GAMMANESIS MISC 2010 BLOCK 19

Anti Tuberkulosis Drugs

Dr. Wiwik Kusumawati
E-Learning
Editor : Gamma 10, Layouter : Gamma
INTRODUCTION
• Pulmonary tuberculosis
• 7.5 to10.2 million new cases of tbc (WHO)
• 2.5 to 3.5 million tuberculosis death
• Develop and developing countries
• Immunodeficiency virus (HIV) infection
• Up 80 % tbc px are HIV positive
• 3.5 million, dual infection
• Reactivation – dormant infection

Kasus Infeksi Tb di indonesia cukup tinggi, ini tidak lepas dari pengaruh Populasi
penduduk yang begitu padat, kebersihan dan sanitasi yang buruk serta status imun dan ekonomi
masayarakat yang rendah. Tercatat pada tahun 2010, infeksi pulmonary Tb di indonesia masih
sangat tinggi, yaitu
 insidensi 189 per 100.000 (343)
 prevalensi 285 per 100.000 (443)
 angka kematian: 27 per 100.000 (92)
 Kasus baru 430.000/year

 Pulmonary Tuberculosis
• Prompt diagnosis and effective treatment
• Gejala umum
– Penurunan BB, malaise, demam
• Gejala pernafasan
– batuk, sputum dan haemoptysis
 Resisten M. tuberculosis dapat disebabkan oleh …
• Mutasi spontan
• Pemberian terapi yang kurang tepat
• Erratic drug ingestion
• Dosis yang inadekuat
• Terapi yang tidak tuntas
• Lack of compliance by px
• Multi Drugs Resisten (MDR) untuk INH dan Rifampicin
• XDR : + Fluoroquinolone + 1 injection drug
• Primary
• Secondary
 MDR (Multi Drugs Resisten) di Indonesia

1
 GAMMANESIS MISC 2010 BLOCK 19

• Central Java (2006)

• Primary MDR 1,8%
• Secondary MDR 16,7%
Masalah besar Tb adalah kepatuhan minum obat seorang pasien. Obat Tb diminum dalam
jangka waktu yang cukup lama sehingga pasien harus dimotivasi.
 DOT’S  DIRECTLY OBSERVE THERAPY
Merupakan program pemerintah dalam rangka mengeradikasi infeksi Tb paru dimana pasien
harus minum obat di depan petugas kesehatan, kader, atau tokoh masyarakat
 Five component of DOTS : dukungan pimpinan di wilayah agar program ini menjadi prioritas dan
pendanaan tersedia; mikroskop sebagai komponen utama untuk mendiagnosis Tb; Treatment
dan monitoring, Kualitas dan ketersediaan obat; pencatatan dan pelaporan
 Obat-Obat untuk terapi Tbc

• INH & Rifampin

 Tuberkulosidal untuk organisme intraselluler dan ekstraselluler
• Streptomycin
 Tuberkulosidal untuk organisme ekstraselluler saja
• Pyrazinamide
 Tuberkulosidal untuk organisme intraselluler saja
• Ethambutol, p-aminosalicylic acid & ethionamide
 Tuberkulostatik

A. Isoniazid
• Bakterisidal – berkerja dengan menghambat sintesis dinding sel
• Harus diberikan dalam bentuk kombinasi
– Untuk infeksi aktif
– Untuk pencegahan sekunder (harus diberikan dengan 2 atau lebih jenis obat)

2
 GAMMANESIS MISC 2010 BLOCK 19

• Dilarang keras memberikan isoniazid sebagai monoterapi pada Tb aktif

– Single agent (monotherapy) dapat diberikan untuk pencegahan primer (Primary
chemoprophylaxis)
• Pemberian perOra,l diabsorbsi dengan baik dan cepat
• Kadar puncak 1-2 jam
• The distribution is extensive
• 3 - 5 mg/kg/hari – 20 mg/kg/hari
• Metabolisme melalui asetilasi dan hidroksilasi
– Slow acetylators (Scandinavia, North Africa) – adverse effects
Orang dengan slow acetylator akan memetabolisme isoniazid secara lambat sehingga
kadar obat dalam darah akan tinggi sehingga efek samping juga meningkat
– Rapid acetylators (Japan, Escimo) – intermittent regimen
Sedangkan pada orang dengan rapid acetylator, INH akan dimetabolisme secara
cepat sehingga efek terapi tidak maksimal
– No influence both the effect of therapy and side effect if INH given everyday
• Efek samping
 Peripheral neuropathy
efek samping ini bisa dicegah dengan pemberian pyridoxine 10 mg/hari
 Induced hepatic injury
B. Rifampicine
• OAT bakterisidal lini pertama
• Menghambat RNA-polymerase
• Bila dikombinasi dengan pyrazinamide dapat digunakan untuk membunuh bakteri yang
bersifat dorman/ “persisters”
• Diberiakn PO atau IV
• Pemberian perOral : diabsorbsi dengan baik dan komplit saat perut kosong
• Kadar puncak 2-4 jam
• Kombinasi dengan INH tidak mempengaruhi absorbsi
• Distribusi luas, berikatan dengan protein (albumin) hingga 80%
• Cairan tubuh pasien akan berwarna merah kecoklatan
• Metabolism deacetylation – active metabolite
• Eksresi : empedu dan ginjal (30%)
• Resistant rifampicine – rifabutine
• Dosis 450 – 600 mg/hari (dewasa); 10 – 20 mg/kg BW/hari (anak-anak)
• Efek samping
 Rash, demam, mual, muntah
 Flu like syndrome
 Hepatotoxic – hepatitis
• Enzyme hepatic inducer (increase metabolism of oral contraception, corticosteroid,
hypoglycemic agent, vitamine D)
• PAS menghambat absorbsi rifampicine

3
 GAMMANESIS MISC 2010 BLOCK 19

• Rifampicine + INH (slow acetlators)

C. Pyrazinamide
• Bakterisidal untuk bakteri multiplikasi intraselluler pada pH rendah
• Pengobatan untuk 2 bulan pertama
• Menurunkan kecepatan relaps
• Durasi pemberian terapi pendek
• Diberikan per Oral, diabsorbsi dengan baik
• Menembus Cerebro-Spinal Fluid (CSF)
• Mual, flushing, arthralgia, reaksi hepatotoksik
D. STREPTOMYCIN
• Obat aminoglycoside untuk bakteri ekstraselluler
• Pemberian dosis tunggal tidak akan efektif
• Harus diberikan secara injeksi (IM)
• Terdistribusi luas – tidak dapat menembus CSF
• 30 % obat akan terikat protein
• 90 % dieksresikan melalui urin
• Dosis : 20 mg/kgBB – maksimal 1 gram/hari
• Efek samping
 Neurotoksik dan Nefrotoksil
 Dapat mengganggu n.VIII, vestibular toxicity, rash
• Kontraindikasi
 Wanita hamil, lansia, gangguan ginjal
E. ETHAMBUTOL
• Bakteriostatik
• Menghambat sintesis dinding mycobacterial
• Diberikan per oral, diabsorbsi baik (75% - 80 %)
• Tidak dapat menembus BBB (Blood Brain Barrier)
• Eksresi : dalam bentuk tidak berubah melalui urine
• Dosis 15 mg/kgBB/hari
• Efek samping
 Retrobulbar neuritis (bilateral)
 Rash, demam, peningkatan asam urat darah, etc

 Pengobatan Awal
• Minimal 3 jenis obat = INH, Rifampicin, Pyrazinamide
• Minimal diberikan selama 8 minggu – sensitifitas masih teruji
 Terapi Lanjutan
• Rifampicin dan INH
• Pengobatan lanjutan minimal 4 bulan
 2HRZ/4HR – 6 bulan
 2EHR/7HR – 9 bulan

4
 GAMMANESIS MISC 2010 BLOCK 19

• Rifampicin tidak diberikan, pengobatan menjadi 18 bulan

CATEGORY 1 CATEGORY 2 CATEGORY 3

• 2HRZE/4H3R3 • 2HRZES/HRZE/5H3R3E3 • 2HRZ/4H3R3

• 2HRZE/4HR • 2HRZES/HRZE/5HRE • 2HRZ/4HR
• 2HRZE/6HE • TB relaps • 2HRZ/6HE
• Tbc with + AFB • TB fail with regular tx • Tbc with – AFB,
• Severe TB extra rontgent +
pulmonar Mild TB extra pulmonar

 MONITORING
• Monitoring efek samping dan efikasi obat
• Monitoring sampai 1 tahun setelah pengobatan lengkap
FOLLOW UP (AFB +) FOLLOW UP (AFB -)

• Sputum BTA (AFB) examination • Sputum BTA (AFB) examination

• At the end of 2nd month; 3rd month;
5th month and the end of treatment
• Recover /cure
• Sputum BTA (AFB) become negative
at the end of 2nd month or 3rd month
or 5th month and the end of
treatment
• At the end of 2nd month; 5th month
and the end of treatment
• Complete
• Sputum BTA (AFB) remain negative
at the end of 2nd month; or 5th month
and the end of treatment
• Fail
• Sputum BTA (AFB) become +

 Target
• Dapat mendeteksi kasus sebanyak 70% dari total populasi melalui px BTA/AFB +
• Kesembuhan mencapi ≥ 85%
• DO kurang dari 15%
 Kondisi Spesifik
• Terapi pada kehamilan
– INH, Ethambutol, Rifampicin (aman)
– INH, Pyrazinamide, Rifampicin (ditoleransi kurang baik)
– Ethionamide adalah KONTRAINDIKASI
– Streptomycin lebih baik dihindari (dapat menyebabkan keputihan)
• Terapi pada pasien dengan gangguan ginjal
– Rifampicin (dosis normal)
– Obat lain (dosis diturunkan)
– Pyrazinamide – menyebabkan gout

5
 GAMMANESIS MISC 2010 BLOCK 19

– Streptomycin – jika diperlukan

– Ethambutol lebih baik dihindari pada gagal ginjal (GFR 50 ml/menit atau 3 L/jam)
• Terapi pada pasien dengan gangguan hepar
– INH, rifampicin, ethionamide dan pyrazinamide bersifat hepatotoksik
– Ethambutol, Streptomycin, INH boleh diberikan
– Monitoring fungsi hepar secara rutin
• Terapi pada anak-anak
– Standard initial regimen : INH, rifampicin, pyrazinamide
– Jika 2 jenis obat (INH dan rifampicin) : 9 bulan
– Ethambutol lebih baik dihindari