LAMPIRAN :

FCMHN 01

BUKU REGISTER PUSKESMAS (PENCATATAN HARIAN)

Bulan : Tahun:
Nama Puskesmas: Kode:
Kelurahan/Kecamatan : Kabupaten/Kota:

Kode Kode Terapi/ Rujuk- Pasien Pasien Askes/

No. Tanggal No Nama Umur L/P Alamat Diagnosa Diagnosis Nama an Pasung mening- Gakin/
Register (Desa) Medik B/L/K kep. B/L/K obat gal Umum

Keterangan :
- B = Baru; L = Lama; K = Kunjungan (Tulis PKM jika pasien datang ke puskesmas dan HV jika pasien dikunjungi ke rumah oleh perawat)
- Rujukan : Tulis rujukan yang dilakukan (RSJ jika rujukan dilakukan ke RSJ dan RSU jika rujukan dilakukan ke RSU)
 FCMHN 02

CATATAN KEPERAWATAN DI MASYARAKAT (CMHN)

Nama pasien :………………………………………………………….

Nama puskesmas : ………………………………………………………….

TANGGAL : ………………………
DATA :
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………..
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
…………………………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………………
TINDAKAN KEPERAWATAN: (Untuk pasien dan keluarga)
…………………………………….……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
EVALUASI: (Data dan kemampuan pasien & keluarga)
……………………………………………………………………………………………………
……………….…………………………………………………………………………………..
RENCANA TINDAK LANJUT :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Nama : …......
Tanda tangan : ……

Keterangan: dibuat setiap hari ketika melakukan asuhan keperawatan (berinteraksi dengan pasien)
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
ASUHAN KEPERAWATAN DI MASYARAKAT (CMHN)

1. Tanggal
Tulis tanggal sesuai dengan jadwal kunjungan ke keluarga
2. Data
Tulis data sesuai dengan hasil pengkajian yang ditemukan
3. Diagnosis Keperawatan
Tulis sesuai rumusan diagnosis keperawatan yang ditemukan
4. Tindakan keperawatan
Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana:
 Tindakan perawat bersama pasien
 Tindakan perawat bersama keluarga
 Tindakan perawat bersama pasien dan keluarga
5. Evaluasi
a. Tulis semua respons pasien/ keluarga terhdap tindakan yang telah dilaksanakan baik objektif
maupun subjektif
b. Analisa respons pasien dengan mengaitkan pada diagnosa, data dan tujuan jika ditemukan
masalah baru maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosis baru
6. Rencana tindak lanjut
Tuliskan rencana lanjutan dapat berupa:
 Tindakan keperawatan yang telah dilatih kepada pasien untuk dilakukan pasien
 Jadwal kegiatan pasien
 Rencana tindakan keperawatan/kegiatan yang akan dilakukan pada pertemuan yang akan
datang
7. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi
 FCMHN 03
JADWAL AKTIVITAS HARIAN PASIEN

Nama : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

No. Waktu Kegiatan Tanggal Ket.

1. 05.00-06.00
2. 06.00-07.00
3. 07.00-08.00
4. 08.00-09.00
5. 09.00-10.00
6. 10.00-11.00
7. 11.00-12.00
8. 12.00-13.00
9. 13.00-14.00
10. 14.00-15.00
11. 15.00-16.00
12. 16.00-17.00
13. 17.00-18.00
14. 18.00-19.00
15. 19.00-20.00
16. 20.00-21.00

Keterangan:
 Tuliskan jadwal kegiatan harian pasien pada kolom kegiatan sesuai dengan aktivitas yang
dijadwalkan pada pasien
 Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan
 Berilah kode: M = mandiri, B = bantuan, dan T = tergantung pada setiap kegiatan yang telah
dilakukan pasien pada kolom di bawah tanggal
 FCMHN 04
KEMAMPUAN PASIEN DALAM MELAKUKAN ADL

Nama :.............................
Alamat :.............................
Puskesmas :............................

N KEMAMPUAN
KEGIATAN YANG DILAKUKAN PASIEN
O Mg I Mg II Mg III Mg IV
1. Mandi dengan benar dan bersih
2. Buang air besar/buang air kecil dengan bersih.
3. Mengganti pakaian dengan pakaian bersih
4. Membereskan pakaian kotor
5. Merapikan tempat tidur
6. Mengambil makanan dengan rapi
7. Mempersiapkan makanan.
8. Membersihkan ruangan
9. Ngobrol dengan teman
10. Ngobrol dengan keluarga
11. Mendengarkan saran dari keluarga
12. Bepergian dengan kendaraan sendiri
13. Bepergian dengan kendaraan umum
14. Mengikuti kegiatan keluarga
15. Mengikuti kegiatan masyarakat
16. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur.
17. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami
18. Menceritakan masalah yang dialami kepada petugas
kesehatan
19. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga.
20. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat.
21. Kontrol ke Puskesmas atau Rumah Sakit secara teratur
22. Minum obat sesuai jenisnya
23. Minum obat sesuai dosis (takaran yang seharusnya)
24. Minum obat tepat waktu
25. Minum obat sesuai cara
Keterangan : Kemampuan pasien melakukan ADL dicatat setiap minggu dan pada kolom diisi
kode tingkat kemandiria (M = Mandiri; B = Bantuan; T = Tergantung)
 FCMHN 05
Rujukan Pelayanan Keperawatan Kesehatan Jiwa Masyarakat ke RSU/RSJ/Puskesmas*)

1. Nama (lengkap) 2. Tanggal Lahir/ Umur 3. Jenis Kelamin 4. Penanggung jawab pasien
L P
5. Alamat 6. CMHN/Puskesmas Pengirim :
Telepon : Telepon :
7. Informasi tentang pasien (diperoleh dari institusi/ dokter/ 8. Informasi pelayanan yang telah diberikan :
perawat yang merawat sebelumnya*)
A. Tanggal rujukan : …………………………………………
A. Tanggal pengisian : ………………………………………..
B. Alasan dirujuk :……………………………………………
B. Nama yang bisa dihubungi untuk klarifikasi : ……………..
C. Diagnosa sementara : ……………………………………..
C. Alamat : ……………………………………………………
D. Pengobatan : ………………………………………………
D. Telepon : ……………………. Fax : ……………………
E. Tindakan yang telah dilakukan : ………………………….
E. Sumber informasi :
F. Petugas yang merujuk
Pasien Rekam medik Lainnya
Nama : ……………………………………………………
Penanggung jawab
Jabatan : ………………………………………………….
Nama : ……………………………………………………
Tanda tangan : ……………………………………………
Hubungan keluarga : …………………………………….
Telepon : ………………………. Fax : …………………
Telepon : …………………… Fax : ……………………
Diisi oleh CMHN/Puskesmas*)
Resume:
 Penyakit-penyakit emergensi:
 Riwayat alergi :
 Riwayat kesehatan yang penting:
 Lain-lain :
Nama Konsulen/ Tim Keswa : ……………………………. Tanda tangan : ……………………………………..
*) coret yang tidak perlu
 FCMHN 06
Rujukan Pelayanan Keperawatan Kesehatan Jiwa Masyarakat (Rujukan Balik dari Puskesmas/ UP RSU/ RSJ)
1. Nama (lengkap) 2. Tanggal Lahir/ Umur 3. Jenis Kelamin 4. Penanggung jawab pasien
L P
5. Alamat 6. CMHN/Puskesmas/ UP RSU/RSJ/ Dokter pribadi Pengirim :

Telepon : Telepon :
7. Informasi tentang pasien (diperoleh dari institusi/ dokter/ 8. Informasi pelayanan yang telah diberikan :
perawat yang merawat sebelumnya*)
A. Tanggal rujukan : …………………………………………
A. Tanggal pengisian : ………………………………………..
B. Alasan dirujuk :……………………………………………
B. Nama yang bisa dihubungi untuk klarifikasi : ……………..
C. Diagosa : ………………………………………………….
C. Alamat : ……………………………………………………
D. Tindakan yang telah dilakukan : ………………………….
D. Telepon : ……………………. Fax : ……………………
E. Petugas yang merujuk
E. Sumber informasi :
Nama : ……………………………………………………
Pasien Rekam medik Lainnya
Jabatan : ………………………………………………….
Penanggung jawab
Tanda tangan : ……………………………………………
Nama : ……………………………………………………
Telepon : ………………………. Fax : …………………
Hubungan keluarga : …………………………………….

Telepon : …………………… Fax : ……………………

Diisi oleh CMHN/Puskesmas/ UP RSU/RSJ/ Dokter pribadi*)

Nama Konsulen/ Tim Keswa : ……………………………. Tanda tangan :

……………………………………..
*) coret yang tidak perlu
 Rujukan Pelayanan Keperawatan Kesehatan Jiwa Masyarakat ke RSU/RSJ/Puskesmas*) (Contoh)
1. Nama (lengkap): Arsyad 2. Tanggal Lahir/ Umur: 25 Des 1985/ 20 tahun 3. Jenis Kelamin 4. Penanggung jawab pasien : Heni
L P
5. Alamat: NAD 6. CMHN/Puskesmas Pengirim : Puskesmas
Telepon : - Telepon : -
7. Informasi tentang pasien (diperoleh dari institusi/ dokter/ 8. Informasi pelayanan yang telah diberikan :
perawat yang merawat sebelumnya*)
A. Tanggal rujukan : 30 Agustus 2005
A. Tanggal pengisian : 2 september 2005
B. Alasan dirujuk : mengamuk
B. Nama yang bisa dihubungi untuk klarifikasi : Atih
C. Diagnosa sementara : Skizofrenia
C. Alamat : NAD
D. Pengobatan : -
D. Telepon : - Fax : -
E. Tindakan yang telah dilakukan : mengamankan dari perilaku
E. Sumber informasi : mencederai diri dan orang lain

Pasien Rekam medik Lainnya F. Petugas yang merujuk

V Penanggung jawab Nama : Ros

Nama : Heni Jabatan : perawat CMHN

Hubungan keluarga : Isteri Tanda tangan : oke

Telepon : - Fax : - Telepon : - Fax : oke

Diisi oleh CMHN/Puskesmas*)
Resume:
 Penyakit-penyakit emergensi: tidak ada
 Riwayat alergi : tidak ada
 Riwayat kesehatan yang penting: -
 Lain-lain : -
Nama Konsulen/ Tim Keswa : Nuri Tanda tangan : oke
*) coret yang tidak perlu
 FCMHN 07

DATA TENAGA KESEHATAN DAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

Puskesmas __________________

Bulan :.............................. Tahun :............................

No Jenis Tenaga Kesehatan/Fasilitas kesehatan & Jumlah

Pelayanan kesehatan jiwa
A Tenaga Kesehatan & Fasilitas kesehatan

1 Dokter mahir kesehatan jiwa (GP+)

2 Perawat CMHN

3 Kader Kesehatan Jiwa (KKJ)

4 Desa Siaga Sehat Jiwa (DSSJ) atau RW Siaga Sehat

Jiwa
B Pelayanan kesehatan jiwa

1 Pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM

2 Pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien

gangguan jiwa oleh PKJM

3 Pasien gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan

rumah oleh kader kesehatan jiwa
 FCMHN 08

Leaflet untuk masyarakat

PEMBERITAHUAN!!!!

APABILA ANDA MENEMUKAN ORANG DENGAN GEJALA

BERIKUT INI:

1. Sedih berlebihan dan lama 6. Mengamuk

2. Kegiatan menurun 7. Mengurung diri atau tidak
3. Motivasi turun atau malas mau bergaul
4. Marah-marah tanpa sebab 8. Kebersihan diri kurang
5. Berbicara atau tertawa 9. Dikurung atau dipasung
sendiri 10. Berputus asa dan mau
bunuh diri

Silakan hubungi kami: Puskesmas.............

(Tulis nama puskesmas dan nama perawat cmhn serta no

telepon yang bisa dihubungi)
 FCMHN 09
LAPORAN BULANAN DATA PASIEN GANGGUAN JIWA BERDASARKAN DIAGNOSA MEDIK
Puskesmas :.................................. Bulan :.................... Tahun :.......................

Kode Jenis penyakit Jumlah kasus dan jumlah kunjungan kasus/Golongan umur
0-6 th 7-14 th 15-18 th 19-44 th 45-59 th 60-69 th 70 th/> Total
B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K
Gangguan Mental
F00# Organik
Gangguan
Penggunaan
F10# NAPZA
Skizofrenia dan
Gangguan Psikotik
F20# kronik lain
Gangguan Psikotik
F23 Akut
F31 Gangguan Bipolar
F32# Gangguan Depresif
Gangguan
F40# Neurotik
F70 Retardasi mental
Gangguan
F80- kesehatan jiwa
90# anak dan remaja
Epilepsi
G40#

Keterangan :
B: Baru; L: Lama; K : Kunjungan
 FCMHN 10
LAPORAN BULANAN DATA PASIEN GANGGUAN JIWA BERDASARKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Puskesmas :.................................. Bulan :........................ Tahun :.....................

Kode Jenis Diagnosis Jumlah kasus dan jumlah kunjungan kasus/Golongan umur
keperawatan 0-6 th 7-14 th 15-18 th 19-44 th 45-59 th 60-69 th 70 th/> Total
B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K
A Anak
Risiko perilaku
1 kekerasan
2 Risiko bunuh disi
3 Ketidakberdayaan
B Dewasa
1 Harga diri rendah
2 Isolasi sosial
3 Halusinasi
4 Waham
Risiko perilaku
5 kekerasan
6 Risiko bunuh diri
7 Defisit perawatan diri
C Lansia
Gangguan proses pikir
1 : pikun
2 Risiko cidera : jatuh
3 Ketidakberdayaan
4 Risiko bunuh diri
5 Gangguan pola tidur

Keterangan :
B : Baru; L: Lama; K : Kunjungan
 FCMHN 11
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA
Puskesmas :.................... Bulan :....................... Tahun :.............................
No Laporan Bulanan
Total
Kesehatan Jiwa dan Nakes
I COVERAGE DAN TREATMENT GAP
A Jumlah penduduk
B Jumlah penduduk usia dewasa
C Jumlah pasien gangguan jiwa berat
D Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat
Jumlah pasien ggn jiwa dirawat
COVERAGE = X 100% =
Jumlah pasien gangguan jiwa

TREATMENT GAP = 100% - Coverage =

II DATA PASIEN GANGGUAN JIWA

A Jumlah pasien gangguan jiwa
1 Jumlah keseluruhan Pasien gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas
a. Jumlah pasien lama
b. Jumlah pasien baru
3 Jumlah pasien gangguan jiwa yang berobat
a. Jumlah pasien yang berobat ke PKM
b. Jumlah pasien yang dikunjungi ke rumah (home care)

4 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa

a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa
5 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan )
6 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah
7 Jumlah pasien gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika
8 Jumlah pasien gangguan jiwa yang meninggal

B Jumlah pasien pasung

1 Jumlah pasien yang dipasung di wilayah kerja puskesmas

C Kemandirian pasien
1 Jumlah pasien yang produktif/kerja
2 Jumlah pasien gangguan jiwa yang sudah mandiri ( Minimal Care )
3 Jumlah pasien gangguan jiwa yang bantuan ( Partial Care )
4 Jumlah pasien gangguan jiwa yang tergantung ( Total Care )
5 Jumlah pasien gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung

D Pelayanan kesehatan jiwa

1 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM
2 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh PKJM

3 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa
III TENAGA KESEHATAN & FASILITAS KESWA
1 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+)
2 Jumlah Perawat puskesmas (CMHN)
3 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ)
4 Jumlah Desa Siaga Sehat Jiwa ( DSSJ ) atau RW Siaga
Mengetahui Yang membuat,
Ka. Puskesmas

(......................) (...........................)
 PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GANGGUAN JIWA
DIAGN TINDAK
NO
OSA AN 1 2
1. Identifikasi penyebab
isolasi sosial: siapa yang
serumah, siapa yang dekat,
yang tidak dekat, dan apa
sebabnya
2. Keuntungan punya teman
dan bercakap-cakap
PASIEN 3. Kerugian tidak punya
teman dan tidak bercakap-
cakap
4. Latih cara berkenalan
dengan anggota keluarga
5. Masukan pada jadual
kegiatan untuk latihan
berkenalan
ISOLASI
1 1. Diskusikan masalah yg
SOSIAL dirasakan dalam merawat
pasien
2. Jelaskan pengertian, tanda
& gejala, dan proses
terjadinya isolasi sosial
(gunakan booklet)
KELUAR 3. Jelaskan cara merawat
GA isolasi sosial
4. Latih dua cara merawat
berkenalan, berbicara saat
melakukan kegiatan harian
5. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberikan
pujian
1. Evaluasi kegiatan
berkenalan (berapa
orang). Beri pujian
2. Latih cara berbicara saat
melakukan kegiatan harian
(latih 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan
berkenalan 2- 3 orang
tetangga atau tamu,
berbicara saat melakukan
kegiatan harian
1. Evaluasi kegiatan
keluarga dalam
merawat/melatih pasien
berkenalan dan berbicara
saat melakukan kegiatan
harian. Beri pujian
2. Jelaskan kegiatan rumah
tangga yang dapat
melibatkan pasien
berbicara (makan, sholat
bersama)
3. Latih cara membimbing
pasien berbicara dan
memberi pujian
4. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadual
PERTEMUAN
3 4
1. Evaluasi kegiatan
latihan berkenalan
(berapa orang) & bicara
saat melakukan dua
kegiatan harian. Beri
pujian
2. Latih cara berbicara saat
melakukan kegiatan harian
(2 kegiatan baru)
3. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan
berkenalan 4-5 orang,
berbicara saat melakukan
4 kegiatan harian
1. Evaluasi kegiatan
keluarga dalam
merawat/melatih pasien
berkenalan, berbicara saat
melakukan kegiatan harian
dan RT. Beri pujian
2. Jelaskan cara melatih
pasien melakukan
kegiatan sosial seperti
berbelanja, meminta
sesuatu dll
3. Latih keluarga mengajak
pasien belanja
4. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadual dan
berikan pujian
1. Evaluasi kegiatan
latihan berkenalan, bicara
saat melakukan empat
kegiatan harian. Beri
pujian
2. Latih cara bicara sosial:
belanja ke warung,
meminta sesuatu,
menjawab pertanyan
3. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan
berkenalan >5 orang,
orang baru, berbicara saat
melakukan kegiatan harian
dan sosialisasi
1. Evaluasi kegiatan
keluarga dalam
merawat/melatih pasien
berkenalan, berbicara saat
melakukan kegiatan
harian/RT, berbelanja. Beri
pujian
2. Jelaskan follow up ke
PKM, tanda kambuh,
rujukan
3. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
5 S.D 12
1. Evaluasi kegiatan latihan
berkenalan, berbicara saat
melakukan kegiatan harian
dan sosialisasi. Beri pujian
2. Latih kegiatan harian
3. Nilai kemampuan yang
telah mandiri
4. Nilai apakah isolasi sosial
teratasi
1. Evaluasi kegiatan keluarga
dalam merawat/melatih
pasien berkenalan,
berbicara saat melakukan
kegiatan harian/RT,
berbelanja & kegiatan lain
dan follow up. Beri pujian
2. Nilai kemampuan
keluarga merawat pasien
3. Nilai kemampuan
keluarga melakukan kontrol
ke PKM
 1. Identifikasi masalah
perawatan diri: kebersihan
diri, berdandan,
makan/minum, BAB/BAK
2. Jelaskan pentingnya
kebersihan diri
3. Jalaskan cara dan alat
kebersihan diri
4. Latih cara menjaga
PASIEN
kebersihan diri: mandi dan
ganti pakaian, sikat gigi, cuci
rambut, potong kuku
5. Masukan pada jadual
kegiatan untuk latihan mandi,
DEFISIT sikat gigi (2 kali per hari), cuci
rambut (2 kali per minggu),
PERAW
2 potong kuku (satu kali per
ATAN minggu)
DIRI 1. Diskusikan masalah yg
dirasakan dalam merawat
pasien
2. Jelaskan pengertian, tanda
& gejala, dan proses
terjadinya defisit perawatan
diri (gunakan booklet)
KELUAR
3. Jelaskan cara merawat
GA defisit perawatan diri
4. Latih dua cara merawat :
kebersihan diri dan
berdandan
5. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberikan
pujian
1. Evaluasi kegiatan
kebersihan diri. Beri pujian
2. Jelaskan cara dan alat
untuk berdandan
3. Latih cara berdandan
setelah kebersihan diri:
sisiran, rias muka untuk
perempuan; sisiran,
cukuran untuk pria
4. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk kebersihan
diri dan berdandan
1. Evaluasi kegiatan
keluarga dalam
merawat/melatih pasien
kebersihan diri. Beri pujian
2. Latih dua (yang lain)
cara merawat : Makan &
minum, BAB & BAK
3. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadual dan
memberi pujian
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan latihan
kebersihan diri dan kebersihan diri, perawatan diri: kebersihan
berdandan. Beri pujian berdandan, makan & diri, berdandan, makan &
2. Jelaskan cara dan alat minum. Beri pujian minum, BAB & BAK. Beri
makan dan minum 2. Jelaskan cara BAB dan pujian
3. Latih cara makan dan BAK yang baik 2. Latih kegiatan harian
minum yang baik 3. Latih BAB dan BAK yang 3. Nilai kemampuan yang
4. Masukkan pada jadual baik telah mandiri
kegiatan untuk latihan 4. Masukkan pada jadual 4. Nilai apakah perawatan
kebersihan diri, berdandan kegiatan untuk latihan diri telah baik
dan makan & minum yang kebersihan diri,
baik berdandan, makan &
minum dan BAB&BAK
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan keluarga
keluarga dalam keluarga dalam dalam merawat/melatih
merawat/melatih pasien merawat/melatih pasien pasien dalam perawatan
kebersihan diri dan kebersihan diri, diri: kebersihan diri,
berdandan. Beri pujian berdandan, makan & berdandan, makan &
2. Bimbing keluarga minum. Beri pujian minum, BAB & BAK. Beri
merawat kebersihan diri 2. Bimbing keluarga pujian
dan berdandan dan makan merawat BAB dan BAK 2. Nilai kemampuan
& minum pasien pasien keluarga merawat pasien
3. Anjurkan membantu 3. Jelaskan follow up ke 3. Nilai kemampuan
pasien sesuai jadual dan PKM, tanda kambuh, keluarga melakukan kontrol
berikan pujian rujukan ke PKM
4. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
 DIAGN TINDAK
NO
OSA AN 1 2
1. Identifikasi halusinasi: isi,
frekuensi, waktu terjadi,
situasi pencetus, perasaan,
respon
2. Jelaskan cara mengontrol
halusinasi: hardik, obat,
PASIEN bercakap-cakap, melakukan
kegiatan
3. Latih cara mengontrol
halusinasi dg menghardik
4. Masukan pada jadual
kegiatan untuk latihan
menghardik
1. Diskusikan masalah yg
HALUSI dirasakan dalam merawat
3
NASI pasien
2. Jelaskan pengertian, tanda
& gejala, dan proses
terjadinya halusinasi (gunakan
booklet)
3. Jelaskan cara merawat
KELUAR
halusinasi
GA 4. Latih cara merawat
halusinasi: hardik
5. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberi
pujian
PERTEMUAN
3 4 5 S.D 12
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan latihan
menghardik. Beri pujian latihan menghardik & latihan menghardik & obat menghardik & obat &
2. Latih cara mengontrol obat. Beri pujian & bercakap-cakap. Beri bercakap-cakap & kegiatan
halusinasi dengan obat 2. Latih cara mengontrol pujian harian. Beri pujian
(jelaskan 6 benar: jenis, halusinasi dg bercakap- 2. Latih cara mengontrol 2. Latih kegiatan harian
guna, dosis, frekuensi, cakap saat terjadi halusinasi dg melakukan 3. Nilai kemampuan yang
cara, kontinuitas minum halusinasi kegiatan harian (mulai 2 telah mandiri
obat) 3. Masukkan pada jadual kegiatan) 4. Nilai apakah halusinasi
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan 3. Masukkan pada jadual terkontrol
kegiatan untuk latihan menghardik, minum obat kegiatan untuk latihan
menghardik dan minum dan bercakap-cakap menghardik, minum obat,
obat bercakap-cakap dan
kegiatan harian
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan keluarga
keluarga dalam keluarga dalam keluarga dalam dalam merawat/melatih
merawat/melatih pasien merawat/melatih pasien merawat/melatih pasien pasien menghardik &
menghardik. Beri pujian menghardik dan menghardik, memberikan memberikan obat &
2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat. Beri obat & bercakap-cakap. bercakap-cakap &
memberikan obat pujian Beri pujian melakukkan kegiatan harian
3. Latih cara 2. Jelaskan cara bercakap- 2. Jelaskan follow up ke dan follow up. Beri pujian
memberikan/membimbing cakap dan melakukan PKM, tanda kambuh, 2. Nilai kemampuan
minum obat kegiatan untuk rujukan keluarga merawat pasien
4. Anjurkan membantu mengontrol halusinasi 3. Anjurkan membantu 3. Nilai kemampuan
pasien sesuai jadual dan 3. Latih dan sediakan pasien sesuai jadual dan keluarga melakukan kontrol
memberi pujian waktu bercakap-cakap memberikan pujian ke PKM
dengan pasien terutama
saat halusinasi
4. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
 1. Identifikasi penyebab,
tanda & gejala, PK yang
dilakukan, akibat PK
2. Jelaskan cara mengontrol
PK: fisik, obat, verbal, spiritual
3. Latihan cara mengontrol PK
PASIEN
fisik 1 & 2
4. Masukan pada jadual
kegiatan untuk latihan fisik
RISIKO
4 1. Diskusikan masalah yg
PK dirasakan dalam merawat
pasien
2. Jelaskan pengertian, tanda
& gejala, dan proses
terjadinya PK (gunakan
KELUAR
booklet)
GA 3. Jelaskan cara merawat PK
4. Latih satu cara merawat PK:
fisik1,2
5. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberi
pujian
1. Evaluasi kegiatan
latihan fisik1,2. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol
PK dengan obat (jelaskan 6
benar: jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat)
3. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan fisik
dan minum obat
1. Evaluasi kegiatan
keluarga dalam
merawat/melatih pasien
fisik1.2. Beri pujian
2. Jelaskan 6 benar cara
memberikan obat
3. Latih cara
memberikan/membimbing
minum obat
4. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadual dan
memberi pujian
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan latihan
latihan fisik1,2 & obat. latihan fisik1,2 & obat & fisik1,2 & obat & verbal &
Beri pujian verbal. Beri pujian spiritual. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol 2. Latih cara mengontrol 2. Nilai kemampuan yang
PK secara verbal (3 cara, spiritual (2 kegiatan) telah mandiri
yaitu: mengungkapkan, 3. Masukkan pada jadual 3. Nilai apakah PK terkontrol
meminta, menolak dengan kegiatan untuk latihan
benar) fisik, minum obat, verbal
3. Masukkan pada jadual dan spiritual
kegiatan untuk latihan
fisik, minum obat dan
verbal
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan keluarga
keluarga dalam keluarga dalam dalam merawat/melatih
merawat/melatih pasien merawat/melatih pasien pasien fisik1.2, memberikan
fisik1.2 dan memberikan fisik1.2, memberikan obat obat verbal & spiritual dan
obat. Beri pujian verbal & spiritual. Beri follow up. Beri pujian
2. Latih cara membimbing pujian 2. Nilai kemampuan
verbal/bicara 2. Jelaskan follow up ke keluarga merawat pasien
3. Latih cara membimbing PKM, tanda kambuh, 3. Nilai kemampuan
kegiatan spiritual rujukan keluarga melakukan kontrol
4. Anjurkan membantu 3. Anjurkan membantu ke PKM
pasien sesuai jadual dan pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian memberikan pujian
 DIAGN TINDAK
NO
OSA AN 1 2
1. Identifikasi kemampuan
melakukan kegiatan dan
aspek positif pasien (buat
daftar kegiatan)
2. Bantu pasien menilai
kegiatan yang dapat dilakukan
saat ini (pilih dari daftar
kegiatan) : buat daftar
kegiatan yang dapat dilakukan
PASIEN saat ini
3. Bantu pasien memilih salah
satu kegiatan yang dapat
dilakukan saat ini untuk
dilatih
4. Latih kegiatan yang dipilih
(alat dan cara melakukannya)
HARGA 5. Masukan pada jadual
kegiatan untuk latihan dua
DIRI
5 kali per hari
RENDA
1. Diskusikan masalah yg
H dirasakan dalam merawat
pasien
2. Jelaskan pengertian, tanda
& gejala, dan proses
terjadinya harga diri rendah
(gunakan booklet)
3. Jelaskan cara merawat
KELUAR harga diri rendah terutama
GA memberikan pujian semua hal
yang positif pada pasien
4. Latih keluarga memberi
tanggung jawab kegiatan yang
dipilih pasien: bimbing dan
beri pujian
5. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberikan
pujian
1. Evaluasi kegiatan
pertama yang telah dilatih
dan berikan pujian
2. Bantu pasien memilih
kegiatan kedua yang akan
dilatih
3. Latih kegiatan kedua
kedua (alat dan cara)
4. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan:
dua kegiatan masing2 dua
kali per hari
1. Evaluasi kegiatan
keluarga dalam
membimbing pasien
melaksanakan kegiatan
kebersihan diri. Beri pujian
2. Bersama keluarga
melatih pasien dalam
melakukan kegiatan kedua
yang dipilih pasien
3. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadual dan
memberi pujian
PERTEMUAN
3 4 5 S.D 12
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan latihan
pertama dan kedua yang pertama, kedua, dan dan berikan pujian.
telah dilatih dan berikan ketiga yang telah dilatih 2. Latih kegiatan dilanjutkan
pujian dan berikan pujian sampai tak terhingga
2. Bantu pasien memilih 2. Bantu pasien memilih 3. Nilai kemampuan yang
kegiatan ketiga yang akan kegiatan keempat yang telah mandiri
dilatih akan dilatih 4. Nilai apakah harga diri
3. Latih kegiatan ketiga 3. Latih kegiatan keempat pasien meningkat
(alat dan cara) (alat dan cara)
4. Masukkan pada jadual 4. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan: kegiatan untuk latihan:
tiga kegiatan, masing- empat kegiatan masing-
masing dua kali per hari masing dua kali per hari
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan keluarga
keluarga dalam keluarga dalam dalam membimbing pasien
membimbing pasien membimbing pasien melakukan kegiatan yang
melaksanakan kegiatan melaksanakan kegiatan. dipilih oleh pasien. Beri
yang telah dilatih. Beri Beri pujian pujian
pujian 2. Bersama keluarga 2. Nilai kemampuan
2. Bersama keluarga melatih pasien melakukan keluarga mmbimbing pasien
melatih pasien melakukan kegiatan keempat yang 3. Nilai kemampuan
kegiatan ketiga yang dipilih keluarga melakukan kontrol
dipilih 3. Jelaskan follow up ke ke PKM
3. Anjurkan membantu PKM, tanda kambuh,
pasien sesuai jadual dan rujukan
berikan pujian 4. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
 1. Identifikasi beratnya
masalah risiko bunuh diri:
isarat, ancaman, percobaan
(jika percobaan segera rujuk)
2. Identifikasi benda-benda
berbahaya dan
mengankannya (lingkungan
aman untuk pasien)
3. Latihan cara
mengendalikan diri dari
PASIEN
dorongan bunuh diri: buat
daftar aspek positif diri
sendiri, latihan
afirmasi/berpikir aspek positif
yang dimiliki
4. Masukan pada jadual
latihan berpikir positif 5 kali
per hari
RISIKO
6 BUNUH
DIRI 1. Diskusikan masalah yg
dirasakan dalam merawat
pasien
2. Jelaskan pengertian, tanda
& gejala, dan proses
terjadinya risiko bunuh diri
(gunakan booklet)
3. Jelaskan cara merawat
risiko bunuh diri
KELUAR
4. Latih cara memberikan
GA pujian hal positif pasien,
memberi dukungan
pencapaian masa depan
5. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberikan
pujian
1. Evaluasi kegiatan
berpikir positif tentang diri
sendiri, beri pujian. Kaji
ulang risiko bunuh diri
2. Latih cara
mengendalikan diri dari
dorongan bunuh diri: buat
daftar aspek positif
keluarga dan lingkungan,
latih afirmasi/berpikir
aspek positif keluarga dan
lingkungan
3. Masukkan pada jadual
latihan berpikir positif
tentang diri, keluarga dan
lingkungan
1. Evaluasi kegiatan
keluarga dalam
memberikan pujian dan
penghargaan atas
keberhasilan dan aspek
positif pasien. Beri pujian
2. Latih cara memberi
penghargaan pada pasien
dan menciptakan suasana
positif dalam keluarga:
tidak membicarakan
keburukan anggota
keluarga
3. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadual dan
memberi pujian
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan latihan
berpikir positif tentang berpikir positif tentang peningkatan positif diri,
diri, keluarga dan diri, keluarga dan keluarga dan lingkungan.
lingkungan. Beri pujian. lingkungan serta kegiatan Beri pujian
Kaji risiko bunuh diri yang dipilih. Beri pujian 2. Evaluasi tahapan kegiatan
2. Diskusikan harapan dan 2. Latih tahap kedua mencapai harapan masa
masa depan kegiatan mencapai masa depan
3. Diskusikan cara depan 3. Latih kegiatan harian
mencapai harapan dan 3. Masukkan pada jadual 4. Nilai kemampuan yang
masa depan latihan berpikir positif telah mandiri
4. Latih cara-cara tentang diri, keluarga dan 5. Nilai apakah risiko bunuh
mencapai harapan dan lingkungan, serta kegiatan diri teratasi
masa depan secara yang dipilih untuk
bertahap (setahap demi persiapan masa depan
setahap)
5. Masukkan pada jadual
latihan berpikir positif
tentang diri, keluarga dan
lingkungan dan tahapan
kegiatan yang dipilih
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan keluarga
keluarga dalam keluarga dalam dalam memberikan pujian,
memberikan pujian dan memberikan pujian, penghargaan, menciptakan
penghargaan pada pasien penghargaan, suasana yang positif dan
serta menciptakan menciptakan suasana membimbing langkah-
suasana positif dalam keluarga yang positif dan langkah mencapai harapan
keluarga. Beri pujian kegiatan awal dalam masa depan. Beri pujian
2. Bersama keluarga mencapai harapan masa 2. Nilai kemampuan
berdiskusi dengan pasien depan. Beri pujian keluarga merawat pasien
tentang harapan masa 2. Bersama keluarga 3. Nilai kemampuan
depan serta langkah- berdiskusi tentang langkah keluarga melakukan kontrol
langkah mencapainya dan kegiatan untuk ke PKM
3. Anjurkan membantu mencapai harapan masa
pasien sesuai jadual dan depan
berikan pujian 3. Jelaskan follow up ke
PKM, tanda kambuh,
rujukan
4. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadual dan

DIAGN TINDAK
NO
OSA AN 1 2
1. Identifikasi tanda dan gejala
waham 2.
Bantu orientasi realitas: Panggil
nama, orientasi waktu, orang
dan tempat/lingkungan
3. Diskusikan kebutuhan pasien
yang tidak terpenuhi
4. Bantu pasien memenuhi
PASIEN
kebutuhannya yang realistis
5. Masukan pada jadual
kegiatan pemenuhan
kebutuhan
WAHA
7 dan obat
M 1. Diskusikan masalah yg
dirasakan dalam merawat
pasien
2. Jelaskan pengertian, tanda &
gejala, dan proses terjadinya
waham (gunakan booklet)
3. Jelaskan cara merawat: tidak
KELUAR
disangkal, tidak diikuti/diterima
GA (netral)
4. Latih cara mengetahui
kebutuhan pasien dan
mengetahui kemampuan pasien
5. Anjurkan membantu pasien
sesuai jadual dan memberi
pujian
PERTEMUAN
3 4
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan
pemenuhan kebutuhan pemenuhan kebutuhan
pasien dan berikan pasien, kegiatan yang
pujian dilakukan pasien dan
2. Diskusikan berikan pujian
kemampuan yang 2. Jelaskan tentang obat
dimiliki yang diminum (6 benar:
3. Latih kemampuan jenis, guna, dosis,
yang dipilih, berikan frekuensi, cara,
pujian kontinuitas minum obat)
4. Masukkan pada jadual dan tanyakan manfaat
pemenuhan kebutuhan yang dirasakan pasien
dan kegiatan yang telah 3. Masukkan pada jadual
dilatih pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang telah dilatih
1. Evaluasi kegiatan 1. Evaluasi kegiatan
keluarga dalam keluarga dalam
membimbing pasien membimbing memenuhi
memenuhi kebutuhan pasien dan
kebutuhannya. Beri membimbing pasien
pujian melaksanakan kegiatan
2. Latih cara memenuhi yang telah dilatih. Beri
kebutuhan pasien pujian
3. Latih cara melatih 2. Jelaskan obat yang
kemampuan yang diminum oleh pasien dan
dimiliki pasien cara membimbingnya
4. Anjurkan membantu 3. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadual dan pasien sesuai jadual dan
memberi pujian memberikan pujian
memberikan pujian
1. Evaluasi kegiatan
pemenuhan kebutuhan
pasien,kegiatan yang telah
dilatih, dan minum obat
Berikan pujian
2. Diskusikan kebutuhan
lain dan cara
memenuhinya
3. Diskusikan kemampuan
yang dimiliki dan memilih
yang akan dilatih.
Kemudian latih
4. Masukkan pada jadual
pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang telah dilatih,
minum obat
1. Evaluasi kegiatan
keluarga dalam
membimbing memenuhi
kebutuhan pasien,
membimbing pasien
melaksanakan kegiatan
yang telah dilatih dan
minum obat. Berikan
pujian
2. Jelaskan follow up ke
PKM, tanda kambuh,
rujukan
3. Anjurkan membantu
pasien sesuai jadual dan
memberikan pujian
5 S.D 12
1. Evaluasi kegiatan
pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang dilatih dan
minum obat. Beri pujian
2. Nilai kemampuan yang
telah mandiri
3. Nilai apakah frekuensi
munculnya waham
berkurang, apakah waham
terkontrol
1. Evaluasi kegiatan keluarga
dalam membimbing
memenuhi kebutuhan
pasien, membimbing pasien
melaksanakan kegiatan yang
telah dilatih, minum obat.
Berikan pujian
2. Nilai kemampuan
keluarga merawat pasien
3. Nilai kemampuan
keluarga melakukan kontrol
ke PKM