY)

“Mengetahui”
KEPALA DESA

ERMA YANI