Anda di halaman 1dari 15

TUGAS BIMBINGAN

Pembimbing :
dr. H. Awie Darwizar, Sp.OG, D.MAS

Disusun Oleh :
Taufiq Zulyasman (2014730089)

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI & GINEKOLOGI


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2018
1. Perubahan Sistem Hematologi Pada Kehamilan
Adaptasi anatomis, fisiologis, dan biokimiawi terhadap kehamilan sangat besar.
Banyak dari perubahan-perubahan tersebut segera terjadi setelah fertilisasi dan berlanjut
selama kehamilan. Sebagian besar adaptasi pada kehamilan terjadi sebagai respons
terhadap rangsangan fisiologis yang ditimbulkan oleh janin. Salah satu perubahan yang
terjadi selama kehamilan adalah perubahan hematologis. Perubahan pada sistem ini berupa
peningkatan volume darah ibu, penurunan hemoglobin dan hematokrit, peningkatan
kebutuhan besi, perubahan pada leukosit dan sistem imunologis, serta kehilangan darah
yang terjadi selama proses kelahiran (Cunningham dkk., 2006).

1) Volume Darah

Volume darah ibu meningkat secara nyata selama kehamilan. Tingkat ekspansi
sangat bervariasi, di mana pada beberapa wanita hanya terjadi peningkatan sedang dan
pada wanita lain peningkatan hampir berlipat ganda. Peningkatan volume darah
disebabkan oleh meningkatnya plasma dan eritrosit. Peningkatan plasma biasanya
lebih banyak daripada eritrosit pada sirkulasi ibu. Menurut Harstad dkk. (1992),
peningkatan kadar eritropoietin plasma ibu dan produksi tertinggi eritrosit setelah usia
gestasi 20 minggu menyebabkan hiperplasia eritroid sedang dalam sumsum tulang
belakang, dan hitung retikulosit sedikit meningkat pada kehamilan normal. Pritchard
(1965) menyatakan janin tidak berperan penting dalam hipervolemia, sebab keadaan
ini juga dapat terjadi pada beberapa wanita dengan mola hidatidosa (Cunningham dkk.,
2006).

Pada wanita normal, volume darah saat aterm meningkat kira-kira 4045% di atas
volume saat tidak hamil. Volume darah ibu mulai meningkat pada trimester pertama,
bertambah cepat pada trimester kedua, kemudian naik dengan kecepatan yang lebih
pelan pada trimester ketiga untuk mencapai kecepatan konstan (kondisi plateau) pada
beberapa minggu akhir kehamilan. Peningkatan progresif volume darah terjadi pada
minggu ke-6 sampai ke-8, dan mencapai puncak pada minggu ke-32 sampai ke-34.
Volume darah akan kembali seperti semula pada 2-6 minggu setelah persalinan
(Cunningham dkk., 2006; Sulin, 2009).

Menurut Cunningham dkk. (2006) dan Sulin (2009), hipervolemia yang diinduksi
oleh kehamilan mempunyai beberapa fungsi penting sebagai berikut:
1. Untuk memenuhi kebutuhan uterus yang membesar dan sistem vaskuler yang
hipertrofi.

2. Untuk melindungi ibu dan janin terhadap efek merusak dari gangguan aliran
balik vena pada posisi telentang dan berdiri tegak.

3. Untuk menjaga ibu dari efek samping kehilangan darah selama persalinan.

Gambar 1. Perubahan Volume Total Darah

A. Konsentrasi Hemoglobin dan Hematokrit


Konsentrasi hemoglobin dan hematokrit sedikit menurun selama kehamilan
normal walaupun terdapat peningkatan eritropoiesis. Jika dibandingkan dengan
peningkatan volume plasma, peningkatan volume eritrosit sirkulasi tidak begitu
banyak, sekitar 450 ml atau 33%. Akibatnya, viskositas darah secara keseluruhan
menurun (Cunningham dkk., 2006).
Konsentrasi hemoglobin tertinggi terdapat pada trimester pertama, mencapai nilai
terendah pada trimester kedua, dan mulai meningkat kembali pada trimester ketiga.
Konsentrasi hemoglobin rata-rata adalah 12,73 ± 1,14 g/dl pada trimester pertama,
11,41 ± 1,16 g/dl pada trimester kedua, dan 11,67 ± 1,18 g/dl pada trimester ketiga
(James dkk., 2008).
Pada sebagian besar wanita, konsentrasi hemoglobin di bawah 11,0 g/dl, terutama
di akhir kehamilan, dianggap abnormal dan biasanya lebih berhubungan dengan
defisiensi besi daripada hipervolemia gravidarum (Sulin, 2009).

2) Metabolisme Besi

A. Penyimpanan Besi
Kandungan besi total pada wanita dewasa normal berkisar antara 2,0 hingga
2,5 g, atau sekitar setengahnya yang biasanya ditemukan pada laki-laki. Sebagian
besar tergabung dalam hemoglobin atau mioglobin, dan karena itu, penyimpanan
besi pada wanita muda yang normal hanya sekitar 300 mg (Pritchard, 1964).

B. Kebutuhan Besi
Dari perkiraan 1000 mg zat besi yang diperlukan untuk kehamilan normal,
sekitar 300 mg secara aktif ditransfer ke janin dan plasenta, dan 200 mg lainnya
hilang melalui berbagai rute ekskresi normal, terutama saluran pencernaan.

Setiap 1 mL eritrosit mengandung 1,1 mg zat besi. Karena sebagian besar zat
besi digunakan selama paruh terakhir kehamilan, kebutuhan zat besi menjadi besar
setelah pertengahan kehamilan dan rata-rata kebutuhannya 6 hingga 7 mg/hari
(Pritchard, 1970). Pada kebanyakan wanita, jumlah ini biasanya tidak tersedia di
penyimpanan besi. Dengan demikian, tanpa zat besi tambahan, peningkatan
optimal dalam volume eritrosit ibu tidak akan berkembang, dan konsentrasi
hemoglobin dan hematokrit akan turun secara bermakna seiring meningkatnya
volume plasma.

Pada saat yang sama, produksi sel darah merah fetus tidak terganggu karena
plasenta mentransfer besi walaupun ibu mengalami anemia defisiensi besi yang
berat. Dalam kasus yang berat, nilai hemoglobin ibu dari 3 g/dL, dan pada saat
yang sama, janin memiliki konsentrasi hemoglobin 16 g/dL.

Oleh karena itu jumlah zat besi, bersama dengan yang dimobilisasi dari
penyimpanan, tidak akan cukup untuk memenuhi kebutuhan rata-rata yang
dibutuhkan saat kehamilan. Jika wanita hamil yang tidak menderita anemia, tidak
diberikan zat besi tambahan, maka konsentrasi serum besi dan feritin menurun
setelah pertengahan kehamilan.
C. Masa Nifas
Umumnya, tidak semua besi ibu dalam bentuk hemoglobin hilang dengan
persalinan normal. Selama persalinan pervaginam dan hari pertama postpartum,
hanya sekitar setengah dari eritrosit yang hilang. Kehilangan yang normal ini,
berasal dari tempat implantasi plasenta, episiotomi atau laserasi, dan lochia.

Rata-rata, eritrosit maternal sekitar 500 hingga 600 mL dari whole blood hilang
dengan persalinan per vaginam dengan satu janin (Pritchard, 1965; Ueland, 1976).
Kehilangan darah rata-rata yang terkait dengan kelahiran sesar atau dengan
persalinan per vaginam sekitar 1.000 mL (Gambar 41-1, hal 781).

3) Fungsi Imunologis
Kehamilan diduga berkaitan dengan penekanan berbagai fungsi imunologi humoral
dan cell-mediated immunologis mengakomodasi "foreign" semiallogeneic fetal graft
(Redman, 2014; Thellin, 2003). Pada kenyataannya, kehamilan adalah kondisi
proinflamasi dan antiinflamasi, tergantung pada tahap kehamilan.

Mor, dkk (2010, 2011) telah mengusulkan bahwa kehamilan dapat dibagi menjadi
tiga fase imunologi yang berbeda. Pertama, kehamilan dini bersifat proinflamasi.
Selama implantasi dan plasentasi, blastokista harus menembus lapisan epitel uterus
untuk menginvasi jaringan endometrium. Trophoblast kemudian menggantikan
endotelium dan otot polos pembuluh darah maternal untuk menjaga suplai darah yang
cukup untuk plasenta.

Semua aktifitas tersebut menciptakan "battleground" dari sel yang menginvasi,


dying cells, dan repairing cells. Serta, lingkungan inflamasi diperlukan untuk menjaga
pengeluaran debris seluler dan perbaikan yang adekuat pada epitelium uterus.
Sebaliknya, pada midpregnancy bersifat antiinflamasi. Selama periode pertumbuhan
dan perkembangan janin yang cepat ini, peran imunologi yang dominan akan
menginduksi keadaan antiinflamasi. Terakhir, proses kelahiran ditandai dengan
masuknya sel-sel kekebalan ke dalam miometrium untuk meningkatkan proses
inflamasi.
Komponen antiinflamasi kehamilan yang penting tampaknya melibatkan supresi
dari sel T-helper (Th) 1 dan T-sitotoksik (Tc) 1, yang menurunkan sekresi interleukin-

2 (IL-2), interferon-γ, dan tumor necrosis factor- β (TNF-β).


Berbeda dengan supresi sel Th1, ada peningkatan regulasi sel Th2 untuk
meningkatkan sekresi IL-4, IL-6, dan IL-13 (Michimata, 2003). Pada lendir serviks,
kadar puncak imunoglobulin A dan G (IgA dan IgG) secara signifikan lebih tinggi
selama kehamilan. Demikian pula, jumlah interleukin-1β ditemukan dalam lendir
serviks dan vagina selama trimester pertama sekitar sepuluh kali lipat lebih besar dari
pada wanita yang tidak hamil (Anderson, 2013).

4) Leukosit
Selama kehamilan, jumlah leukosit akan meningkat sekitar 5.000-12.000/µl.
Pada saat kelahiran dan masa nifas, jumlah leukosit mencapai puncak, yaitu antara
14.000-16.000/µl. Distribusi tipe sel juga berubah selama kehamilan. Pada awal
kehamilan, aktivitas leukosit alkalin fosfatase dan C-Reactive Protein (CRP)
meningkat. Selain itu, reaktan serum akut dan Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR)
meningkat akibat dari peningkatan plasma globulin dan fibrinogen. Pada trimester
ketiga kehamilan, jumlah granulosit dan limfosit CD8 T meningkat, tetapi limfosit dan
monosit CD4 T menurun (Sulin, 2009).

5) Koagulasi dan Fibrinolisis


Selama kehamilan normal, koagulasi dan fibrinolisis diperbanyak, tetapi tetap
seimbang untuk mempertahankan hemostasis. Bahkan, lebih ditingkatkan pada
kehamilan multifetal (Morikawa, 2006). Bukti aktivasi, termasuk peningkatan
konsentrasi semua faktor pembekuan, kecuali faktor XI dan XIII. Waktu pembekuan
whole blood, tidak berbeda secara signifikan pada wanita hamil normal.

Pada wanita normal yang tidak hamil, kadar fibrinogen plasma (faktor I) rata-rata
300 mg/dL dan berkisar 200 – 400 mg/dL. Selama kehamilan normal, konsentrasi
fibrinogen meningkat sekitar 50 persen. Pada kehamilan lanjut, kadarnya rata-rata 450
mg/dL, dengan rentang 300 – 600 mg/dL.

Hal ini memberikan kontribusi besar terhadap peningkatan yang signifikan dalam
laju endap darah. Produk akhir dari kaskade koagulasi adalah pembentukan fibrin, dan
fungsi utama dari sistem fibrinolitik adalah untuk menghilangkan dari kelebihan fibrin.
Aktivator plasminogen jaringan (tPA) mengubah plasminogen menjadi plasmin,
yang menyebabkan fibrinolisis dan menghasilkan produk-produk degradasi fibrin
seperti D-dimer. Studi dari sistem fibrinolitik pada kehamilan menghasilkan hasil yang
kontradiktif, tetapi kebanyakan bukti menunjukkan bahwa aktivitas fibrinolitik
sebenarnya berkurang pada kehamilan normal (Kenny, 2014). Misalnya, aktivitas tPA
berangsur menurun selama kehamilan normal.
Selain itu, inhibitor aktivator plasminogen tipe 1 (PAI-1) dan tipe 2 (PAI-2), yang
menghambat tPA dan mengatur degradasi fibrin oleh plasmin, meningkat selama
kehamilan normal (Hui, 2012; Robb, 2009). Seperti yang ditinjau oleh Holmes dan
Wallace (2005), perubahan-perubahan ini dapat menunjukkan bahwa sistem
fibrinolitik terganggu lalu diatasi oleh peningkatan kadar plasofenogen dan penurunan
tingkat inhibitor plasmin lain, α2 antiplasmin. Perubahan semacam itu berfungsi untuk
memastikan keseimbangan hemostatik selama kehamilan normal.

6) Trombosit
Pada kehamilan normal juga melibatkan perubahan trombosit. Dalam sebuah
penelitian terhadap hampir 7000 wanita sehat, Hoehlen dan rekan (2000) menemukan
bahwa jumlah trombosit rata-rata sedikit menurun selama kehamilan hingga

213.000/μL dibandingkan dengan 250.000/μL pada wanita yang tidak hamil.


Trombositopenia didefinisikan sebagai keadaan kadar trombosit di bawah persentil 2,5
yang berhubungan dengan jumlah trombosit 116.000/μL. Penurunan konsentrasi
trombosit sebagian karena efek hemodilusi.

Kemungkinan besar juga terjadi peningkatan kebutuhan trombosit, yang


mengarahkan ke pembentukan trombosit yang lebih muda dan lebih besar (Valera,
2010). Lebih lanjut mendukung konsep ini, Hayashi dan rekan (2002) menemukan
bahwa mulai pertengahan kehamilan, produksi thromboxane A2, yang menginduksi
agregasi trombosit, semakin meningkat. Karena adanya pembesaran limpa, atau
mungkin juga ada unsur "hipersplenisme" (Kenny, 2014).
2. Penggunaan Misoprostol pada Kehamilan dan Persalinan

Pada kemasan obat terbaru terdapat peringatan bahwa misoprostol


dikontraindikasikan pada kehamilan karena memiliki efek abortus. Namun demikian
FDA mengetahui bahwa pada beberapa keadaan, penggunaan misoprostol untuk terapi
medis yang tepat, rasional dan diterima. Peresepan obat untuk indikasi yang belum
disahkan ini sering dilakukan untuk terapi pada wanita hamil dan tidak dianggap
sebagai percobaan karena telah didasarkan pada bukti-bukti ilmiah yang ada.

Misoprostol merupakan stimulator kontraksi uterus pada kehamilan lanjut yang


sangat kuat dan dapat menyebabkan kematian janin serta ruptur uterus jika digunakan
dalam dosis yang tinggi. Oleh karena itu, pemakaiannya harus mengikuti dosis yang
dianjurkan dan tidak melebihi dosis tersebut. Misoprostol dapat diberikan secara oral,
dibawah lidah (sublingual), vaginal atau rektal. Bioavalibilitas untuk masing-masing
cara pemberian berbeda sehingga dosis yang tepat harus dengan cara pemberian yang

tepat. 5,8,9

Gambar 4. Dosis maksimal pemberian misoprostol dalam sehari berdasarkan


usia kehamilan.
Keterangan :
Misoprostol vaginal dosis tunggal aman diberikan untuk menyebabkan
kontraksi uterus di berbagai usia kehamilan. Untuk kehamilan trimester I : dosis
800 μg selama 24 jam dapat dengan aman digunakan. Untuk kehamilan trimester

II : dosis 200 μg selama 12 jam umum digunakan, sementara untuk usia kehamilan
diatas 24 minggu dosisnya biasanya adalah 25 μg setiap 6 jam. Jika menggunakan
dosis yang lebih tinggi dari dosis diatas, akan terjadi rangsangan uterus yang
berlebihan sehingga dapat menyebabkan terjadinya ruptur uteri atau gawat janin.

Secara umum pemberian dosis misoprostol pada kehamilan trimester


pertama, kedua, ketiga serta pada penanganan perdarahan pasca persalinan yang
direkomendasikan oleh Weeks A dalam Int J Gynaecology Obstetrics (2007) dapat
dilihat pembagiannya pada tabel 2.

Tabel 2. Pedoman dosis penggunaan misoprostol dalam kehamilan


Pemakaian misoprostol di bidang obstetri dan ginekologi pada umumnya
direkomendasikan pada daerah di mana uterotonika tidak tersedia atau terlalu
mahal. Pada daerah dengan sumber daya terbatas (low-resource settings),
keamanan pemakaian misoprostol hendaknya diperbandingkan dengan metode
aborsi yang tidak aman seperti ramuan herbal, insersi benda asing atau trauma yang
disengaja.

Efek teratogenik misoprostol pada manusia umumnya terjadi pada percobaan


aborsi yang gagal. Diduga kontraksi uterus akibat pemakaian misoprostol
menyebabkan perdarahan pada janin dan pada plasenta sehingga mengurangi suplai
darah dan mengakibatkan hipoksia dan hipoperfusi plasenta, yang berakhir pada
kelainan bawaan. Laporan efek teratogenik terbanyak berasal dari Brazil yang
tingkat pemakaian misoprostol oleh pasien sendiri sangat tinggi. Dari 69 laporan
kasus kelainan kongenital berkaitan dengan pemakaian misoprostol, hampir semua
berasal dari Brazil (97%). Berbagai kelainan dapat terjadi, yang amat terkenal
adalah Sindroma Mobius berupa paralisis nervus fasialis bilateral dan keterlibatan
nervi kranialis lain (nervus V, VI, dan XII, dan jarang-jarang nervus III dan IV).

Kelainan ekstremitas yang paling sering adalah berupa ekuinovarus, dan


hilangnya jari-jari yang terjadi pada sekitar 40% kasus, 25% lainnya berupa
kelainan ekstremitas atas. Dua per lima dari kasus (40,6%) melibatkan kelainan
genitalia, mata, dan palatum. Sebuah laporan kasus dari Pakistan (2006)
menyebutkan terjadinya anomali multipel pada seorang bayi yang terpapar
misoprostol saat usia kehamilan 8 minggu. Terdapat anomali multipel berupa defek
tulang frontonasal, protrusio duramater, jaringan kulit kepala, mikrosefali dan
ekuinovarus. Penelitian pada hewan memberi efek yang bervariasi. Sebagian studi
melaporkan bahwa misoprostol tidak menunjukkan efek teratogenik pada tikus dan
kelinci sampai pemberian 600 kali dosis maksimal pada manusia. Namun studi lain
melaporkan adanya kelainan berupa spina bifida, defek vertebra bagian kaudal,
hernia umbilikalis, dan gastroskizis.5,8,10
1) Penggunaan Misoprostol pada Kehamilan Trimester I

1. Pematangan serviks sebelum aborsi dengan kuretase


Misoprostol yang diberikan peroral sama efektifnya dengan pemberian
pervaginam. Misoprostol 400 μg dosis tunggal yang diberikan 3 jam sebelum
dilakukan kuretase lebih efektif daripada dosis 200 μg. Efek samping lebih
sering timbul pada kelompok misoprostol.

2. Aborsi Medis
Dosis misoprostol yang dianjurkan untuk terminasi kehamilan pada
trimester pertama adalah 800 μg pervaginam dan dapat diulang hingga 3 kali
dengan interval 24 sampai 48 jam. Sekitar 85 – 94% mengalami abortus
komplit. Dosis misoprostol oral yang digunakan antara 200-400μg,
misoprostol intravaginal 200-600 μg dan sublingual 200-400 μg dengan
interval pengulangan 3-6 jam. Didapatkan bahwa misoprostol vaginal lebih
efektif daripada oral dalam hal interval waktu inisiasi-aborsi. Kedua rute
tersebut dikatakan memiliki efektivitas yang sama dalam hal durasi prosedur,
insidens komplikasi postoperatif, durasi perdarahan postoperatif, dan interval
pada periode menstruasi pertama. Misoprostol oral dan sublingual memiliki
efektivitas yang sama dalam hal peningkatan kontraktilitas uterus dan interval
waktu inisiasi-abortus. Efek samping yang umumnya ditemukan adalah mual,
muntah, diare, nyeri perut, sakit kepala. Demam dan menggigil lebih sering
ditemukan pada pemberian sublingual dan pemberian peroral lebih sering
menimbulkan kontraksi uterus yang irregular.

3. Abortus Inkomplit
Terapi kegagalan kehamilan trimester pertama dengan 800 μg intravaginal
aman dan dapat diterima dengan tingkat kesuksesan sebesar 84%. Dapat
disimpulkan bahwa abortus dengan menggunakan misoprostol adalah
alternatif dari prosedur kuretase.
4. Abortus tertunda
Misoprostol 800 μg intravagina (400 μg setiap 4 jam sampai dengan 3
dosis, jika dibutuhkan) menawarkan alternatif terapi yang efektivitasnya baik
dan aman dibandingkan kuretase.

2) Penggunaan Misoprostol pada Kehamilan Trimester II

1. Pengakhiran kehamilan pada janin hidup


Regimen misoprostol yang digunakan adalah misoprostol 400-600 μg,
dengan interval pengulangan 3-12 jam. Dari penelitian-penelitian tersebut
didapatkan bahwa misoprostol efektif dalam menyebabkan abortus dengan
efektivitas 80% dan interval inisiasi hingga abortus berkisar 12 jam. Pada usia
kehamilan >18 minggu, misoprostol 600μg yang diberikan dengan interval 6
jam lebih efektif daripada interval 12 jam. Efek samping yang paling sering
dijumpai adalah demam, nyeri, diare, transfusi darah dan peningkatan suhu ≥
38ºC, mual, muntah dan nyeri pelvis.

Kombinasi misoprostol per oral (400 μg) dan pervaginam (400 μg) tidak
menurunkan lama tindakan aborsi pada trimester kedua kehamilan. Dosis 400
μg per vaginam tiap 3 jam sampai dengan maksimal pemberian 5 kali
membutuhkan waktu yang lebih singkat dalam aborsi pada trimester kedua
kehamilan. Tingkat keberhasilan pada terminasi kehamilan trimester kedua
lebih tinggi dibandingkan dengan tingkat keberhasilan pada terminasi
kehamilan trimester pertama, meski dengan dosis yang lebih rendah.

Induksi dengan misoprostol dan mifepriston merupakan pilihan terminasi


yang dapat efektif dan saat ini dapat diterima. Walaupun, misoprostol atau
mifepriston kurang efektif dibandingkan dengan dilatasi dan kuretase untuk
melakukan tindakan aborsi pada trimester kedua. Tindakan dilatasi dan
kuretase dapat mengurangi efek samping seperti nyeri dibandingkan dengan
pemberian misoprostol.
2. Pengakhiran kehamilan pada janin mati dan janin hidup dengan
malformasi kongenital

Penggunaan misoprostol 200 μg intravaginal setiap 4 jam pada kehamilan


trimester II (15–23 minggu) menunjukkan tingkat abortus yang lebih tinggi
pada kehamilan dengan janin mati (92.1%) daripada janin hidup malformasi
(68.8%) dengan tingkat kemaknaan 0.05. Tidak terdapat komplikasi mayor
dan perbedaan yang bermakna pada insidens efek samping.

3) Penggunaan Misoprostol pada Kehamilan Trimester III

1. Pematangan serviks dan induksi persalinan


Misoprostol yang diberikan peroral maupun pervaginam lebih efektif
dibandingkan plasebo dalam hal mencapai persalinan pervaginam dalam 24
jam dengan namun hiperstimulasi uterus tanpa perubahan denyut jantung janin
sering didapatkan. Regimen dosis yang digunakan berkisar antara 12.5 μg per

6 jam hingga 50 μg per 6 jam yang diberikan peroral atau pervaginam.


Misoprostol yang diberikan pervaginam lebih efektif daripada yang
diberikan peroral. Penelitian yang membandingkan misoprostol dan
dinoproston memberikan hasil bervariasi. Beberapa penelitian menyebutkan
tidak ada perbedaan bermakna antara keduanya, namun penelitian lain
menyebutkan misoprostol lebih efektif. Bila dibandingkan dengan oksitosin,
maka misoprostol membutuhkan waktu lebih singkat untuk menimbulkan
kontraksi sampai bayi lahir. Efek samping yang ditimbulkan adalah
hiperstimulasi uterus, peningkatan jumlah neonatus yang dirawat di ruang
perawatan intensif (13.5%), takisistol dan peningkatan denyut jantung janin.

4) Penggunaan Misoprostol pada Perdarahan Pasca Persalinan


Penyebab terbanyak perdarahan pasca persalinan ialah atonia uteri, sehingga
misoprostol selain bermanfaat untuk pencegahan perdarahan post-partum juga
dapat dipakai untuk pengelolaan perdarahan post-partum. Dalam suatu penelitian
deskriptif didapatkan bahwa misoprostol dapat menghentikan perdarahan
postpartum yang tidak responsif dengan pemberian oksitosin dan metilergometrin.
Penelitian tersebut melibatkan 14 wanita yang mendapat 1000 g misoprostol
per rektal setelah pemberian okstosin dan metilergometrin, dan pada semua kasus
perdarahan berhenti dalam waktu 3 menit setelah pemberian misoprostol. Dalam
statement bersama yang dikeluarkan oleh International Confederation of Midwives
(ICM) dan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)
menyampaikan bahwa misoprostol mungkin merupakan satu-satunya teknologi
yang tersedia untuk pengelolaan perdarahan post-partum pada kondisi sarana
terbatas.

5) Pencegahan perdarahan pasca persalinan

Manajemen Aktif Kala III meliputi :


1. Pemberian uterotonika segera setelah bahu bayi lahir.
Pemberian oksitosin dapat menurunkan kejadian perdarahan pasca
persalinan sampai dengan 40%. Oksitosin merupakan obat pilihan untuk
pencegahan perdarahan pasca persalinan karena mempunyai effektivitas yang
sama dengan ergot alkaloid dan prostaglandin tetapi dengan effek samping yang
lebih rendah. Misoprostol juga dapat berperan pada pencegahan pasca
persalinan bila oksitosin tidak tersedia, meskipun misoprostol mempunyai efek
samping lebih besar tetapi murah, stabil terhadap panas dan cahaya dan tidak
memerlukan alat suntik.

2. Penarikan tali pusat terkendali.


Penarikan tali pusat terkendali terbukti dapat menurunkan kejadian
perdarahan pasca persalinan sampai dengan 68% dibandingkan dengan tindakan
membiarkan plasenta terlepas spontan.

3. Penjepitan dan pemotongan tali pusat segera.


Penjepitan dan pemotongan tali pusat segera setelah bayi lahir saat ini mulai
banyak ditinggalkan. Penundaan penjepitan dan pemotongan tali pusat selama
60 detik dapat meningkatkan cadangan besi dan mengurangi anemia pada bayi,
terutama penting pada bayi preterm dan daerah-daerah miskin. Sebagai gantinya
saat ini ditambahkan tindakan masase uterus setelah plasenta lahir sebagai
bagian dari manajemen aktif kala III.

Misoprostol efektif digunakan untuk menurunkan insidens perdarahan


pascapersalinan dan menurunkan jumlah perdarahan. Dosis misoprostol yang
digunakan berkisar antara 200 μg, 400 μg, dan 600 μg yang diberikan
sublingual, peroral, dan per-rektal. Tidak terdapat perbedaan yang bermakna
antara misoprostol dengan oksitosin maupun misoprostol dengan
metilergometrin. Misoprostol menimbulkan efek samping berupa kram
abdominal, menggigil dan hiperpireksia pada ibu yang lebih besar.

6) Pengelolaan perdarahan pasca persalinan


Regimen misoprostol 1000 μg perrektal dapat menangani perdarahan pasca
persalinan setelah diberikan oksitosin dan metilergometrin. Masih diperlukan
penelitian lebih lanjut dan data tambahan untuk menggunakan misoprostol
sebagai lini pertama penanganan perdarahan postpartum maupun sebagai
adjuvant oksitosin dan ergometrin.