PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGPUCUNG I
Jalan Raya Karangpucung Telepon (0280) 6261659
Email : pkm_karangpucung1@yahoo.co.id
KARANGPUCUNG
Kode Pos 53255

KUISIONER KEBUTUHAN DAN KEPUASAN PELANGGAN TEHADAP PELAYANAN

DI UPT PUSKESMAS KARANGPUCUNG I

Pelanggan yang Terhormat.

Kami mohon kiranya Bpk./ Ibu/ Sdr. dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan
yang kami ajukan. Semua keterangan yang kami sampaikan dimaksudkan untuk kepentingan perbaikan mutu
pelayanan di UPT Puskesmas Karangpucung I. Kami menjamin kerahasiaan Bpk./ Ibu/ Sdr. dalam pengisian
kuisioner ini untuk pengisiannya cukup Bpk/ Ibu/ Sdr melingkari huruf yang dipilih.
Atas kesediaan Bpk/ Ibu/ Sdr kami ucapkan banyak terima kasih.

I. DATA RESPONDEN
Nomor Responden :..............................................................................................................
Nama Responden :..............................................................................................................
Umur Responden :..............................................................................................................
Alamat :..............................................................................................................
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki:...........................2. Perempuan:.............................
Pendidikan terakhir : 1. SD 2. SLTP 3.SLTA 4.Diploma 5. S1 6. S2/S3
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 2. Pegawai swasta 3.Wiraswata 4.Pegawai lainnya
1. Bagaimana menurut saudara tentang kemudahan dan
pelayanan loket Puskesmas Karangpucung I?
a. Tidak mudah.
b. Kurang mudah
c. Mudah
d. Sangat mudah
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian e.
persyaratan pelayanan ?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
3. Bagaimana pendapat anda tentang kejelasan dan kepastian
petugas yang melayani ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
d. Sangat jelas
Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan
petugas dalam, memberikan
4. Pelayanan ?
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggaung
jawab petugas dalam memberikan
pelayanan