SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

……………………………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………….
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………………………………………….
5. No. Pendaftaran : ………………………………………………………………………………….
6. Diterima di Kelas : ………………………………………………………………………………….
7. Nama Orang Tua : ………………………………………………………………………………….
8. Pekerjaan Orang Tua : ………………………………………………………………………………….
9. Nama Wali : ………………………………………………………………………………….
10. Pekerjaan Wali : ………………………………………………………………………………….
11. Hubungan Keluarga Dengan Wali : ………………………………………………………………………………….
12. Alamat Orang Tua/ Wali *) : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
13. Nomor Telepon/HP : Telp. ……………………………… HP. …………………………………
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
bahwa selama menjadi peserta didik di ……………………………………………………………………. :
a. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
b. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
c. Sanggup mentaati dan memenuhi Kegiatan Masa Orientasi Peserta Didik (MOPD), Tata Tertib Sekolah serta tidak
menikah selama mengikuti pendidikan di sekolah.
d. Akan mengikuti pendidikan Agama ………………………………….
e. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sangsi yaitu :
1. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
2. Dikembalikan ke Orang Tua/Wali saya.
f. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab serta diketahui Orang Tua/ Wali *)
saya.
…………………………….. ,……………….
Mengetahui/Menyetujui Orang Tua/ Wali *) Yang membuat pernyataan

………………………………………………. …………………………………………………
Nama Jelas Nama jelas

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu