RUMAH SAKIT BUKIT

LEWOLEBA
Jl. TRANS ATADEI
Telp.( 0383) 41009

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (sesuai tanda pengenal): _____________________________________
Umur/Jenis Kelamin : _________________/ ___________________
Alamat : _____________________________________
: _____________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** …………………………………….
Terhadap diri saya sendiri */ Isteri / Suami / Anak / Ayah / Ibu / Saudara saya dengan :
Nama (sesuai tanda pengenal): _____________________________________
Umur/Jenis Kelamin : _________________/ ___________________
Alamat : _____________________________________
: _____________________________________
Ruangan/Kelas Ranap. : _________________/ ___________________
Nomor Rekam Medis : _____________________________________

Saya juga telah menyatakan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberi penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan
yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis seperti tersebut di atas.
b. Telah memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh dokter
c. Atas tanggungjawab dan resiko saya tetap MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan dokter.Yang tujuan dan sifatnya diperlukan tindakan medis tersebut di atas serta
kemungkinan resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah
saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Lewoleba, ……………………
Dokter Penanggung Jawab (DPJP) Yang memberi pernyataan,

(_____________) (_________________)
Nama jelas Nama jelas
Saksi,
Pihak Pasien Pihak Rumah Sakit

(________________) (______________)
Tanda tangan dan Nama jelas Tanda tangan dan Nama jelas

** Isi dengan tindakan medis yang dilakukan

* Lingkari dan coret yang lain