PRESENTASI KASUS

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS

Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Mengikuti Ujian

Stase Telinga Hidung Tenggorok dan Kepala Leher
Rumah Sakit Umum Daerah Wirosaban Yogyakarta

Diajukan Kepada:
dr. Indera Istiadi, Sp.THT-KL

Disusun Oleh:
Triwidya Putri Mawarsari
(201103100184)

SMF BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK DAN KEPALA LEHER

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WIROSABAN YOGYAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
 PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. F
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kauman RT 01/RW 09 Tamanan, Banguntapan, Bantul
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama:
Keluar cairan pada telinga kiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli THT RSUD Jogja dengan keluhan keluar cairan pada
telinga kiri sejak + 3 bulan SMRS. Cairan tersebut berwarna kekuningan dan
hilang timbul selama 3 bulan ini. Keluhan tersebut disertai penurunan
pendengaran pada telinga kiri. Keluhan nyeri maupun rasa penuh di telinga
disangkal pasien. Pasien mengaku sedang menderita pilek selama 1 minggu
terakhir ini.

C. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Suhu : 36.9

Nadi : 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas : 20 x/menit, reguler, thorakoabdominal

Head to toe
 Kepala : Normocephali, konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-)
 Leher : Simetris, pembesaran limfonodi (-)
 Thorax : Jantung: S1 – S2 reguler, bising (-); Pulmo: Suara
dasar vesikuler (+/+), suara tambahan paru (-/-)
 Abdomen : Datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-),
udema (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak
teraba
 Ekstremitas : Akral hangat, nadi kuat, gerakan bebas
 B. Status Lokalis THT

Telinga Sinistra Dextra

Auricula Normotia Normotia
Planummastoidium Nyeri tekan (-) , nyeri Nyeri tekan (-), nyeri
ketuk (-) ketuk (-)
Glandula limfatika Nnll (-) Nnll (-)
Canalis audiotorius Discarge cair Discarge (-),
extrena kekuningan (+), edem (-),
edem (-) , hiperemis (-), hiperemis (-), serumen (-),
serumen (-)
Membran timpani Perforasi (+) tipe sentral, Utuh, reflek cahaya (+),
reflek cahaya berkurang, retraksi (-), hiperemis (-)
hiperemis (-)

Hidung
Deformitas - -
Kavum nasi Lapang Lapang
Konka inferior Edem (-) Edem (-)
Darah - -
Septum nasi Ditengah

Tenggorokan
Tonsil T1, hiperemis (-) T1, hiperemis (-)
Uvula Tenang
Dinding pharing Tenang
posterior

C. DIAGNOSIS
Auris sinistra otitis media supuratif kronis benigna aktif
D. PENATALAKSANAAN
 Edukasi:
 Jangan mengorek telinga
 Air jangan sampai masuk telinga
 Melakukan pembersihan liang telinga dengan H2O2
 Medikamentosa:
 Dekongestan: Pseudoefedrin HCl 3 x 60 mg
 Solutio H2O2 3%
 Otilon eardrop 3 x 4 tetes AS

E. PROGNOSIS
Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad sanam: dubia ad bonam
Quo ada fungsi: dubia ad bonam
 TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

Anatomi Telinga Tengah

Telinga tengah berbentuk kubus dengan batas-batasnya adalah sebagai berikut:

- Batas luar: membran timpani

- Batas depan: tuba eustachius

- Batas bawah: vena jugularis (bulbus jugularis)

- Batas belakang: aditus ad antrum, kanalis facialis pars vertikalis

- Batas atas: tegmen timpani (meningen/otak)

- Batas dalam: berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal,

kanalis facialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window)
dan promontorium.
 Telinga terngah terdiri dari suatu ruang yang terletak antara membran timpani dan
kapsul telinga dalam, tulang-tulang dan otot yang terdapat didalamnya beserta
penunjangnya, tuba eustachius dan sistem sel-sel udara mastoid. Bagian ini dipisahkan dari
dunia luar oleh suatu membran timpani dengan diameter kurang lebih setengah inci.
Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga
dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membran
shrapnel), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran propria). Pars flaksida hanya
berlapis dua, yaitu bagian luar adalah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam
dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti sel epitel saluran napas. Pars tensa mempunyai satu
lapis lagi di tengah yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin
yang berjalan secara radier dibagian luar dan sirkuler pada bagian dalam.
Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut
sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) kearah bawah yaitu
pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk membran timpani kanan.
Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah
dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga
didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan serta bawah-belakang, untuk
menyatakan letak perforasi membran timpani. Didalam telinga tengah terdapat tulang-
tulang pendengaran yang tersusun dari luar kedalam yaitu, maleus, inkus dan stapes.
Tulang pendengaran didalam telinga tengah saling berhubungan. Prosesus
longus melekat pada membran timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus melakat pada
stapes. Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea.
Hubungan antara tulang-tulang pendengaran merupakan persendian. Tuba eustachius
termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga
tengah.

.
OTITIS MEDIA
Otitis media ialah perdangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba
Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.
 Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non-supuratif.
Masing-masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media supuratif
akut (OMA) dan otitis media supuratif kronis (OMSK). Begitu pula otitis media serosa
terbagi menjadi otitis media serosa akut (barotrauma=aerotitis) dan otitis media serosa
kronis.

Skema pembagian otitis media

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS

Otitis media supuratif kronis (OMSK) ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan
perforasi membrane timpani dan secret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau
hilang timbul, kadang disertai gangguan pendengaran. Sekret mungkin encer atau kental,
bening atau berupa nanah.
 Tipe klinik OMSK dibagi atas dua, yaitu tipe tubotimpanal (tipe rinogen, tipe
sekunder, OMSK tipe jinak) dan tipe atikoantral (tipe primer, tipe mastoid, OMSK tipe
ganas).

Etiologi
Penyebab terbesar otitis media supuratif kronis adalah infeksi campuran bakteri dari
meatus auditoris eksternal, kadang berasal dari nasofaring melalui tuba eustachius saat
infeksi saluran nafas atas. Organisme-organisme dari meatus auditoris eksternal termasuk
staphylococcus, pseudomonas aeruginosa, B.proteus, B.coli dan aspergillus. Organisme
dari nasofaring diantaranya streptococcus viridans (Streptococcus A hemolitikus,
streptococcus B hemolitikus dan pneumococcus).
 Perjalanan penyakit
Otitis media akut dengan perforasi membrane timpani menjadi otitis media supuratif
kronis apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Bila proses infeksi kurang dari 2 bulan
tetapi lebih dari 3 minggu disebut otitis media supuratif subakut.
Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah terapi yang
terlambaat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh
pasien rendah (gizi kurang) atau hygiene buruk.

Letak perforasi
Letak perforasi di membrane timpani penting untuk menentukan tipe/jenis OMSK.
Perforasi membrane timpani dapat ditemukan di daerah sentral, marginal, atau atik.
Pada perforasi sentral, perforasi terdapat di pars tensa, sedangkan di seluruh tepi
perforasi masih ada sisa membrane timpani. Pada perforasi marginal sebagian tepi perforasi
langsung berhubungan dengan annulus atau sulkus timpanikum. Perforasi atik ialah
perforasi yang terletak di pars flaksida.

Klasifikasi Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK)

OMSK dapat dibagi atas dua tipe yaitu:
1. Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman
Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan
gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit. Beberapa faktor lain
yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba eustachius, infeksi saluran
nafas atas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya
tahan tubuh yang rendah, disamping itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan
derajat perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamous. Sekret
mukoid kronis berhubungan dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosa
telinga tengah pada tipe respirasi dan mukosiliar yang jelek.
Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas:
1. Fase aktif
Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan gangguan pendengaran. Biasanya
didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba
eutachius, atau setelah berenang dimana kuman masuk melalui liang telinga
luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen. Ukuran perforasi
bervariasi dari sebesar jarum sampai perforasi subtotal pada pars tensa. Jarang
ditemukan polip yang besar pada liang telinga luar. Perluasan infeksi ke sel-sel
mastoid mengakibatkan penyebaran yang luas dan penyakit mukosa yang
menetap harus dicurigai bila tindakan konservatif gagal untuk mengontrol
infeksi, atau jika granulasi pada mesotimpanium dengan atau tanpa migrasi
sekunder dari kulit, dimana kadang-kadang adanya secret yang berpulsasi di
atas kuadran posterosuperior.

2. Fase tidak aktif/fase tenang

Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa
telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan.
Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam
telinga.

2. Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe bahaya = tipe tulang

Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral
lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya
kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom.
 Kolesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega, berwarna
putih, terdiri dari lapisan epitel bertatah yang telah nekrotis. Kolesteatom dapat dibagi
atas dua tipe yaitu:
3. Kongenital
Kriteria untuk mendiagnosa kolesteatom kongenital, menurut Derlaki dan
Clemis (1965) adalah:
– Berkembang dibelakang dari membran timpani yang masih utuh.
– Tidak ada riwayat otitis media sebelumnya.
– Pada mulanya dari jaringan embrional dari epitel skuamous atau dari epitel
undiferential yang berubah menjadi epitel skuamous selama perkembangan.
Kongenital kolesteatom lebih sering ditemukan pada telinga tengah atau tulang
temporal, umumnya pada apeks petrosa. Dapat menyebabkan fasialis parese,
tuli saraf berat unilateral, dan gangguan keseimbangan.
4. Didapat.
Kolesteatoma yang didapat seringnya berkembang dari suatu kantong retraksi.
Jika telah terbentuk adhesi antara permukaan bawah kantong retraksi dengan
komponen telinga tengah, kantong tersebut sulit untuk mengalami perbaikan
bahkan jika ventilasi telinga tengah kembali normal : mereka menjadi area
kolaps pada segmen atik atau segmen posterior pars tensa membran timpani.
Epitel skuamosa pada membran timpani normalnya membuang lapisan sel-sel
mati dan tidak terjadi akumulasi debris, tapi jika terbentuk kantong retraksi dan
proses pembersihan ini gagal, debris keratin akan terkumpul dan pada akhirnya
membentuk kolesteatoma.
Pengeluaran epitel melalui leher kantong yang sempit menjadi sangat sulit dan
lesi tersebut membesar. Membran timpani tidak mengalami ‘perforasi’ dalam
arti kata yang sebenarnya: lubang yang terlihat sangat kecil, merupakan suatu
lubang sempit yang tampak seperti suatu kantong retraksi yang berbentuk
seperti botol, botol itu sendiri penuh dengan debris epitel yang menyerupai lilin.
Teori lain pembentukan kolesteatoma menyatakan bahwa metaplasia skuamosa
pada mukosa telinga tengah terjadi sebagai respon terhadap infeksi kronik atau
 adanya suatu pertumbuhan ke dalam dari epitel skuamosa di sekitar pinggir
perforasi, terutama pada perforasi marginal.
Destruksi tulang merupakan suatu gambaran dari kolesteatoma didapat, yang
dapat terjadi akibat aktivitas enzimatik pada lapisan subepitel. Granuloma
kolesterol tidak memiliki hubungan dengan kolesteatoma, meskipun namanya
hampir mirip dan kedua kondisi ini dapat terjadi secara bersamaan pada telinga
tengah atau mastoid.
Granuloma kolesterol, disebabkan oleh adanya kristal kolesterol dari eksudat
serosanguin yang ada sebelumnya. Kristal ini menyebabkan reaksi benda asing,
dengan cirsi khas sel raksasa dan jaringan granulomatosa.

Gejala klinis
1. Telinga berair (otorrhoe)
Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air dan encer)
tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar
sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar
mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa
telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya secret biasanya
hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan infeksi saluran nafas
atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang.
Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Sekret yang
sangat bau, berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk
degenerasinya. Dapat terlihat keping-keping kecil, berwarna putih, mengkilap. Pada
OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang
karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah
berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan
tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa
nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.

2. Gangguan pendengaran
 Ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. Biasanya
dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Gangguan pendengaran
mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit
ataupun kolesteatom, dapat menghambat bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis. Bila
tidak dijumpai kolesteatom, tuli konduktif kurang dari 20 db ini ditandai bahwa rantai
tulang pendengaran masih baik. Kerusakan dan fiksasi dari rantai tulang pendengaran
menghasilkan penurunan pendengaran lebih dari 30 db. Beratnya ketulian tergantung
dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem
pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli
konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga
kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang
didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati.
Penurunan fungsi kohlea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya
infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat (foramen rotundum) atau fistel
labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan
terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi koklea.
3. Otalgia ( nyeri telinga)
Nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK, dan bila ada merupakan suatu
tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase
pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran
sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan
abses otak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna
sekunder. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis,
subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.
4. Vertigo
Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhan
vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi
dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan
tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat
terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan
labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam
labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat
komplikasi serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius, karena infeksi
kemudian dapat berlanjut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga
timbul labirinitis dan dari sana mungkin berlanj ut menjadi meningitis. Uji fistula
perlu dilakukan pada kasus OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan
pemberian tekanan positif dan negatif pada membran timpani, dengan demikian dapat
diteruskan melalui rongga telinga tengah.

Penatalaksanaan

1. OMSK Benigna Tenang

Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan
mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan
segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan
sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk
mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.

2. OMSK Benigna Aktif

Prinsip pengobatan OMSK benigna aktif adalah:
1. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani/aural toilet
Tujuan aural toilet adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk
perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik
bagi perkembangan mikroorganisme.

Pengerjaan aural toilet

2. Pemberian antibiotika:
Biasanya tetes telinga mengandung kombinasi neomisin, polimiksin dan
hidrokortison, bila sensitif dengan obat ini dapat digunakan sulfanilaid-steroid tetes
mata. Kloramfenikol tetes telinga tersedia dalam acid carrier dan telinga akan sakit
bila diteteskan. Kloramfenikol aktif melawan basil gram positif dan gram negatif
kecuali Pseudomonas aeruginosa, tetapi juga efektif melawan kuman anaerob,
khususnya. Pemakaian jangka panjang lama obat tetes telinga yang mengandung
aminoglikosida akan merusak foramen rotundum, yang akan menyebabkan ototoksik.
Antibiotika topikal yang sering digunakan pada pengobatan Otitis Media
Supuratif Kronik (OMSK) adalah:

Terapi topikal lebih baik dibandingkan dengan terapi sistemik. Tujuannya untuk
mendapatkan konsentrasi antibiotik yang lebih tinggi. Pilihan antibiotik yang
memiliki aktifitas terhadap bakterigram negatif, terutama pseudomonas, dan gram
positifterutama Staphylococcus aureus. Pemberian antibiotik seringkali gagal, hal ini
dapat disebabkan adanya debris selain juga akibat resistensi kuman. Terapi sistemik
diberikan pada pasien yang gagal dengan terapi topikal. Jika fokus infeksi di mastoid,
tentunya tidak dapat hanya dengan terapi topikal saja, pemberian antibiotik sistemik
(seringkali IV) dapat membantu mengeliminasi infeksi. Pada kondisi ini sebaiknya
pasien di rawat di RS untuk mendapatkan aural toilet yang lebih intensif. Terapi
dilanjutkan hingga 3-4 minggu setelah otore hilang.

3. OMSK Maligna
Pengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan
konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum
dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses
sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.11
Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada
OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain11 :
1. Mastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy)
2. Mastoidektomi radikal
3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi
4. Miringoplasti
5. Timpanoplasti
6. Pendekatan ganda timpanoplasti (combined approach tympanoplasty)
Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki
membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan
pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran.
DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Keseharan
Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala, dan Leher. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2007
2. Aboet A. Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap: Radang Telinga Tengah
Menahun. Medan: Universitas Sumatera Utara; 2007
3. Lutan R, Wajdi F. Pemakaian Antibiotika Topikal Pada Otitis Media Supurativa
Kronik Jinak Aktif. Cermin Dunia Kedokteran No. 132. 2001: diunduh dari
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/14_PemakaianAntibiotikaTopikal.pdf/14_Pem
akaianAntibiotikaTopikal.html
4. Djaafar ZA. Kelainan Telinga Tengah. Dalam: Soepardi, E, et al, Ed. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Edisi VI. Balai Penerbitan FKUI,
Jakarta. 2006: p. 64-77.
5. Paparella MM, Adams GL, Levine SC. Penyakit telinga tengah dan mastoid. Dalam:
Effendi H, Santoso K, Ed. BOIES buku ajar penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC,
1997: 88-118
6. Acuin, Jose. Chronic Suppurative Otitis Media. BMJ Clinical Evidence. London;
January 2007.

Preceptor,

dr. Indera Istiadi, Sp.THT-KL