Anda di halaman 1dari 1

FORM C

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN


PIMPINAN/ATASAN LANGSUNG

Yang bertandatangan dibawah ini, kami:


Nama :
Instansi/Satuan Kerja :
Jabatan :
Alamat :

Adalah pimpinan/atasan langsung dari:


Nama :
Instansi/Satuan Kerja :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah memberikan izin dan membebastugaskan yang
bersangkutan untuk mengikuti kegiatan Riset Kesehatan dasar (Riskesdas) tahun 2018 sampai selesai
(selama ± 2 bulan).

Demikian surat pernyataan persetujuan ini kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp. 6.000

Tandatangan dan nama terang

Anda mungkin juga menyukai