Trastorno bipolar!

Javiera Libuy / Lucas Gutiérrez!

Historia
Grecia: se ocupaban los términos manía y melancolía.!
Hipocrates: estos desordenes se debían a un desbalance físico y no debido a fuerzas
sobrenaturales.!
Arateus: vio a la manía y la depresión como manifestaciones de la misma enfermedad.!
Edad media: enf mental se debe a fuerzas sobrenaturales.!
Asilos es donde parte la historia psiquiátrica donde agrupaban a delincuentes y enfermos.!
Pinel: abolió el uso de cadenas y reconoció un grupo de “lunáticos curables” pp con melancolía o
manía sin delirios.!
Falret: folie circulaire.!
Baillarger: folie a double forme 1854, manía y depresión pueden ocurrir en el mismo episodio,
“ciclo”.!
Kahlbaum, 1874: describió la ciclotimia y la asociación entre estados de excitación y la catatonía.!
Kreapelin, 1893: demencia maníaco-depresiva. !
Bleuler, 1920: enfermedad afectiva.!
Leonard, 1957: distinción entre enfermedad uni y bipolar, presencia o no de manía. !
Dunner, 1976: TAB 1 y 2.!

Definición
Trastorno bipolar: Trastorno mental caracterizado por estado de ánimo fluctuante entre dos polos
puestos, la manía/ hipomanía y la depresión, o estados mixtos, o alteraciones subumbrales del
humor de alta frecuencia.!
Es una enfermedad crónica, con curso fásico y recurrente, que debe ser diagnosticada
oportunamente ya que limita la funcionalidad del paciente, área socioeconómica y se asocia a alta
morbimortalidad si no es tratada.!
Manía: enfermedad severa caracterizada por ánimo elevado, desinhibición y aumento de la
actividad motora, usualmente termina en hospitalización.!
Hipomanía: similar a la manía pero menos severa, que en general se maneja de forma
ambulatoria.!
Ciclotimia: ciclos de depresión breves (días) alternado con síntomas hipomaniacos, pero no
cumplen criterios para ninguno de los dos.!
Los tipos de TAB ya no se ocupan en DSM V:!
• TAB1: al menos un episodio de manía.!
• TAB2: depresión recurrente con fases hipomaníacas.!
• TAB3: excitación seguido del uso de antidepresivos, otras drogas o TEC. No es una categoría
oficial.!
Episodio mixto: presencia de depresión y manía en el mismo episodio.!
Depresión unipolar: episodios recurrentes de depresión.!
Manía unipolar: episodios recurrente de sólo manía. Subtipo de TAB1 raro.!
Trastorno esquizoafectivo: síntomas maníacos con esquizofrénicos. Síntomas psicóticos deben
ser incongruentes con el estado del ánimo.!
Manía psicótica: manía con síntomas psicóticos congruentes con el estado del ánimo.!

Epidemiología
Prevalencia 3-6% para espectro bipolar, 0,6-1,6% TAB 1 y 0,4-1% TAB 2 (2M:1H). !
Peak: 20 años, hospitalización 26 años. Habría un segundo peak en mujeres de 45-50 años. Inicio
después de los 60 años pensar en patología orgánica.!
Resúmenes primer año 43 de 372
Estudios nacionales muestran prevalencia de 2,2%.!
Levemente más frecuente en mujeres.!
Sexta causa de AVISA entre personas de 15-44 años. !
5-10% tiene manía única.!

Fisiopatología
Multifactorial.!
• Biológicos!
• Base genética importante: explica una parte del desarrollo de la enfermedad. Ciertas
regiones de cromosomas se han relacionado, y el X con resultados equívocos.
Concordancia gemelos monocigotos: 62%, bicicogotos 14%. También se relaciona con el
tipo de enfermedad, más TAB 2 en la familia de un TAB2. Cicladores rápidos tendrían mayor
carga genética.!
• Biológicos: NT, neuropéptidos, factor liberador de corticotropina, etc. Diferencia fundamental
en EDM unipolares tendría relación con la NA y dopa.!
• Dopamina: aumentada en la manía, precipitación de manía con agonistas dopa y tto con
antagonistas.!
• NA: aumentada en manía, precipitación de manía con agonistas a2 y tto con
antagonistas (clonidina). !
• Serotonina: aumentada en manía. !
• ACh!
• GABA!
• Glutamato: antagonistas glutamatérgicos antimaníacos como la lamotrigina.!
• Hormonal: !
• Tiroides: hipotiroidismo asociado a TDM, hipertiroidismo asociado a rx maníacas.
Cicladores rápidos pueden presentar hipotiroidismo subclínico (tto con eutirox).!
• Cortisol: cushing hay depresión y manía, depresión con hipercortisolemia. !
• Sexuales: 2 primeras semanas postparto es mayor riesgo de manía en mujeres con
predisposición (descenso de estrógenos?), alt clínica con fase menstrual.!
• H de crecimiento: TAB hay aumento de CRH con administración de H de crecimiento.!
• Sueño: papel en el viraje. Privación de sueño se relaciona con la hipomanía. Fase maníaca
tiene < duración del sueño, mantención, alt del REM. !
• Alt anatómicas: > ventrículos, atrofia cerebral y cerebeloso, > amígdala, < hipocampo. < rc
dopa D1 en corteza frontal, >D2 en ganglios basales.!
• Psicosociales: !
• Estresores pp al inicio de la enfermedad, luego se hace más independiente. !
• Red social causa o consecuencia. Calidad del apoyo es importante en el tto. Mala red social
tiene peor outcome en monopolares, no se ha demostrado esto en los bipolares. !
• Expresividad emocional: gran expresividad sería deletereo para el tto. Manía puede
desarrollarse luego de eventos importantes en la vida como duelo, separación, problemas en
trabajo, pérdida de rol, etc. Esto ocurre pp en el primer episodio. Fenómeno de kindling:
facilitación de eventos posteriores. Además en pacientes en familias con alta expresión
emocional tendrían una mayor tasa de recaída. El insomnio y la falta de sueño pueden
desencadenar un episodio maníaco, volar de noche de este a oeste produce más manía. Un
antipsicótico o un sedante puede reducir el riesgo de manía en TAB y tx sueño transitorio.!
• Matrimonio: más separaciones.!
• Personalidad: sin patrón claro. Algo más extrovertidos e impulsivos. Temperamento lábil,
sobreimplicación en actividades, fantasía, liderazgo, creatividad, elevada necesidad de
aprobación social (hipertímicos). Personalidad tiene relación con el tto. 1/4 pacientes tiene
TP, pp cluster B. TP límite es polémico. Alt de la personalidad pueden ser secuelas: menos
fortaleza emocional, introversión y dependencia. !
• Cambios estacionales: efectos sobre el estado del ánimo --> T afectivos estacionales. Patrón
estacional tiene herencia genética, 20% de los bipolares lo tiene. Primavera-otoño--> TDM,

Resúmenes primer año 44 de 372

 maníaca --> verano. Fototerapia puede desencadenar hipomanía. Luminosidad sería lo
importante. !

Clínica
Elementos que sugieren evolución a la bipolaridad:!
• Inicio precoz (niños, adolescentes), pp <18 años inicio brusco sin gatillantes.!
• Síntomas psicóticos en episodio depresivo <25 años!
• Depresión atípica.!
• Postparto.!
• Inestabilidad anímica a pesar de tto adecuado de depresión.!
• Viraje con fármacos.!
• Resistente a tratamiento.!
• Depresión recurrente.!
• Ciclador rápido.!
• Antecedentes familiares de TAB.!
• Personalidad hipertímica: dudoso.!
!
Ex mental del maníaco!
1. Apariencia: sobrevestido, llamativo. En psicosis pueden estar desarreglados y desordenados. A
veces deportivos.!
2. Cognición: distractibilidad, correctamente orientados temporo espacialmente menos en
episodios maníacos graves--> confusa. !
3. Actitud: desconfiada, joviales, indiscreto, con pérdida de inhibiciones sociales. Sobrefamiliares,
abiertos, con pérdida de la proxemia. Intenta dirigir la entrevista.!
4. Psicomotricidad: aumento de la gestualidad, se levantan de la silla, puede o no estar orientadas
a meta, puede llegar a ser estereotipado y repetitivo, involucra a los demás. Más hiperactivo
con más distracciones. Puede llevar al agotamiento pero en días.!
a. Comportamiento: aumento de la socialidad. Gasto desproporcionado de dinero y regalos
que pueden llevarlos a la ruina, aumento del consumo de OH y otras sustancias, aumento
del deseo sexual y cambio del objeto sexual. !
5. Humor: euforia (nunca me he sentido mejor, estoy en la cima, lleno de energía, maravilloso),
acompañado de optimismo ilimitado, exaltación o revelación religiosa. Es contagioso.
Intolerancia a la frustración que provoca rabia y sensación de persecución que puede llevar a la
agitación y la labilidad. Algunos reportan disforia. En estado mixtos el ánimo es depresivos.!
6. Pensamiento!
a. Lenguaje: taquipsiquicos, taquilálico (hablan más rápido), verborreicos (hablan más),
aumento del tono de la voz, difícil interrupción (presión del habla). Fuga de ideas:
asociación de ideas de forma rápida en general comprensible y juegos de palabras. A veces
parece que perdieran el hilo de la conversación pero es porque piensan más rápido de lo
que hablan. Los conectores pueden ser sonidos o juegos de palabras. Puede haber
bloqueo.!
b. Contenido: !
i. Aumento del autoestima y grandiosidad, omnipotencia, muchos proyectos.!
ii. Delirios: delirio de grandiosidad (ser rico, famoso, tener una misión especial, ser de la
realeza, tener una relación especial con deidades o políticos, creer estar embarazada
del profeta o mesías); persecución/paranoides cuando se frustran sus planes
grandiosos o son "perseguidos por lo enemigos". 75% de las manías. Pero puede ser
muy polimorfos. !
7. Alt sensoperceptuales: alucinaciones auditivas pueden ocurrir 1/3, generalmente egosintónicas
(ej: voces de deidades o dios que solicita acto religioso). !
8. Memoria: fallas de memoria.!
9. Insight: nulo en manía aguda, ya que se comportan de forma congruente al aumento de
autoestima. Un pequeño porcentaje reconoce su enfermedad y algunos dicen que han tenido
un cambio de comportamiento, que podrían necesitar un descanso. Mejora con psicoeducación.!

Resúmenes primer año 45 de 372

10.Vegetativo: disminución de necesidad de sueño sin fatiga posterior, aumento del apetito pero
sin aumento ponderal (aumento de actividad, no terminan las comidas). Mayor interés y disfrute
sexual, coquetería, promiscuidad, en casos graves se distraen durante relaciones sexuales.!
!
Otras características!
• Psicosis incongruentes y catatonía: pacientes con síntomas maníacos pueden tener síntomas de
primer orden de Schneider--> tx esquizoafectivo (10% de las manías). Pueden o no presentar
catatonía. No diagnosticar manía si los síntomas psicóticos se presentaron antes que sd
maniacal, pp si son incongruentes con el ánimo.!
• Experiencia subjetiva de la manía: intensa sensación de bienestar, mayor sentido de realidad y
revelación mística, pérdida de inhibiciones sexuales y sociales normales, ideas grandiosas.!
• Trastorno bipolar en niños y adolescentes: manía es rara antes de la pubertad. El inicio de los
síntomas del TAB es frecuente en la adolescencia, con síntomas subsindromáticos o ciclotimia.
Ha habido un aumento de manía en niños, lo que pude deberse a uso de sustancias,
estimulantes o antidepresivos en SDAH o TDM. En adolescentes la psicosis es más común. No
afectaría el pronóstico. Tendrían mayor agresividad y expresión afectiva, ciclotimia,
complicaciones obstétricas, desarrollo motor e inteligencia.!
• Manía en RM: tendrían similar incidencia que población general.!

Tipos de manía
Kraepelin divide estados maníacos en hipomanía, manía aguda, manía delirante y manía crónica.!
Carlos y Goodwin describen 3 fases de la manía correspondientes a niveles leves, moderados y
graves de los síntomas. Manía grave: ánimo eufórico que irrumpe con irritabilidad, disforia, puede
tener delirios incluso bizarros y desorientación temporoespacial.!
Beigel y Murphy: manías son similares en el mismo individuo.!
1. Manía delirante o de Bell o psicótica: síntomas confusionales sin enf física subyacente.!
2. Manía crónica: muy raro. Embotamiento intelectual y emocional, psicosis, menos euforia,
insomnio e hipersexualidad. Al parecer era más frecuente en el siglo 19, donde tb habían
incluídas enfermedades orgánicas.!
3. Manía disfórica: síntomas maníacos con ansiedad, depresión o ira. Pp en manía grave, patrón
destructivo y paranoide.!
4. Estado mixto: no una depresión transitoria que es normal en estados maníacos, se reserva
para manía y depresión presentes en forma contante. Sería la forma más desfavorable del la
demencia maníaco depresiva según Kraepelin.!

Manuales clasificatorios
Criterios dg del episodio maníaco !
DSM IV DSM V CIE 10

Un período diferenciado de un Un período diferenciado de un Exaltación del humor sin relación

estado de ánimo anormal y
persistentemente elevado,
expansivo o irritable, que dura
al menos 1 semana (o
cualquier duración si es
necesaria la hospitalización).
estado de ánimo anormal y
persistentemente elevado,
expansivo o irritable, con
aumento de actividad dirigida a
meta o energía, que dura al
menos 1 semana (o cualquier
duración si es necesaria la
hospitalización) la mayoría del
día.
con las circunstancias
ambientales, que puede variar
desde una jovialidad descuidada
hasta una excitación casi
incontrolable. El episodio debe
durar al menos una semana.!
En algunos episodios maníacos,
el humor es irritable y receloso
más que exaltado.

Resúmenes primer año 46 de 372

DSM IV
Durante el período de
alteración del estado de ánimo
han persistido tres (o más) de
los siguientes síntomas
(cuatro si el estado de ánimo
es sólo irritable) y ha habido
en un grado significativo:
1. autoestima exagerada o
grandiosidad
2. disminución de la necesidad
de dormir (p. ej., se siente
descansado tras sólo 3 horas
de sueño)
3. más hablador de lo habitual
o verborreico
4. fuga de ideas o experiencia
subjetiva de que el
pensamiento está acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la
atención se desvía demasiado
fácilmente hacia estímulos
externos banales o
irrelevantes)
6. aumento de la actividad
intencionada (ya sea
socialmente, en el trabajo o
los estudios, o sexualmente) o
agitación psicomotora
7. implicación excesiva en
actividades placenteras que
tienen un alto potencial para
producir consecuencias
graves ($, sexo)
Los síntomas no cumplen los
criterios para el episodio
mixto.
DSM V CIE 10
Durante el período de alteración Mas varios de (*especialmente)
del estado de ánimo han
persistido tres (o más) de los
siguientes síntomas y ha habido
en un grado significativo:
1. autoestima exagerada o Autoestima crece
grandiosidad desmesuradamente y se
expresan sin inhibiciones ideas
de grandeza o
extraordinariamente optimistas.*
2. disminución de la necesidad Disminución de necesidades de
de dormir (p. ej., se siente sueño *
descansado tras sólo 3 horas de
sueño)
3. más hablador de lo habitual o Logorrea*
verborreico
4. fuga de ideas o experiencia
subjetiva de que el pensamiento
está acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la atención Pérdida de la atención y
se desvía demasiado fácilmente tendencia de distraerse
hacia estímulos externos banales
o irrelevantes)
6. aumento de la actividad Hiperactividad
intencionada (ya sea
socialmente, en el trabajo o los
estudios, o sexualmente) o
agitación psicomotora
7. implicación excesiva en Proyectos extravagantes e
actividades problemáticas ($, impracticables, gastar dinero de
sexo) forma descabellada o tornarse
excesivamente agresivo,
cariñoso o chistoso en
circunstancias inadecuadas
Pérdida de la inhibición social
normal.
Trastornos de la percepción tales
como una apreciación de los
colores en forma especialmente
vivida (y por lo general hermosa),
o bien una preocupación con los
detalles finos de las superficies o
texturas, así como hiperacusia
subjetiva.
Eliminado de DSM V
Resúmenes primer año 47 de 372
DSM IV
La alteración del estado de
ánimo es suficientemente
grave como para provocar
deterioro laboral o de las
actividades sociales habituales
o de las relaciones con los
demás, o para necesitar
hospitalización con el fin de
prevenir los daños a uno
mismo o a los demás, o hay
síntomas psicóticos.
Los síntomas no son debidos
a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia
(p.ej. una droga, un
medicamento u otro
tratamiento) ni a una
enfermedad medica (p. ej.,
hipertiroidismo).
DSM V
La alteración del estado de
ánimo es suficientemente grave
como para provocar deterioro
laboral o de las actividades
sociales habituales o de las
relaciones con los demás, o para
necesitar hospitalización con el
fin de prevenir los daños a uno
mismo o a los demás, o hay
síntomas psicóticos.
Los síntomas no son debidos a
los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p.ej. una
droga, un medicamento u otro
tratamiento) ni a una enfermedad
medica (p. ej., hipertiroidismo).
Resúmenes primer año
CIE 10
Debe ser lo suficientemente
grave como para alterar la
actividad laboral y social de
forma más o menos completa.
La primera manifestación tiene
lugar con mayor frecuencia entre
los 15 y los 30 años de edad,
pero puede presentarse a
cualquier edad
Con síntomas psicóticos: El
grado de aumento de la
estimación de sí mismo y las
ideas de grandeza pueden
desembocar en ideas delirantes,
así como la irritabilidad y el
recelo pueden dar paso a las
ideas delirantes de persecución.
En los casos graves pueden
presentarse marcadas ideas
delirantes de grandeza o
religiosas referidas a la propia
identidad o a una misión
especial. La fuga de ideas y la
logorrea pueden dar lugar a una
falta de comprensibilidad del
lenguaje. La excitación y la
actividad física intensas y
mantenidas pueden dar lugar a
agresiones o violencias. El
descuido de la alimentación, de
la ingesta de líquidos y de la
higiene personal pueden dar
lugar a situaciones peligrosas de
deshidratación y abandono.
Describir si son o no congruentes
con estado anímico.!
Incluye estupor maníaco.
48 de 372
DSM IV
Los episodios parecidos a la
manía que están claramente
causados por un tratamiento
somático antidepresivo (p. ej.,
un medicamento, terapéutica
electroconvulsiva, terapéutica
lumínica) no deben ser
diagnosticados como trastorno
bipolar I.
!
Criterios dg de episodio hipomaníaco!
DSM IV
Un período diferenciado durante el
que el estado de ánimo es
persistentemente elevado,
expansivo o irritable durante al
menos 4 días y que es claramente
diferente del estado de ánimo
habitual.
Durante el período de alteración del
estado de ánimo, han persistido
tres (o más) de los siguientes
síntomas (cuatro si el estado de
ánimo es sólo irritable) y ha habido
en un grado significativo:
1. autoestima exagerada o
grandiosidad
2. disminución de la necesidad de
dormir (p. ej., se siente descansado de dormir (p. ej., se siente
tras sólo 3 horas de sueño)
3. más hablador de lo habitual o
verborreico
4. fuga de ideas o experiencia
subjetiva de que el pensamiento
está acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la atención
se desvía demasiado fácilmente
hacia estímulos externos banales o
irrelevantes)
6. aumento de la actividad
intencionada (ya sea socialmente,
en el trabajo o los estudios o
sexualmente) o agitación
psicomotora
DSM V CIE 10
Si episodio es iniciado por tto
pero dura más que el efecto
fisiológico del tto es suficiente
para diagnosticar una manía.
DSM V CIE-10
Un período diferenciado durante Exaltación leve y persistente del
el que el estado de ánimo es ánimo (durante al menos varios
persistentemente elevado, días seguidos), un aumento de
expansivo o irritable durante al la vitalidad y de la actividad y
menos 4 días y que es por lo general, sentimientos
claramente diferente del estado marcados de bienestar y de
de ánimo habitual. elevado rendimiento físico y
mental.
Durante el período de alteración En algunos casos la irritabilidad,
del estado de ánimo, han el engreimiento y la grosería
persistido tres (o más) de los pueden sustituir a la exagerada
siguientes síntoma y ha habido sociabilidad eufórica.
en un grado significativo:
1. autoestima exagerada o
grandiosidad
2. disminución de la necesidad Disminuye la necesidad de
sueño
descansado tras sólo 3 horas
de sueño)
3. más hablador de lo habitual o Más hablador
verborreico
4. fuga de ideas o experiencia
subjetiva de que el pensamiento
está acelerado
5. distraibilidad (p. ej., la Puede alterarse la capacidad de
atención se desvía demasiado atención y concentración, dando
fácilmente hacia estímulos lugar a una imposibilidad para
externos banales o irrelevantes) desarrollar con calma
actividades laborales, de
entretenimiento o descansar
tranquilamente
6. aumento de la actividad
intencionada (ya sea
socialmente, en el trabajo o los
estudios o sexualmente) o
agitación psicomotora
Resúmenes primer año 49 de 372
DSM IV DSM V CIE-10

7. implicación excesiva en 7. implicación excesiva en Hipersexualidad, interés por

actividades placenteras que tienen
un alto potencial para producir
consecuencias graves (p. ej.,
enzarzarse en compras
irrefrenables, indiscreciones
sexuales o inversiones económicas
alocadas)
actividades placenteras que actividades y empresas
tienen un alto potencial para totalmente nuevas o por gastos
producir consecuencias graves ligeramente excesivos.!
(p. ej., enzarzarse en compras
irrefrenables, indiscreciones
sexuales o inversiones
económicas alocadas)

El episodio está asociado a un El episodio está asociado a un

cambio inequívoco de la actividad cambio inequívoco de la
que no es característico del sujeto actividad que no es
cuando está asintomático. característico del sujeto cuando
está asintomático.

La alteración del estado de ánimo y La alteración del estado de

el cambio de la actividad son ánimo y el cambio de la
observables por los demás. actividad son observables por
los demás.

El episodio no es suficientemente El episodio no es Nada de esto tiene una

grave como para provocar un
deterioro laboral o social importante
o para necesitar hospitalización, ni
hay síntomas psicóticos.
suficientemente grave como
para provocar un deterioro
laboral o social importante o
para necesitar hospitalización,
ni hay síntomas psicóticos.
intensidad suficiente como para
interferir con la actividad laboral
o provocar rechazo social.

Los síntomas no son debidos a los La hipomanía es un grado

efectos fisiológicos directos de una menor de manía en el que las
sustancia (p. ej., una droga, un alteraciones del humor y del
medicamento u otro tratamiento) ni comportamiento son demasiado
a una enfermedad médica (p. ej., persistentes y marcadas como
hipertiroidismo). para ser incluidas en el
apartado de ciclotimia pero a su
vez no se acompañan de
alucinaciones o ideas
delirantes.

Los episodios parecidos a los Si episodio es iniciado por tto

hipomaníacos que están pero dura más que el efecto
claramente causados por un fisiológico del tto es suficiente
tratamiento somático antidepresivo para diagnosticar una
(p. ej., un medicamento, hipomanía.
terapéutica electroconvulsiva,
terapéutica lumínica) no deben
diagnosticarse como trastorno
bipolar II.
!
Criterios de episodio mixto (no está en DSM V—> especificados de EDM y manía)!
DSM IV!
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo
mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.!
B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante
deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el
fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.!
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).!

Resúmenes primer año 50 de 372

Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados por un tratamiento
somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica
lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.!
DSM IV: duración de 1 semana.!
CIE 10: duración de 2 semanas.!
!
Dg de Trastorno bipolar!
DSM IV DSM V CIE-10

Trastorno bipolar I episodio TAB 1 Trastorno bipolar, episodio actual

maníaco único hipomaníaco

Trastorno bipolar I episodio más TAB 2 Trastorno bipolar, episodio actual

reciente hipomaníaco maníaco sin síntomas psicóticos

Trastorno bipolar I episodio más Ciclotimia Trastorno bipolar, episodio actual

reciente maníaco maníaco con síntomas psicóticos

Trastorno bipolar I episodio más TAB debido a sustancias o Trastorno bipolar, episodio actual
reciente mixto medicamentos depresivo leve o moderado

Trastorno bipolar I episodio más TAB debido a condición médica Trastorno bipolar, episodio actual
reciente depresivo depresivo grave sin síntomas
psicóticos

Trastorno bipolar I episodio más TAB no especificado Trastorno bipolar, episodio actual
reciente no especificado depresivo grave con síntomas
psicóticos

Trastorno bipolar II Otras especificaciones Trastorno bipolar, episodio actual

mixto

Trastorno ciclotímico Trastorno bipolar, actualmente en

remisión

Trastorno bipolar no especificado Otros trastornos bipolares

Trastorno bipolar sin

especificación
!
TAB 1!
Refiere que debe tener 1 episodio maníaco. No se explica por otra enf psiquiátrica.!
Solicita codificar:!
El estado del episodio actual o más reciente:!
1. Severidad: Leve, moderado o grave.!
2. Síntomas psicóticos.!
3. En remisión parcial/en remisión total.!
Especificar si: !
1. Distrés ansioso: presencia de al menos dos síntomas: tensión, inquietud inicial, alt de
concentración por preocupaciones, temor que algo puede ocurrir, pérdida de control.!
2. Síntomas Mixtos: especificador de TAB y depresión. Al menos 3 de los siguientes síntomas:
disforia o ánimo bajo, anhedonia, retardo psicomotor, fatiga, sensación de minusvalía y culpa,
ideas recurrentes de muerte o ideación suicida. !
3. Ciclador rápido.!
4. Melancólico.!
5. Atípica!
6. Psicóticas congruentes / incongruentes.!
7. Catatonía!
Resúmenes primer año 51 de 372
8. Periparto: durante el embarazo o 4 semanas post parto.!
9. Estacional!
!
TAB 2!
Sería el t bipolar con episodio actual hipomaníaco y por lo menos 1 EDM, sin episodios maníacos.
No se explica por otra Enf psiquiátrica. !
Solicita codificar:!
El estado del episodio actual o más reciente:!
1. Hipomanía!
2. Depresión!
Especificar si: !
1. Severidad!
2. Cursos!
3. Otros:!
a. Distrés ansioso !
b. Características Mixtas.!
c. Ciclador rápido.!
d. Periparto.!
e. Catatonía: depresión!
f. Síntomas psicóticos: depresión!
g. Patrón estacional: depresión !
!
Trastorno bipolar!
CIE-10: al menos 2 episodios, uno de los cuales debe ser hipomaníaco, maníaco o mixto.!
!
Bipolar III!
Hipomanía que ocurre dentro del tto o personas con TDM unipolar con familia con TAB (trastornos
pseudounipolar).!
!
Ciclador rápido!
Cicladores rápidos: al menos 4 episodios de un trastorno del humor en 1 año que cumpla criterios
de manía, hipomanía o depresión, demarcados por una remisión parcial o completa por 2 meses o
cambio a la polaridad opuesta. !
Ocurre en el 15% de los pacientes, más en mujeres on ant familiares, AD triciclicos, corticoides,
hipotiroidismo subclínico y en pacientes orgánicos cerebrales. El retiro de antidepresivos puede
hacer que recupere un ciclo normal. Cicladores ultrarápidos: 4 o más episodios al mes, raro.!
!
Cicladores ultradianos!
Cambios de humor dentro del mismo día, se pueden confundir con TP límite, pero no tendrían
problemas relacionales.!
!
Patrón estacional!
Aumento de episodios maníacos en verano en climas templados y episodios depresivos en el
invierno. Ocurre pp en TAB2.!

Escalas
Por observadores y autoevaluaciones no son confiables.!
Beigel (1971) fue la primera escala validad de manía aplicadas por enfermeras entrenadas.!
Blackburn (1977) modificó la escala para ser usada por médicos, requiero mucho tiempo y
depende de la fiabilidad de una entrevista estructurada.!
Young (1978) escala de 11 ítems cada uno con 5 puntos de subescalas, requiere 15-30 min.
Permite seguimiento.!

Resúmenes primer año 52 de 372

Dg diferencial
• Eje I:!
• EQZ: importante ver el curso de la enfermedad!! !
• EQZafectivo!
• TDM monopolar: Debemos preguntarlo tb en pacientes deprimidos, para ver si ha tenido
episodios maníacos o hipomaníacos --> bipolaridad. Ojalá contar con información de
terceros.!
• Eje II: TP pp cluster B, pp se confunden con TAB 2.!
• Eje III:!
• Consumo de drogas / fármacos: !
• Cocaína!
• Anfetaminas: bajas dosis pueden simular manía leve con disminución del apetito en
personas normales. !
• Privación de OH (60% de los TAB consumen OH), BDZ, etc.!
• Fármacos: corticoides, AD, dopaminérgicos, broncodilatadores, metoclopramida,
cloroquina, isoniacida.!
• Bromocriptina: agonista dopamina. Puede inducir estados psicóticos, incluída la
manía.!
• Levodopa: precursor de dopamina, puede desencadenar manía, pp en pacientes con
predisposición a TAB.!
• Causas endocrinas!
• Tirotoxicosis: acompañado de hiperactivdad e irritabilidad. Manía puede ser precipitada
en individuos predispuestos.!
• Enf cushing: corticoesteroides en altas dosis pueden producir psicosis y manía. Enf
cushing se asocia con depresión 40% y manía 2%. Anabólicos puede producir cambios
de carácter similar a manía.!
• T metabólicos: uremia, HD, déficit VitB12!
• Infecciones: VIH, meningoencefalitis, sifilis.!
• Autoinmunes: lupus!
• Enf orgánicas cerebral!
• AVE del lado derecho, pp frontal y temporal. Tendría predisposición familiar o personal.!
• Trauma cerebral: con daño del hemisferio derecho, no tendría predisposición familiar o
personal. Pp con irritabilidad.!
• Tumor frontal!
• Epilepsia!
• Esclerosis múltiple!
• Enf degenerativas: Demencia, Parkinson, Huntington.!

Historia natural
Edad inicio: 20-30 años, cada vez habría inicio en la pubertad. Puede presentarse a cualquier
edad. Más precoz es el episodio, más psicótico. !
60% EDM al inicio. En hombres es mas precoz y tienen mas manías, el cambio mujeres es mas
tardío y tienen mas depresión estacional, atípica, ciclotimia, mixtura e hipomanía.!
Patrón habitual: manía- EDM- normalidad.!
Duración de episodios maníacos sin tto: 3-12 meses. El tratamiento acorta la duración. 35% al año
ha recuperado su funcionamiento funcional y social, 93% se ha recuperado del síndrome
maniacal.!
Cicladores rápidos: 15-20% de bipolares, requieren tto especial. !
Síntomas residuales: 20-30%.!
Intervalo entre episodios va diminuyendo--> cada vez son menos dependientes desencadenantes
ambientales.. Recurrencia a los 2 años 36%, 10 años 90%.!
En un individuo hay alta variabilidad en la longitud de los episodios y se agrupan en períodos
estresantes para el paciente o cuando reciben antidepresivos pasan a la manía.!

Resúmenes primer año 53 de 372

Pronóstico
Suicidio: 15-20%. Intento de suicidio 30-40%. Mortalidad aumenta 2-3 veces por suicidio y por
causas médicas.!
Costo económico y social. Pueden persistir con alt de la atención y la concentración aunque el
estado del ánimo sea normal. !
!
Mal pronóstico!
1. Ant familiar de TAB 1.!
2. Ciclador rápido.!
3. Muchos episodios previos.!
4. Síntomas mixtos.!
5. Síntomas psicóticos no congruentes.!
6. Patrón estacional.!
7. Abuso de sustancias.!
8. TP!
9. Alt del cortisol.!
10. Mal cumplimiento de tto.!
!
Complicaciones!
1. Suicidio: pp cuando hay alt del juicio. Mixtos se suicidan más.!
2. Ciclación rápida: mal uso de AD.!
3. Cronificación: 5%!
4. Abuso de sustancias: alivio de síntomas pp. Pueden aumentar o disminuir el consumo de
alcohol y drogas. El OH y los estimulantes son utilizados por pacientes para restaurar la
hipomanía durante la fase disfórica o para aumentar la euforia. Estos aumentan el riesgo de
conductas riesgosas y suicidio. THC aumenta síntomas psicóticos en manía o inducen manía.!
5. Ruptura conyugal, problemas familiares: La manía es destructiva para una relación, ya que es
vergonzoso. En la depresión pueden ser muy dependientes y la manía independientes y
humillar a su pareja. Tasa de divorcio 57%. En la madre puede alterar el apego.!
6. Problemas económicas.!
7. Deterioro laboral.!
8. Mala red social.!
9. Dependencia afectiva.!

Tratamiento
Necesidad de hospitalización!
1. Conducta auto/heteroagresiva.!
2. Desajustes conductuales: Desinhibición sexual.!
3. Comorbilidad psiquiátrica descompensada.!
4. Abuso de sustancias.!
5. Manía.!
6. Mixtos.!
7. Psicosis.!
8. Patología médica descompensada.!
9. Mala red de apoyo.!
10.Falla de tratamiento médico.!
En general se hospitalizan 2-6 semanas.!
!
Ambiente!
1. Limites claros y consistentes.!
2. Pieza solo y puede requerir contención.!
3. Visitas restringidas.!
4. Evitar la estimulación.!

Resúmenes primer año 54 de 372

5. No contrargumentar los delirios.!
6. TO: ver factores que pueden contribuir en desencadenar episodios maníacos, tolerar la
depresión y angustia.!
7. Psicoeducación. !
!
TEC en manía!
Estudio retrospectivo mostró que un 78% responde.!
Es superior a litio en las primeras 8 semanas.!
En algunos países se reserva TEC para manías graves (catatónicos, confusos, embarazas) y
resistentes a tto, mientras que en otros se ocupa más frecuentemente.!
!
Tratamiento farmacológico de manía!
Previo: Ex físico, muestras de sangre y orina para descartar enf médica intercurrente (pp
infecciosa), causas secundarias (pp drogas) y determinar la fx renal, hepática y tiroídea. ECG tb
debe solicitarse.!
!
Manejo agudo!
Agitación !
1. Antipsicóticos: !
a. Haloperidol 5-10 mg IM. !
b. Olanzapina 5-10 mg IM.!
c. CALMAT: aripiprazol IM para agitación, olanzapina IM en agitación severa.!
2. BDZ!
a. Lorazepam 1-2 mg IM.!
OJO con dosis por hipotensión, arritmias y paro cardíaco.!
El tratamiento antimaníaco agudo debe recibir tto por 2-4 semanas para retiro gradual posterior.!
!
Agudo!
AS atípico + litio/valproico/carbamazepina (RCT son igualmente efectivos).!
!
Antipsicóticos!
Para manías moderadas a severas.!
Mecanismo antimaníaco: bloqueo de receptores de dopamina, además bloquea a1 y H1
(sedación).!
1. Típicos: rápida mejoría de la manía en 1-3 días.!
a. Haloperidol 5-10 mg cada 8 hrs, sobre 30 mg no habría mayor efecto. Sedación inicial.
Riesgo de viraje a depresión en dosis altas.!
b. Clorpromazina: es más sedante, hipotensor. !
2. Atípicos: menos viraje a depresión.!
a. Olanzapina 15-20 mg/día.!
b. Risperidona >6 mg/día.!
c. Quetipina >600 mg/día.!
d. Aripiprazol >30 mg/día.!
e. Ziprasidona.!
f. Asenapina!
g. Paliperidona!
h. Sulpiride y amisulpiride a veces pasa.!
i. Clozapina: manía refractaria. 500 mg/día.!
!
Benzodiacepinas!
BDZ: despersonalización y disociación, dependencia y síntomas de abstinencia a largo plazo. Sólo
para manejo sintomático, pp insomnio.!
1. Diazepam 10-20 mg EV o 30 mg VO.!
2. Lorazepam: 1-2 mg IM.!
3. Clonazepam: 4-16 mg/día VO. No mejora mucho la manía.!
!
Resúmenes primer año 55 de 372
!
Manejo crónico!
Manía severa: antipsicóticos +- litio/ ac valproico/carbamazepina (litio es mejor que valproico).!
Manía leve: monoterapia antipsicóticos atípicos o ac valproico o litio. Carbamazepina es una
alternativa.!
!
Litio (Carboron®)!
Presentación: 300-400- 450 (Eskalit SR) mg.!
Dosis terapéutica: 600-2400 mg/día. Se da cada 12 hrs (vida media: 12 hrs). En presentación
retard cada 24 hrs.!
Litemias: control al 4-5to día.!
• Tto agudo: 0,8-1,5 mEq/L. Responden 60-90%.!
• Mantención: 0,6-1,2 mEq/l!
Efectos adversos: < función renal, diabetes insípida, hipotiroidismo, > de peso, teratogénesis (alt
cardíacas), leucocitosis, alt calcio y magnesio. Suspensión brusca induce recaídas y resistencia al
litio posterior.!
Antes de darlo solicitar: HGMA, PBQ (calcio), Fx renal, pruebas tiroídeas, algunos plantean ECG.
Litemia cada 4-6 meses cuando se alcanzan niveles.!
Intoxicación:! MANIA, BIPOLAR DISORDER AND THEIR TREATMENT
Riesgo: pérdida de agua (diarrea, vómitos, fiebre, etc), uso de tiazidas, AINEs, algunos ATB
(macrólidos, metronidazol,
Table 2.4 Symptoms tetraciclinas)
of lithium toxicity y antagonistas del calcio, infecciones.!

Severity Gastrointestinal Motor/cerebellar Mental

Mild Nausea Severe fine tremor Poor concentration

Diarrhoea
Moderate Vomiting Coarse tremor Drowsiness
Cerebellar ataxia Disorientation
Slurred speech
Severe Vomiting Choreiform/Parkinsonian movement Apathy
Incontinence General muscle twitching (myoclonus) Coma
Spasticity and cerebellar dysfunction
EEG abnormalities and seizures

ECG: Alteraciones en QT.!

Tratamiento
(Hansen & de intoxicación:
Amdisen, 1978)suspender litio, aumentar
and neurotoxicity can ingesta líquidos.
particularly liable>3 o coma:
to lead hemodialisis.!
to toxicity. In the elderly, renal
Combinación con antipsicóticos: en altas dosis
occur with serum levels in the usual therapeutic range pueden tener alt neurológicas,
function is decreased, lower doses hipertermia,
are required and
compromiso de conciencia
(West & Meltzer, y daño should
1979). Diagnosis cerebralbeirreversible.
based Asemeja
toxicity un sd more
can develop neuroléptico
readily. maligno e
intoxicación
upon clinicalpor litio. Puede
judgement and tb producir
not sonambulismo.
upon the blood level. !
Lithium should be restarted (at an adjusted dose) only
Resúmenes primer año 56 de 372
after the patient’s condition has improved, or an alter- Lithium–antipsychotic combination
native cause of the symptoms has been found. Combinations of high levels of lithium with high
doses of antipsychotics, including haloperidol, have
Treatment of lithium toxicity been associated with severe neurological symptoms,
Espero respuesta por 2-3 semanas.!
!
Ácido valproico!
Tratamiento del T bipolar tipo II. Se prefiere en estados mixtos, ciclador rápido, enf orgánica.!
Dosis: 200 mg c/8-12 hrs. Para inicio rápido puedo realizar carga de 20 mg/kg y dividirlos en 3
tomas horarias, 6 hrs luego de última toma tomo niveles de ác valproico. Niveles cada 5 días.
Nivel útil: 50-150 mg/l!
Vida media: 8-20 hrs.!
EA: vómitos, temblor, ataxia, alza de peso, alopecia, rash, daño hepático en niños,,
hiperamonemia (flapping), sedación. Neonatos: anormalidades congénitas, temblores y
convulsiones. Evitarlo en embarazo.!
!
Carbamazepina!
Pp en manía disfórica y estados mixtos, tb en manía secundaria a daño cerebral. Es mejor que AS
en mantención.!
Dosis: 100 mg c/12 hrs, aumentar 200 mg cada 2-3 días. Hasta 1600 mg.!
Niveles: 6-15 ug/ml.!
EA: náuseas, mareo, ataxia, visión doble, cefalea, vértigo y nistagmo, confusión, rash
maculopapular (tomar exámenes, suspender si hay HGMA alterado, rash empeora o compromete
mucosas), leucopenia ($ si GB <3000 o neutrófilos <1500). EA serios: agranulocitosis, anemia
aplástica, Stevens-Johnson, defectos del tubo neural--> evitar en embarazo, si es estrictamente
necesario mantenerlo y suplementar con folatos.!
Oxcarbazepina: menos riesgo de toxicidad médula ósea. Eficacia en manía es controversial.!
No hay relación clara entre niveles plasmáticos y su eficacia.!

Tto de depresión bipolar!

Opciones de primera línea (CANMAT): !
• Quetiapina es primera línea en TAB 1 y 2. Se demora 6 semanas en responder.*!
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• Olanzapina + fluoxetina. !
• Lamotrigina*!
• Litio: 80% responde. Se demora 2 semanas en responder. Primera línea.!
• Litio o valproico + ISRS o bupropión !
• Litio + valproico!
• NO usar AD solos.!
• Valproico podría servir.!

!
Tto de estados mixtos y cicladores rápidos!
Más similar a la manía.!
Estabilizadores, incluso combinándolos. Litio es menos eficaz que carba y valproico
(anticonvulsivantes).!
AS atípicos tb son útiles.!
AD NO usar.!
!
Embarazo!
Planificado, escalonado, retirar fármacos de mantención--> casi todas las pacientes recaen. Rx de
malformaciones no es tan alto--> mantener el litio en alto rx de recaídas, NO mantener valproico.!
Recaídas AS hasta el 1er trimestre, luego reiniciar estabilizadores del ánimo.!
Puerperio: iniciar estabilizador, $ lactancia.!
!
Psicoeducación!
A paciente y familiares.!

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GES
Cubierto en pacientes de 15 años o más con confirmación diagnóstica por especialista tendrá
acceso a tratamiento. En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.!
!
Incluye!
• TAB, episodio actual hipomaníaco, maniaco con y sin síntomas psicóticos, depresivo leve,
moderado y grave con y sin síntomas psicóticos, mixto.!
• TAB en remisión.!
• Otros trastornos bipolares.!
• Trastorno bipolar sin especificación.!
• Trastorno depresivo recurrente sin especificación.!
!
Objetivos!
• Sospecha precoz.!
• Derivación oportuna.!
• Uso racional de recursos.!
• Orientaciones en dg y tto.!
!
Tratamiento!
Con confirmación dg tiene acceso a tto dentro de 24 hrs.!
Hospitalización dentro de las 24 hrs desde indicación médica.!
!
Etapas!
• Sospecha: todos los médicos, derivación a psiquiatra.!
• Confirmación: psiquiatra, en sistema público llena informa de proceso diagnóstico o IPD, en
sistema privado llena constancia GES.!
• Tratamiento: psiquiatra. Confirmar casos nuevos y de sus propios pacientes, confirmar los
antiguos.!
• Costo mensual: 4700 durante primer año, 2600 en el segundo año.!
No hay garantía entre el tiempo de derivación de med general y el psiquiatra.!
!
Recomendaciones!
• Sospechar en (estudios descriptivos, basado en opinión de expertos).!
• Pacientes con ant familiares de primer grado de TAB.!
• Historia familiar de trastornos del ánimo.!
• Episodios de manía o hipomanía, síntomas psicóticos, inicio antes de 25 años, resistente a
tto, viraje, episodio depresivos recurrentes.!
• Adolescentes sospechar en hx de mania o hipomanía, TDM con sx psicóticos, TDM
recurrente o resistente a tto, viraje, TDAH, alt conductuales, irritabilidad, ansiedad,
autoagresión y conductas suicidas.!
• En ellos hacer MDQ en mayores de 18 años, es auto aplicable, sensibilidad 72%,
especificidad 90%.!
• Confirmación dg (estudios descriptivos, basado en opinión de expertos).!
• En pacientes con depresión descartar TAB.!
• Utilizar criterios DSM IV TR o CIE 10. Consignar diagnóstico CIE 10.!
• Anamnesis, ex fisico, ex laboratorio, EEG e imágenes para descartar causas secundarias.!
• Confirmación por psiquiatra.!
• Tratamiento!
• A todo nivel. En adolescentes intervenciones escolares. 2B!
• Siempre evaluar rx suicida y riesgo de auto y heteroagresion. Evaluar hospitalización. 3C!
• Para prevención de recaídas y recurrencias utilizas primera línea: !
• Monoterapia!
• Litio: es de elección tanto para TDM y manía.!
• Lamotrigina: poca eficacia pa prevenir manía. Pp TDM!
• Valproico !
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 • Olanzapina!
• Quetiapina: pp TDM.!
• Aripiprazol: evita manía.!
• Combinación: !
• Litio o valproato con: risperidona, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona.!
• Segunda línea!
• Monoterapia!
• Carbamazepina!
• Combinación: !
• Litio + valproico, carbamazepina, risperidona, lamotrigina.!
• Litio o valproico más olanzapina.!
• Desaconseja: antidepresivos, gabapentina, topiramato.!
• Clozapina SOLO en pacientes resistentes a tto.!
• Tto de mantención, considerar polaridad predominante.!
• Para prevenir episodios depresivos preferir lamotrigina o quetiapina.!
• Para prevenir episodios maniacos preferir litio y olanzapina.!
• Mantenimiento ocupar fármaco que fue útil en fase aguda y que tenga evidencia en
mantención. Litio de preferencia.!
• Considerar perfil de efectos colaterales.!
• Fase aguda maníaca: primera línea litio, valproato y antipsicóticos atípicos.!
• Manía severa: litio o valproato más antipsicótico atípico (risperidona, olanzapina,
quetiapina, ziprasidona, aripiprazol o asenapina).!
• Evitar combinación carbamazepina con risperidona u olanzapina.!
• Fase depresiva: !
• Primera línea: litio, lamotrigina, quetiapina, quetiapina xr o terapia combinada de litio o
valproato con ISRS, olanzapina con ISRS, litio con valproico, litio o valproico con
bupropión.!
• Esperar respuesta 6-8 semanas en dosis terapéuticas. Si no hay respuesta cambiar
fármaco o combinar.!
• Adolescentes: primero intervención psicosocial y no dar fármacos hasta confirmar el dg.!
• Otras intervenciones:!
• TEC: útil en pacientes catatónicos, compromiso nutricional, rx suicida, embarazadas, 3ra
edad con polifarmacia, comorbilidad orgánica, resistencia a tto. Considerar respuesta a
TEC previo y preferencias familiares!
• Intervenciones para favores adherencia: El abordaje debe ser multidisciplinario, indicar
objetivos, fármacos con riesgos y beneficios, que el paciente reconozca síntomas
prodómicos.!
• Seguimiento y rehabilitación: personalizado, multidisciplinario y sistemático. Monitorear en
cada control presencia de síntomas y funcionalidad. Ex laboratorio de acuerdo a tto
farmacológico.!
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Referencias
Guía TAB. Minsal. 2013.!
Cookson J. Mania, bipolar disorder and their treatment. College Seminars in General Adult
Psychiatry. p22-44.!
Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM V. American Psychiatric Association.!
Vallejos J. Trastorno bipolar y esquizoafectivo. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. !
CANMAT 2013.


Resúmenes primer año 64 de 372