Anda di halaman 1dari 149

OVERIEW

MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN


OBAT
DALAM STANDAR AKREDITASI VERSI
2012

KOMISI AKREDITASI
Dr. dr. Sutoto, M.Kes RUMAH SAKIT
DR. dr. SUTOTO, M.Kes
Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro


(S1/Dokter)
Magister Manajemen RS Univ. Gajahma
(S2)
Manajemen Pendidikan
Univ Negeri Jakarta (S3) (Cumlaude)
 Ketua KARS tahun
2014-2018
 Ketua umum PERSI
( tahun 2009-2012 &
tahun 2012-2015)
 Dewan Pembina
MKEK IDI Pusat
 Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan
Ners Indonesia)
 Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Kementerian Kesehatan R.I
 Dewan Penyantun RS Mata Cicendo, Pusat Mata
Nasional
 Sesditjen Binyanmed / Plt Dirjen BinYanmed
Kemkes R.I. ( Feb- Juli 2010)
 Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta
2005-2010
 Direktur Utama
RSUP Fatmawati
Jakarta 2001 – 2005
 Direktur RSUD
Banyumas Jawa
Tengah 1992-2001
OVERIEW
MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN
OBAT
DALAM STANDAR AKREDITASI
VERSI 2012

DR.Dr.Sutoto,M.Kes
DAPATKAH PETUGAS YANG TIDAK
MEMATUHI PROSEDURE
PATIENT SAFETY
“MEMBUNUH PASIEN” ???
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH-ALERT)

 Rumah sakit
mengembangkan Obat high alert
suatu pendekatan (yang harus
diwaspadai): obat
untuk memperbaiki yang dapat
keamanan obat-obat menimbulkan KTD
atau kejadian
yang perlu sentinel bisa salah
diwaspadai (high- digunakan

alert)
Sutoto.KARS
KARS
 Paralytic agent vs antacid
KARS
Pancuronium (Pavulon)
vs Pantoprazole

• Paralytic agent vs antacid


KARS
BRAIN DAMAGE
PERTANYAANNNYA:

 BAGAIMANA ANDA MENJAMIN:


 KEAMANAN,
 MUTU,
 MANFAAT DAN
 KHASIAT SEDIAAN FARMASI DALAM
PELAYANAN OBAT DI RS ANDA
??????????????????????????????
.
UNDANG UNDANG RUMAH SAKIT
14

Sutoto.KARS
UU RS (PS 15) KEFARMASIAN
 (1) Persyaratan kefarmasian harus menjamin ketersediaan sediaan farmasi dan
alat kesehatan yang bermutu, bermanfaat, aman dan terjangkau
 (2) Pelayanan sediaan farmasi di Rumah Sakit harus mengikuti standar
pelayanan kefarmasian
 (3) Pengelolaan alat kesehatan, sediaan farmasi, dan bahan habis pakai di
Rumah Sakit harus dilakukan oleh Instalasi farmasi sistem satu pintu
 (4) Besaran harga perbekalan farmasi pada instalasi farmasi Rumah Sakit harus
wajar dan berpatokan kepada harga patokan yang ditetapkan Pemerintah
 (5) Ketentuan lebih lanjut mengenai standar pelayanan kefarmasian
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.
PP 51/2009. TENTANG PEKERJAAN
KEFARMASIAN
16

Sutoto.KARS
PP 51/2009. TENTANG PEKERJAAN
KEFARMASIAN
17

Sutoto.KARS
KARS
RUANG LINGKUP
PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT
19

1. Kegiatan yang bersifat manajerial berupa


pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan,
dan Bahan Medis Habis Pakai
2. Kegiatan pelayanan farmasi klinik.

Peraturan Menteri Keehatan R.I. nomer 58 Tahun 2014 Tentang


Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit.Hal 9

Sutoto.KARS
STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN
KMK 58/2014
pasal 3

KARS
SISTEM SATU PINTU
21
 adalah satu kebijakan kefarmasian termasuk pembuatan
formularium, pengadaan, dan pendistribusian Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis
Pakai yang bertujuan untuk mengutamakan kepentingan
pasien melalui Instalasi Farmasi Rumah Sakit.
 Dengan demikian semua Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai yang beredar
di Rumah Sakit merupakan tanggung jawab Instalasi
Farmasi Rumah Sakit, sehingga tidak ada pengelolaan
Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis
Habis Pakai di Rumah Sakit yang dilaksanakan selain
oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit.

Peraturan Menteri Keehatan R.I. nomer 58 Tahun 2014 Tentang


Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit.Hal 10
Sutoto.KARS
MANFAAT PELAYANAN FARMASI SATU PINTU
1. a. pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan Sediaan
22
Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai;
2. b. standarisasi Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis
Habis Pakai;
3. c. penjaminan mutu Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan
Medis Habis Pakai;
4. d. pengendalian harga Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan
Medis Habis Pakai;
5. e. pemantauan terapi Obat;
6. f. penurunan risiko kesalahan terkait penggunaan Sediaan Farmasi,
Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai (keselamatan pasien);
7. g. kemudahan akses data Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan
Bahan Medis Habis Pakai yang akurat;
8. h. peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit dan citra Rumah Sakit;
dan
9. i. peningkatan pendapatan Rumah Sakit dan peningkatan
kesejahteraan pegawai.

Sutoto.KARS
JUMLAH APOTEKER RS KELAS A (15)

 1 (satu) apoteker sebagai kepala instalasi farmasi Rumah Sakit;


23
 5 (lima) apoteker yang bertugas di rawat jalan yang dibantu oleh paling sedikit 10
(sepuluh) tenaga teknis kefarmasian;
 5 (lima) apoteker di rawat inap yang dibantu oleh paling sedikit 10 (sepuluh) tenaga
teknis kefarmasian;
 1 (satu) apoteker di instalasi gawat darurat yang dibantu oleh minimal 2 (dua) tenaga
teknis kefarmasian;
 1 (satu) apoteker di ruang ICU yang dibantu oleh paling sedikit 2 (dua) tenaga teknis
kefarmasian;
 1 (satu) apoteker sebagai koordinator penerimaan dan distribusi yang dapat merangkap
melakukan pelayanan farmasi klinik di rawat inap atau rawat jalan dan dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian yang jumlahnya disesuaikan dengan beban kerja pelayanan
kefarmasian Rumah Sakit; dan
 1 (satu) apoteker sebagai koordinator produksi yang dapat merangkap melakukan
pelayanan farmasi klinik di rawat inap atau rawat jalan dan dibantu oleh tenaga teknis
kefarmasian yang jumlahnya disesuaikan dengan beban kerja pelayanan kefarmasian
Rumah Sakit.
S
JUMLAH APOTEKER
PMK 56/TAHUN 2014 TENTANG KLASIFIKASI DAN PERIJNAN RS
PASAL 32
(KELAS B ) (13)

Pmk 56/Tahun 2014 Tentang Klasifikasi Dan Perijnan RS 2


4
JUMLAH TENAGA APOTEKER
PMK 56/TAHUN 2014 TENTANG KLASIFIKASI DAN PERIJNAN RS PSL 43
(KELAS C ) (8)
25

Sutoto.KARS
JUMLAH TENAGA APOTEKER
PMK 56/TAHUN 2014 TENTANG KLASIFIKASI DAN PERIJNAN RS PSL 54
(KELAS D ) (3)
26

Sutoto.KARS
27

Sutoto.KARS
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
ORGANISASI, SELEKSI DAN PENGADAAN , PENYIMPANAN
Pencampuran

29

RESE
P

5 tepat

Sutoto.KARS
ORGANISASI, SELEKSI DAN
PENGADAAN , PENYIMPANAN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


FORMULARIUM
31

1. Formularium RS, minimal setahun sekali di review,


Disusun oleh PFT, terdapat bukti rapat. Daftar stok
obat
2. Bukti rapat PFT dalam menyusun dan
mengembangkan Formularium, kriteria memasukkan
dan mengeluarkan obat dari formularium, dan proses
menitoring obat baru dalam formulaium.
3. Prosedur penanganan bila terjadi ketidaktersediaan
stok obat di RS, MoU dengan pemasok obat , bila
persediaan kosong.

Sutoto.KARS
CONTOH KRITERIA PEMILIHAN OBAT UNTUK MASUK FORMULARIUM:

32
1. Mengutamakan penggunaan obat generik.
2. Perbandingan obat generik : original: me too= x:y:z
3. Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling menguntungkan
penderita.
4. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan bioavailabilitas.
5. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan.
6. Praktis dalam penggunaan dan penyerahan
7. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh pasien
8. Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang tertinggi berdasarkan
biaya langsung dan tidak langsung.
9. Obat lain yang terbukti paling efektif secara ilmiah dan aman (evidence
based medicines) yang paling dibutuhkan untuk pelayanan, dengan harga
yang terjangkau

Sutoto.KARS
Contoh Kriteria Penghapusan Obat :

33

 Obat-obat yang jarang digunakan (slow moving)


akan dievaluasi.
 Obat-obat yang tidak digunakan (death stock)
setelah waktu 3 (tiga) bulan maka akan diingatkan
kepada dokter-dokter terkait yang menggunakan
obat tersebut. Apabila pada 3 (tiga) bulan
berikutnya tetap tidak/kurang digunakan, maka
obat tersebut dikeluarkan dari buku formularium.
 Obat-obat yang dalam proses penarikan oleh
Pemerintah/BPOM atau dari pabrikan.

Sutoto.KARS
PENYIMPANAN

1. Penyimpanan Obat LASA,High alert, emergensi


2. Penyimpanan obat termo labil, narkotika
psikotropika, sample
3. pelabelan obat obat dan bahan kimia yang
digunakan menyiapkan obat
4. Pelaporan obat narkotik& psikotropik
5. Dokumen inspeksi/supervisi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Contoh: Kebijakan Penyimpanan Obat Emergensi
35
 Tempat menyimpan : TROLI/KIT/LEMARI/KOTAK OBAT
EMERGENSI
 Akses terdekat dan selalu siap pakai .
 Terjaga isinya/aman kunci plastik dg no register
 Isi sesuai standar di masing-masing unit
 Tidak boleh dicampur obat lain
 Dipakai hanya untuk emergensi saja dan sesudah akai harus
melaporkan untuk segera diganti
 Di cek secara berkala apakah ada yg rusak/kadaluwarsa

Sutoto.KARS
TROLI EMERGENSI

36
Kunci Plastik
Disposable dengan nomor
register

Sutoto.KARS
 ORGANISASI DAN MANAJEMEN Sutoto.KARS 37

Standar MPO.1
Penggunaan obat di RS sesuai dengan UU, dan peraturan
yg berlaku dan diorganisir secara efisien untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

1. Obat diperoleh dari sumber resmi


2. struktur organisasi mencakup: adm, mutu,
pengadaan dan farmasi klinik
3. Satu review sistem manajemen obat
4. Patuh thd peraturan perundangan
5. Sumber info obat di setiap unit yan
STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN
KMK 58/2014
pasal 3

KARS
REVIEW TAHUNAN OBAT
 Review tahunan mengumpulkan semua informasi dan pengalaman
39
berhubungan dengan manajemen pengobatan

Data untuk review :


 Masalah yang terkait dengan
 Seleksi dan pengadaan obat
 Penyimpanan
 Pemesanan/peresepan dan pencatatan (transcribe)
 Persiapan (preparing) dan penyaluran (dispensing)
 Pemberian dan pemantauan
 Monitoring sebagai hasil perubahan di dalam formularium
(formulary), seperti penambahan dan pengurangan obat
 Monitoring kesalahan obat dan KNC (near misses)
 Pertimbangan untuk praktek berbasis bukti (EBM) yang baru

Sutoto.KARS
Standar MPO.1.1
40
Seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau profesional lain yg
terlatih mensupervisi yan farmasi

1. Struktur Orgsanisasi termasuk uraian tugas


wewenang dan tg jawab)
2. SK pengangkatan Ka instalasi Farmasi
3. STRA dan SIPA lengkap
4. Catatan supervisi

Sutoto.KARS
Standar MPO.2
Obat dengan cara seleksi yg benar, digunakan untuk peresepan atau
pemesanan, sudah ada di stok atau sudah tersedia.
41

Regulasi :
 Formularium RS

 Prosedur penanganan bila terjadi ketidaktersediaan


stok obat di RS

Dokumen implementasi :
 Formularium dan daftar stok obat RS

 Bukti rapat PFT dalam menyusun dan mengembangkan


Formularium
 MoU dengan pemasok obat

Sutoto.KARS
Standar MPO.2.2
RS Dapat Segera Memperoleh Obat Yg Tidak Ada Dlm Stok Atau Yg
Normal Tersedia Atau Sewkt-wkt Bilamana Farmasi Tutup
42

REGULASI
 SPO bila persediaan obat/stok kosong

 SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci

Dokumen implementasi :
 Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes

bila stok kosong/tidak tersedia di RS

Sutoto.KARS
PROSEDUR PENANGANAN BILA TERJADI KETIDAKTERSEDIAAN
STOK OBAT DI RS

1. Konfirmasi ke dokter tentang ketersediaan obat


substitusi

2. Kontak suplier/apotek kerjasama untuk men


suplai

KARS
PENYIMPANAN
Standar MPO.3
45 Obat disimpan dengan baik dan aman.
Regulasi :
1. Pedoman penyimpanan obat
2. Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan
menyiapkan obat
3. Kebijakan pelaporan obat dari unit

Dokumen implementasi :
 Laporan narkotik & psikotropik

 Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan


obat
 Dokumen/catatan inspeksi berkala

 Formulir rekonsiliasi obat yang dibawa dari rumah

Sutoto.KARS
CONTOH KEBIJAKAN UMUM PENYIMPANAN PERBEKALAN
FARMASI
46
Kebijakan Penyimpanan Obat RS XYZ:
 Disesuaikan dengan bentuk Sediaan dan jenisnya, suhu penyimpanan dan
stabilitasnya,sifat bahan, danketahanan terhadap Cahaya (lihat petunjuk
penyimpanan masing-masing obat
 Obat disusun alphabetis
 Sistem FIFO (First in first out} atau FEFO( first expired first out)
 Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat
diberi label: isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan
 Elektrolit pekat konsentrat dilarang disimpan di unit pelayanan
 Unit tertentu yang dapat menyimpan elektrolit konsentrat harus dilengkapi
dengan SPO Khusus untuk mencegah penatalaksanaan yang kurang hati-hati
 Obat high alert diberi stiker HIGH ALERT, obat NORUM/LASA diberi stiker
NORUM/LASA
 Obat yang dibawa pasien dari rumah harus dicatat dalam formulir rekonsiliasi
obat dan disimpan di ……………
Sutoto.KARS
CONTOH PEDOMAN PENYIMPANAN PERBEKALAN
FARMASI
47

 Penyimpaan Pebekalan Farmasi Umum:


 Simpan sesuai ketentuan dalam standar yan far
 Bahan berbahaya :
 Simpan dalam tempat terpisah
 Tersedia APR/pemadam api
 Diberi label sesuaikan dengan klasifikasi B3
 Gas Medis:
 Disimpan terpisah dari tempat perbekalan farmasi
 Bebas dari sumber api
 Ventilasi harus baik
 Obat Narkotika:
 Disimpan dalam lemari khusus dengan pintu ganda dan terkunci

Sutoto.KARS
Look Alike Sound Alike
48

 DILARANG DISIMPAN
BERJEJERAN
 DIBERI LABEL LASA
LASA
LASA

Sutoto.KARS
1. DILARANG
MENYIMPAN
DUA JENIS
OBAT ATAU
LEBIH DALAM
SATU BOX
2. DILARANG
MENYIMPAN
OBAT LASA
DALAM SATU
BOX

KARS
CONTOH LEMARI OBAT
NARKOTIKA
50 (Narcotic cabinet)

• Harus ada penanggung jawab


setiap shift
• Harus ada bukti serah terima
per shift

Sutoto.KARS
51

 DRUG
REFRIGERATOR:
 HANYA UNTUK
MENYIMPAN
OBAT
 SUHU HARUS
DIMONITOR
SETIAP HARI

Sutoto.KARS
 OBAT
HIGH
ALERT
DISIMPAN
DALAM
SATU RAK
 DIBERI
LABEL
HIGH
ALERT

KARS
CONTOH
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
53 NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
TALLMAN LETTERING

 hidraALAzine  hidrOXYzine
 ceREBYx  ceLEBRex
 vinBLASTine  vinCRIStine
 chlorproPAMIDE  chlorproMAZINE
 glipiZIde  glYBURIde
 DAUNOrubicine  dOXOrubicine

Sutoto.KARS
LASA
54

LASA

Sutoto.KARS
ISO NORM 26825
CONTOH LASA (look alike sound alike)
(Nama Obat ,Rupa dan Ucapan Mirip)

Sediaan injeksi dengan kekuatan berbeda yang memiliki kemasan


luar berbeda tetapi kemasan dalam (ampul) hampir sama
LASA
56

Sutoto.KARS
HIGH
OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs) ALERT
1
57
2
3
4
5

6
7
8
Sutoto.KARS
HIGH
OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs) ALERT

58 9
10
11
12
13
14
15
16

 ISMP: Institute for Safe Medication Practices


Sutoto.KARS
HIGH
OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs) ALERT

59
17

18

19

20

21

22

23

24

Sutoto.KARS
DAFTAR OBAT HIGH ALERT HIGH
OBAT SPESIFIK ALERT

60 1 Amiodarone IV
2 Colcichine Injection
3 Heparin, Low moluculer weigt injection
4 Heparin Unfractionated IV
5 Insulin SC dan IV
6 Lidocaine IV
7 Magnesium SUlfat Injecion
8 Methotrxate oral non oncologic use
9 Netiride
10 Nitroprusside sodium for injection
11 Potasium Cloride for injection concentrate
12 Potasium Phospate injection
13 Sodium Chloride injection hypertonic >0.9%
14 Warfarin Sutoto.KARS
CONTOH: KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT HIGH ALERT

61  DEFINISI:
 Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang
bermakna bila digunakan secara salah
 KETENTUAN :
1. Setiap unit yan obat harus punya daftar obat high
alert, Obat LASA, Elektrolit Konsentrat, serta
panduan penata laksanaan obat high alert
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata
laksanaan obat high alert
3. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses
terbatas, diberi label yang jelas
4. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam
keadaan emergensi, atau nama obat harus di eja
perhuruf
HIGH
ALERT
Sutoto.KARS
CONTOH:KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI
INSTALASI FARMASI
62
1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat
2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan
diserahkan kepada perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain/ dalam rak tersendiri
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya dan diberi
stiker high alert
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,
setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan
dicatat
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert lakukan double check
kepada perawat lain untuk memastikan 5 benar (pasien, obat, dosis ,
rute, waktu)
7. Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan
pompa infus, tempel stiker label nama obat pada botol infus. Dan HIGH
di
isi dengan catatan sesuai ketentuanSutoto.KARS ALERT
 Semua obat high
alert disimpan HIGH ALERT
dalam rak
tersendiri

KARS
TATA LAKSANA B3:

1. inventarisasi bahan & limbah berbahaya  bahan kimia, bahan


kemoterapi, bahan dan limbah radioaktif, gas dan uap berbahaya serta
limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan.
2. penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
3. pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden
lainnya;
4. pembuangan limbah berbahaya yang benar;
5. peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan,
ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
6. pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan
persyaratan lainnya;  MSDS (material safety data sheet)
7. pemasangan label yg benar pd bahan &limbah berbahaya.
TABUNG OKSIGEN

• Diruang rawat harus


bersih atau diberi sarung
bersih, sarung diberi
tulisan isi gasnya
• Diberi pengaman berupa
troli yang dirantai, untuk
menghindari tabung jatuh.
• Tabung harus diberi tanda
isi dari gas yang ada
didalamnya

KARS
PM 1439 TAHUN 2002 TENTANG GAS MEDIS

KARS
Contoh :
Medication History

Riwayat alergi Label identitas pasien


Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa berat alerginya? Reaksi alreginya
70
R=ringan
S=Sedang
B=Berat

Semua jenis obat ; obat resep, bebas, herbal atau tcm yg dibawa dari
rumah
Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapa lama Alasan makan Berlanjut saat
obat rawat inap ?

Ya tidak

1.
2.
3.
4.
Sutoto.KARS
NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU
Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54
Standar MPO.3.1
Kebijakan RS mendukung penyimpanan yg tepat dari obat-
71 obatan/medications dan produk nutrisi yg tersedia

Regulasi :
 Pedoman pelayanan tentang penyimpanan

produk nutrisi, radioaktif dan obat sample


 SPO penyimpanan produk nutrisi,

 SPO penyimpanan radioaktif

 SPO penyimpanan obat sampel

Implementasi:
 Penyimpanan sesuai kebijakan dan SPO

Sutoto.KARS
Standar MPO.3.2
Obat-obatan Emergensi Tersedia, Dimonitor Dan Aman
Bilamana Disimpan Di Luar Farmasi.
72

Regulasi
 Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar
obat emergensi di masing-masing unit.
 SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing
unit
 SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau

kadaluarsa
Dokumen Implementasi:
 Catatan supervisi/penggantian obat emergensi
Sutoto.KARS
CONTOH: KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT EMERGENSI

73  Tempat menyimpan : TROLI/KIT/LEMARI/KOTAK OBAT


EMERGENSI
 Akses terdekat dan selalu siap pakai .
 Terjaga isinya/aman kunci plastik dg no register
 Isi sesuai standar di masing-masing unit
 Tidak boleh dicampur obat lain
 Dipakai hanya untuk emergensi saja dan sesudah akai harus
melaporkan untuk segera diganti
 Di cek secara berkala apakah ada yg rusak/kadaluwarsa

Sutoto.KARS
TROLI EMERGENSI

74
Kunci Plastik
Disposable dengan nomor
register

Sutoto.KARS
Standar MPO.3.3
RS mempunyai sistem penarikan (recall)
obat
75

Regulasi :
 Kebijakan penarikan obat

 Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa

 Pedoman / prosedur pelayanan tentang

penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa


dan pemusnahan obat
Dokumen Implementasi
 Berita acara pemusnahan obat

Sutoto.KARS
PEMESANAN DAN PENCATATAN (ordering & transcribing)
Standar MPO.4
Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan &
prosedur
76

Regulasi :
 Kebijakan tentang : Peresepan,Pemesanan, Pencatatan obat

 SPO bila resep tak terbaca/tak jelas

 SPO telaah rekonsiliasi obat

Dokumen implementasi :
 Rapat TFT menyusun/mengmbangkan Kebijakan dan SPO

 Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat,

pencatatan obat
 Formulir rekonsiliasi obat

Sutoto.KARS
CONTOH: ISI KEBIJAKAN PERESEPAN
77  Hanya Yang Berhak Menulis Dan Memesan Resep Saja Yangdilayani
 (Tersedia Daftar Staf Medis Yang Berhak Menulis Resep/ Daftar Petugas Yang
Berhak Memesan Resep Di Instalasi Farmasi)
 Resep Harus Lengkap ( Tersedia Contoh Dan Keterangan Resep Yang Lengkap )
 Sebelum Menulis Rerep Harus Melakukan Penyelarasan Obat (Medication
Reconciliation) . Penyelarasan Obat Adalah Membandingkan Antara Daftar Obat
Yang Sedang Digunakan Pasien Dan Obat Yang Akan Diresepkan Agar Tidak Terjadi
Duplikasi Atau Terhentinya Terapi Suatu Obat
 Penulis Resep Harus Memperhatikan Tiga Kemungkinan :
1. Kontraindikasi
2. Interaksi Obat
3. Reaksi Alergi.
 Tulisan Harus Jelas Dan Dapat Dibaca
 Menggunakan Istilah Dan Singkatan Yang Ditetapkan RS Dan tidak Boleh
Menggunakan Singkatan Yang Dilarang (Tersedia Daftar Singkatan Yang Digunakan
Di Rs Dan Daftar Singkatan Yang Dilarang)
Sutoto.KARS
Contoh :
(Patient medication Hstory)

Daftar riwayat alergi Label identitas pasien

78 Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa berat alerginya? Reaksi alreginya
R=ringan
S=Sedang
B=Berat

Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat
resep, bebas, herbal atau tcm)
Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapa lama Alasan makan Berlanjut saat
obat rawat inap ?

Ya tidak

1.
2.
3.
4.
Sutoto.KARS
NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU
Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Contoh Petunjuk penulisan Resep

80

RUANG/INSTALASI::
TANGGAL:
ALERGI : TIDAK/ YA : …………………

IDENTITAS PASIEN: (STIKER)

BERAT BADAN :
NAMA DOKTER
Sutoto.KARS
Standar MPO.4.1
RS menjabarkan secara lengkap elemen dari suatu pemesanan atau
81
penulisan resep serta jenis pemesanan yg dapat digunakan

Regulasi :
 Kebijakan penulisan resep memuat 9(sembilan )
elemen

Dokumen implementasi :
 Resep sesuai kebijakan

Sutoto.KARS
KEBIJAKAN ELEMEN PEMESANAN/PENULISAN RESEP YANG LENGKAP

1. a) Data identifikasi pasien yg akurat


822. b) Elemen-elemen dari pemesanan / penulisan resep
3. c) Bilamana nama generik atau nama dagang adalah akseptabel atau
diperlukan
4. d) Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu PRN
(pro re nata, atau “bila perlu”) atau pesanan obat yang lain.
5. e) Prosedur khusus untuk pemesanan obat LASA//’NORUM’
6. f) Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap,
tidak terbaca atau tidak jelas
7. g) Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan seperti pada pesanan dan
setiap elemen yang dibutuhkan dalam pesanan yang emergensi, dalam
daftar tunggu (standing), automatic stop dan seterusnya.
8. h) Pesanan obat secara verbal atau melalui telpon : tulis lengkap, baca
ulang dan konfirmasi
9. i) Jenis pesanan yang berdasarkan berat, seperti untuk kelompok
pasien anak
Sutoto.KARS
Contoh: Automatic Stop Order
83

Sutoto.KARS
contoh
automatic stop
84
order

Sutoto.KARS
Contoh : KEBIJAKAN AUTOMATIC STOP ORDER

85
 I. TUJUAN:
 Tjuan kebijakan automatic stop order Untuk memastikan bahwa terdapat
obat yang harus dievaluasi dan ditinjau secara konsisten dan bahwa
informasi ini diberi tahu kepada dokter.
 III. KEBIJAKAN:
 Rumah Sakit akan memastikan administrasi aman obat melalui proses stop
order.
 IV. PROSEDUR:
 A. obat berikut akan otomatis dihentikan oleh Instalasi Farmasi setelah
penggunaan awal telah dimulai:
1. Ketorolac - setelah 5 hari penggunaan
2. Nesiritide - setelah 2 hari penggunaan
3. Alvimopan - setelah 15 dosis telah diberikan
4. Meperidin - setelah 2 hari penggunaan

 Proses stop order otomatis didefinisikan sebagai HARD STOP


Sutoto.KARS
ELEKTROLIT KONSENTRAT
86

1. Kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml


2. Kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml
3. Natrium/sodium klorida > 0.9%
4. Magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat

Sutoto.KARS
Standar MPO.4.2
RS mengidentifikasi petugas yg kompeten yg diijinkan
untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan.
87

Regulasi :
 Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan
perundang-undangan
 Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat
kemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, obat
anestesi,dll)
 SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep
serta daftar orangnya dan resep khusus serta daftar
orang. Daftar orang yang berhak memesan obat dan
alkes
Sutoto.KARS
Contoh
89
Tabel Pencatatan Obat

Label identitas
pasien
No Nama Obat Dosis Rute Nama Dr Diperiksa Diberikan Waktu Pemberian
/Tanda Oleh Oleh
(tanggal , jam) Keterangan
Tangan

1 Misal : Bila
perlu

Sutoto.KARS
90

Sutoto.KARS
PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispensing)

Standar MPO.5 Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan


yg aman dan bersih
91

Regulasi :
 Pedoman/ prosedur pelayanan tentang

penyiapan dan penyaluran obat dan produk


steril sesuai ketentuan

Dokumen Implementasi
 Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas
terkait
Sutoto.KARS
92

Sutoto.KARS
LAMINAR AIRFLOW VERTICAL

• Pencampuran obat IV
• Repackaging Anti biotic
Cytotoxic Safety Cabinet
94

Sutoto.KARS
Tabel 1. Daftar Ketercampuran Obat Suntik (sebagian)

95

Dst…..
BUKU PEDOMAN PENCAMPURAN OBAT SUNTIK DAN PENANGANAN SEDIAAN SITOSTATIKA . Dirjen Binyanfar .2009
96

Sutoto.KARS
Standar MPO.5.1
Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
97
Regulasi :
 Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesifik pasien apa yang
dibutuhkan untuk penelaahan resep yang efektif dan kriteria telaah
resep/pemesanan
 SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)
 SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul
pertanyaan
 Panduan interaksi obat (bila blm punya soft-ware)

Dokumen implementasi :
 Uji kompetensi petugas penelaah resep
 Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk
up-dating
 Form telaah resep/pesanan obat
 Bukti –bukti telaah resep/pesanan obat Sutoto.KARS
TELAAH/SKRINING RESEP
Persyaratan administrasi meliputi :
98  Nama, tgl lahir, jenis kelamin, BB dan TB (pasien anak)

 Nama, paraf dokter

 Tanggal resep

 Ruangan/unit asal resep

Persyaratan farmaseutik meliputi :


 Nama obat, bentuk, dan kekuatan sediaan

 Dosis dan Jumlah obat

 Stabilitas

 Aturan, dan cara penggunaan


Persyaratan klinis meliputi :
 Ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan obat

 Duplikasi pengobatan

 Alergi,

 Efek samping, ROTD

 Kontraindikasi

 Interaksi obat yang berisiko

Sutoto.KARS
Contoh Formulir telaah resep
99 NO TELAAH RESEP YA TDK KETERANGAN/
TINDAK
LANJUT
1 KEJELASAN TULISAN RESEP
2 TEPAT OBAT
3 TEPAT DOSIS
4 TEPAT RUTE
5 TEPAT WAKTU
6 DUPLIKASI
7 ALERGI
8 INTERAKSI OBAT
9 BERAT BADAN (PASIEN ANAK)
10 KONTRA INDIKASI LAINNYA

NAMA DAN TANDA TANGAN PENELAAH


Sutoto.KARS
TOP TEN DANGEROUS DRUG INTERACTION
IN LONG TERM CARE
100

Sutoto.KARS
Standar MPO.5.2
Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dgn
101 dosis yg tepat dan kepada pasien yg tepat di saat yg
tepat
Regulasi :
 Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat
seragam
 Kebijakan pemberian label untuk obat yang
dikeluarkan dari wadah asli

Dokumen implementasi :
 Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan
tepat waktu
 Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu
pelayanan Sutoto.KARS
CONTOH
KEBIJAKAN ETIKET OBAT
RAWAT JALAN
102

1. Identitas Pasien
2. Nama Obat
3. Dosis/Konsentrasi
4. Cara pemberian
5. Tanggal Penyiapan
6. Tanggal Kadaluwarsa

Sutoto.KARS
CONTOH
KEBIJAKAN ETIKET OBAT RAWAT INAP
103

1. Identitas Pasien
2. Nama Obat
3. Dosis/Konsentrasi
4. Rute/Cara Pemberian
5. Waktu Pemberian

Sutoto.KARS
Contoh
104
Tabel Pencatatan Obat

Label identitas
pasien
No Nama Obat Dosis Rute Nama Dr Diperiksa Diberikan Waktu Pemberian Keterangan
/Tanda Oleh Oleh
Tangan

1 Misal : Bila
perlu

Sutoto.KARS
PEMBERIAN (Administration)
Standar MPO.6
RS mengidentifikasi petugas yg kompeten yg diijinkan
105
untuk memberikan obat

Regulasi :
 Kebijakan yang menetapkan staf yang

berwenang memberikan obat


 Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian
jabatan

Dokumen implementasi :
 STR dan SIP dari orang yang diberi

kewenangan memberikan Sutoto.KARS


obat
Pemberian Obat yang Aman Harus Dilakukan Verifikasi
terhadap:
106

1. Obat dengan resep/pesanan


2. Waktu dan frekuensi pemberian dengan
resep/pesanan
3. Jumlah dosis dengan resep/pesanan
4. Route pemberian dengan resep/pesanan
5. Identitas pasien

Sutoto.KARS
CONTOH: FORM TELAAH OBAT
107

Label identitas
pasien
NO TELAAH OBAT YA TDK KETERANGAN/
TINDAK
LANJUT

1 OBAT DENGAN RESEP/PESANAN

2 JUMLAH/DOSIS DENGAN
RESEP/PESANAN
3 RUTE DENGAN RESEP/PESANAN

4 WAKTU DAN FREKUENSI


PEMBERIAN DENGAN
RESEP/PESANAN

Sutoto.KARS
JADWAL PEMBERIAN OBAT
108

 1x1 Pagi 06-07


 1x1 Malam 21-22
 2x1 06-07 18-19
 3x1 06-07 12-13 19-20
 4x1 06-07 12-13 18-19 22-23
 5x1 06-07 10-11 15-16 20-21
23-24

 Jadwal ini tidak berlaku unt antibiotik injeksi dan obat dgn
program pengobatan khusus
Sutoto.KARS
Standar MPO.6.2

109
Kebijakan dan prosedur mengatur obat yg dibawa ke
dalam RS oleh pasien yg mengobati diri sendiri
maupun sbg contoh
Regulasi
 Kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan
obat yang dibawa pasien ke RS untuk penggunaan
sendiri, ketersediaan dan penggunaan obat sampel

Dokumen Implementasi
 Form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien pada
rekam medis
Sutoto.KARS
Contoh :
(Patient medication Hstory)

Daftar riwayat alergi Label identitas pasien


Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa berat alerginya? Reaksi alreginya
110
R=ringan
S=Sedang
B=Berat

Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat
resep, bebas, herbal atau tcm)
Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapa lama Alasan makan Berlanjut saat
obat rawat inap ?

Ya tidak

1.
2.
3.
4.
Sutoto.KARS
NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU
Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54
Standar MPO.7 Efek obat terhadap pasien dimonitor
112

Regulasi :
 Panduan monitoring efek sampingdalam MPO

yang menetapkan :
 Monitoring efek pengobatan termasuk Efek obat
yang tidak diharapkan (adverse effect)  AP 2 EP
1. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan
respons mereka terhadap pengobatan
 Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
dicatat dlm rekam medik

Sutoto.KARS
114

Sutoto.KARS
Standar MPO.7.1
Kesalahan yg terkait dengan manajemen obat (medication
errors) dilaporkan melalui proses dan kerangka waktu yg
121
ditetapkan oleh RS
Regulasi :
 Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS

 SK panitia keselamatan pasien  siapa yang bertanggung


jawab melaporkan IKP/medication error

Dokumen implementasi :
 Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai
prosedur, siapa yg bertanggung jawab)
 Laporan IKP

 Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan


KNC sampai dipakai untuk perbaikan proses

Sutoto.KARS
122

Sutoto.KARS
SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU

INVESTIGASI
SEDERHANA
NGT:
NASO
GASTRIC
TUBE

 NGT
LONDON PHILHARMONIC ORCHESTRA
MAURICE MURPHY
London Symphony Orchestra selama 30 tahun, ia bermain di soundtrack untuk sekitar 450 film, termasuk Star
Wars, Raiders Of The Lost Ark, Superman dan Harry Potter. sutoto-KARS
MENINGGAL DI ROYAL FREE HOSPITAL KARENA DOKTER SALAH MEMASUKKAN NGT
THE GENESIS OF HARM

FAILURE TO
STANDARDISE
PROCEDURE

INEXPERIENCE
D DEATH PERSONAL
ARROGANCE
PRACTITIONER

HIERRAR
CHY
FOUR MAIN FACTORS
PREVENTING INJURIES

PEOPLE

ENVIRONMENT

MACHINE PROCEDURE
MUNGKINKAH HAL TERSEBUT
TERJADI DALAM KONTEKS
PELAYANAN GIGI DAN MULUT ???
AKREDITASI RUMAH SAKIT

Standar KPS 8.1.


Staf rumah sakit yang memberikan asuhan pasien dilatih
dan dapat mendemontrasikan kemampuan dalam
teknik resusitasi.

KARS
YEAR 2000
INSTITUTE OF MEDICINE
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System

SETIAP TAHUN DI A.S


44.000 – 99.000 PASIEN DI
RUMAH SAKIT
MENINGGAL AKIBAT INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
D A L A M 1 TAHUN
SETIAP HARI
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG

J A T U H !!!
 WHO : 2004, 27 Oktober :
WHO memimpin gerakan
keselamatan pasien dengan
membentuk : World Alliance
for Patient Safety, sekarang
“WHO Patient Safety”
 Patient safety (WHO/Europe | Patient safety)

The simplest definition of patient safety is the


prevention of errors and adverse effects to patients
associated with health care.

Keselamatan Pasien Rumah Sakit :


Suatu sistem dimana RS membuat
asuhan pasien lebih aman.

(KKP-RS PERSI 2005)


1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) : 
KEJADIAN SENTINEL :
KEMATIAN/KECACATAN
2. KNC (Kejadian Nyaris Cedera )
3. KTC (Kejadian Tidak Cedera)
4. KPC (Kondisi Potensial Cedera)
IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY DI RUMAH SAKIT
DASAR HUKUM
UU.N0.44 TH.2009
Tentang Rumah Sakit :
Pasal 43 :(1) Rumah Sakit wajib
menerapkan standar keselamatan
pasien.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN


REPUBLIK INDONESIA
STANDAR
NOMOR KESELAMATAN
1691/MENKES/PER/VIII/2011
PASIEN
TENTANG
P
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT E
WHO PATIENT SAFETY TUJUH LANGKAH N
MENUJU I
KESELAMATAN PASIEN
L KARS
RUMAH SAKIT
A
I
A
SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
N
9 SOLUTIONS RUMAH SAKIT

IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY


DI RUMAH SAKIT
UNDANG – UNDANG NO.44 TH 2009
TENTANG RUMAH SAKIT

Keselamatan Pasien
Pasal 43
1.Rumah Sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien.
2.Standar keselamatan pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, menganalisa, dan
menetapkan pemecahan masalah dalam
rangka menurunkan angka kejadian yang
tidak diharapkan.
MEMBANGUN BUDAYA
KESELAMATAN
PASIEN
Basic principle of
Patient Safety Culture
1. Accountability for Delivering Effective, Safe Care
2. Awareness  Potensi timbulnya medical error di
RS
3. Transparency and Learning
4. Systems Thinking Approach
5. Limiting Blame  No Blame and Shame Game
1. Accountability for Delivering
Effective, Safe Care
UU RS Pasal 13
 (3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah
Sakit harus bekerja sesuai dengan
 Standar profesi
 Standar pelayanan rumah sakit

 Standar prosedur operasional yang berlaku

 Etika profesi

 Menghormati hak pasien dan

 Mengutamakan keselamatan pasien

Akuntabilitas tenaga kesehatan: Kepatuhan terhadap


Standar Prosedur operasional
UU PRAKTIK KEDOKTERAN
PASAL 50
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran mempunyai hak :
a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
b. memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur
operasional;

PASAL 51
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran
mempunyai kewajiban :
a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
PERMENKES 1438 / 2010 TENTANG STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN:


1. TK NASIONAL: PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN
KEDOKTERAN (PNPK) : Standar pelayanan
kedokteran yang bersifat nasional dan dibuat oleh
organisasi profesi serta disahkan oleh menteri

2. TK RS: SPO  PANDUAN PRAKTIK KLINIK


2. Awareness  Potensi
timbulnya medical error
di RS
Di Rumah Sakit :

…banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan


dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan.
2. KESADARAN AKAN POTENSI TERJADINYA KESALAHAN

In a Hospital :
Because there are
hundreds of
medications, tests
and procedures,
and many patients
and clinical staff
members in a
hospital, it is quite
easy for a mistake
to be made. . . .
3. Transparency and Learning
WRONG DRUG INJECTION
152

PANTHOPRAZOLE

PANCURONIUM

Sutoto.KARS
Pancuronium (Pavulon)
vs Pantoprazole

• Paralytic agent vs antacid


KARS
154

CHECK BACK
1. Tulis Lengkap
2. Baca ULANG
3. Konfirmasi

Sutoto.KARS
To Err is Human

Bila Terjadi Kesalahan Staf Dan RS :


1. Mampu Mengenali Kesalahan-kesalahan,
2. “Menjadi Terbuka” mau melaporkan kesalahan
3. Belajar Dari Kesalahan Tersebut
4. Mengambil Tindakan Untuk Memperbaikinya

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
4. Systems Thinking
Approach
3.PENDEKATAN SISTEM TERHADAP KESELAMATAN

 Menghindari kecenderungan untuk menyalahkan


individu dan lebih melihat kepada sistem dimana
individu tersebut bekerja.

Inilah yang disebut pendekatan sistem


(systems approach).
Contributary
Organisational & Factors Influencing Task Defence
Corporate Culture Clinical Practice Barriers

Error
Producing Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational
Processes Violation
Producing Violation
Conditions

Latent Failures Active Failures


( “sharp end “ )
1. PATIENT -Procedure
Planning,
2. TASK AND •Emergency -Professionalism
Designing , TECHNOLOGY
•Diagnose -Team
Policy-making, 3. INDIVIDUAL
4. TEAM
•Pemeriksaan -Individual
Communicating
5. WORK
•Pengobatan -Environment
ENVIRONMENT •Perawatan -Equipment

Adapted from Reason (revised)


NO BLAME
NO SHAME
CLOSING REMARK

HEALING IS IN THE
HANDS OF GOD, BUT
THE SAFETY IS IN
YOUR HANDS

Think patient safety !!!!!!!!!


terimakasih ..