PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS BANJAREJO
Jln. Puskesmas No. 1 BanjarejoRejotaganTelepon (0355) 396220
TULUNGAGUNG
Email :pus.banjarejo@gmail.com

SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT PUSKESMAS BANJAERJO

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini secara sadar menyatakan bersedia menjadi
responden dari survey mawas diri kesehatan Desa……………………….. Kecamatan
Rejotangan Kabupaten Tulungagung.
Responden,

(………………………………….)
===============================================================
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
II. DATA KELUARGA
1. Nama KK :…………………….........................................................
2. Umur : ……….........................................................................
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Pendidikan :..................................................................................
5. Pekerjaan :...................................................................................

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PROGRAM/KEGIATAN

A. Pelayanan Kesehatan Masyarakat ( UKM ) Esensial dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
I. Program KesehatanLingkungan
1 Manakah kegiatan kesling berikut yang sudah berjalan
dengan baik (berhasil ) :
a. Pengawasan pengelolaan sampah
b. Pengawasan sarana air bersih, jamban dan SPAL
[Saluran Pembuangan Air Limbah]
2 Kegiatan program kesling tersebut, apakah
sesuai/dapat memenuhi kebutuhan serta harapan
anda?
3 Bila tidak puas kegiatan kesling, apa saran dan masukan perbaikan
saudara?............................................................................................................................
......................................................................................................
II. Program GiziMasyarakat
4 Manakah kegiatan gizi berikut yang sudah berjalan
dengan baik (berhasil ) :
a. Kampanye ASI eksklusif
b. PMT ibu hamil KEK (Kurang Energi Kalori)
c. Pemberian Vit A
d. Survey keluarga sadar gizi
 e. Pelacakan gizi buruk
f. Pemberian tablet besi untuk bumil

5 Apakah menurut anda kegiatan program gizi sudah

sesuai harapan/kebutuhan?
6 Bila belum apa saran perbaikan anda untuk program
gizi?.........................................................................................................
……..............................................................................................................
III. Program KIA/KB
7 Mana kah kegiatan KIA (Kesehatan Ibu Anak)/KB
(KeluargaBerencana) berikutyang
sudahberjalandenganbaik (berhasil ) :
a.
b.
c. Pendampinganibuhamilresikotinggi
d.
e. Deteksidinitumbuhkembang
f. Penyuluhan KB
8 Apakahmenurutandakegiatan program KIA dan KB
sudahsesuaiharapan / kebutuhan?
9 Bilabelumsesuaiharapanapa saran perbaikanuntuk program
KIA/KB?..............................................................................................................................
.................................................................................................
IV. Program PromosiKesehatan (Promkes)
10 Manakahkegiatan
Promkes(PromosiKesehatan)berikutyang
sudahberjalandenganbaik (berhasil ) :
a. Kajian PHBS (PerilakuHidupBersihSehat)
tatananrumahtangga
b. Kajian PHBS tatanansekolah, tempatumum,
tempatkerja, inst.kesehatan
c. Penyuluhantentang
NAPZA(NarkotikaPsikotropikZatAdiktif)/HIV(Hum
an Imuno
Virus)/AIDS(AquirdImunDeseasesSyndrom)
d. Pembinaan UKBM
(UpayaKesehatanBerbasisMasyarakat)(SBH,
Posyandu,dll)
e. Pengembangandesasiaga
f. Penyuluhankelompok/massa
11 Apakahmenurutandakegiatan program
Promkessudahsesuaiharapan/ kebutuhan?
12 Apausulankegiataninovatif program Promkes yang sesuaikebutuhan
anda?.................................................................................................................................
.....................................................................................................
V. Program P2P
13 Manakahkegiatan Program P2Pberikutyang
sudahberjalandenganbaik (berhasil ) :
a. Pelacakankasuspenyakit?
b. Fogging focus DHF(Dengue Haemoragic Fever)
c. Imunisasi
d. Pencegahanpenyakitmenular
(TBC(Tuberculosis)/Aids)
e. Pencegahanpenyakittidakmenular
f. Kesehatanjamaah haji
g. Pengobatanpenyakitmenular (TBC/Kusta)
14 Apakahmenurutandakegiatan program P2P
sudahsesuaiharapan/ kebutuhan?
15 Bilabelumsesuaiharapanapa saran perbaikanuntuk program
P2P?...................................................................................................................................
....................................................................................................
 VI. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
16 Manakahkegiatanberikut Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakatyang
sudahberjalandenganbaik(berhasil ) :
a. Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga
Rawan
a. Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Kelompok
Masyarakat Rawan
b. Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada
Kelompok Rawan
c. Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada
Kelompok Masyarakat Rawan
17 ApakahmenurutandakegiatanPelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakatsudahsesuaiharapan/ kebutuhan?
18 Bilabelumsesuaiharapan anda,apa saran perbaikanuntukkegiatanPelayanan
Keperawatan Kesehatan Masyarakat?
...........................................................................................................................................
......................................................................................................

B. Pelayanan Kesehatan Masyarakat ( UKM ) Pengembangan

I. Pelayanan Kesehatan Jiwa
19 Manakahkegiatan Pelayanan Kesehatan Jiwa yang
sudahberjalandenganbaik (berhasil ) :

a. Deteksi dini kasus jiwa

b. Penyuluhan NAPZA dan kesehatan jiwa
20 ApakahmenurutandakegiatanPelayanan Kesehatan Jiwa
s udahsesuaiharapan/ kebutuhan?
21 Bilabelumsesuaiharapan anda, apa saran perbaikanuntukkegiatanPelayanan
Kesehatan Jiwa
?.........................................................................................................................................
.........................................................................................................
II. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
22 ManakahkegiatanPelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
yang sudahberjalandenganbaik (berhasil ) :
a. Pembinaankesehatangigi di Posyandu
b. Pembinaankesehatangigipada TK / PAUD
c. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal
pada SD / MI
d. Pelayanan kesehatan gigi pada bumil
23 ApakahmenurutandakegiatanPelayanan Kesehatan Gigi
Masyarakat sudahsesuaiharapan/ kebutuhan?
24 Bilabelumsesuaiharapan anda, apa saran perbaikanuntukkegiatanPelayanan
Kesehatan Gigi Masyarakat
?.........................................................................................................................................
.........................................................................................................
III. Pengobatan Tradisional, Komplementer dan Alternatif
25 ManakahkegiatanPengobatan Tradisional, Komplementer
dan Alternatifyang sudahberjalandenganbaik (berhasil ) :
a. PembinaanPengobat Tradisional
b. Pemanfaatan Tanaman Obat Keluarga (
TOGA )
26 ApakahmenurutandakegiatanPengobatan Tradisional,
Komplementer dan Alternatifsudahsesuaiharapan/
kebutuhan?
27 Bilabelumsesuaiharapan anda, apa saran perbaikanuntukkegiatanPengobatan
Tradisional, Komplementer dan Alternatif ?
...........................................................................................................................................
.......................................................................................................
 IV. UKS
28 ManakahkegiatanUKS yang sudahberjalandenganbaik
(berhasil ) :
a. Pembinaan kesehatan di sekolah
b. Penjaringan kesehatan klas 1,7 dan 9
c. Pelayanan BIAS(BulanImunisasiAnakSekolah)
29 ApakahmenurutandakegiatanUKS(UpayaKesehatanAnak
Sekolah)sudahsesuaiharapan/ kebutuhan?
30 Bilabelumsesuaiharapan anda, apa saran perbaikanuntukkegiatanUKS
?.........................................................................................................................................
.........................................................................................................
V. Pelayanan Kesehatan Indera
31 Manakahkegiatan Pelayanan Kesehatan Indera yang
sudahberjalandenganbaik (berhasil ) :
a. Penyuluhan kesehatan indera
b. Penemuan Kasus melalui pemeriksaan
Refraksi
32 Apakahmenurutandakegiatan Pelayanan Kesehatan
Indera sudahsesuaiharapan/ kebutuhan?
33 Bilabelumsesuaiharapan anda, apa saran perbaikanuntukkegiatanUKS
?.........................................................................................................................................
........................................................................................................

VI. Pelayanan Kesehatan Lansia

34 ApakahmenurutandakegiatanPelayanan Kesehatan
Lansia sudahsesuaiharapan/ kebutuhan?
35 Bilabelumsesuaiharapan anda, apa saran perbaikanuntukkegiatanPelayanan
Kesehatan Lansia ?
...........................................................................................................................................
.......................................................................................................
C. Pelayanan Kesehatan Perseorangan
36 Manakahkegiatan Upaya Pelayanan Perseorangan
tersebut diatas yang sudahberjalandenganbaik (berhasil
):

a. Pelayanan Pemeriksaan Umum

b. Pelayanan Kesehatan gigi dan mulut
c. Pelayanan KIA / KB
d. Pelayanan Gawat Darurat
e. Pelayanan Gizi
f. Pelayanan Persalinan
g. Pelayanan Rawat Inap
h. Pelayanan Kefarmasian
i. Pelayanan Laboratorium

37 ApakahmenurutandakegiatanUpaya Pelayanan
Perseorangansudahsesuaiharapan/ kebutuhan?
38 Bilabelumsesuaiharapanapa saran perbaikanuntuk program Upaya Pelayanan
Perseorangan?.................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Terimakasihataspartisipasiandadalamupayapeningkatankinerja program
kami.Semuakritik, saran/ masukanakan kami usahakanupayatindaklanjutperbaikannya.