2. Rincian Kegiatan audit (audit plan).

Unit Tujuan Sasaran audit Auditor Standar/kriteria Metoda Instrumen audit Tgl& Tgl& Keterangan
yang menjadi
(Kegiatan/ acuan Waktu Waktu

Proses yang Audit i Audit ii

diaudit)

UKP : Mengetahui Petugas lab Ruslihi, AMK 8.1.1 SK kapus Wawancara dan Apakah SK yang 28 Agustus 28 Agustus
Lab Pelaksanaan dan pasien tentang jenis-jenis Observasi tersedia sudah 2017 2017
Prosedur Setiawati, S, pemeriksaan sesuai dengan
Pelayanan A.Md.Keb laboratorium kegiatan
Laboratorium pemeriksaan
Laboratorium yang
dilakukan?

Apakah petugas
laboratorium sudah
memenuhi
persyaratan
kompetensi?

Apakah pelayanan
laboratorium sudah
sesuai dengan
Unit Tujuan Sasaran audit Auditor Standar/kriteria Metoda Instrumen audit Tgl& Tgl& Keterangan
yang menjadi
(Kegiatan/ acuan Waktu Waktu

Proses yang Audit i Audit ii

diaudit)

SOP?

Apakah jadwal jam

buka pelayanan
sudah sesuai
dengan SOP?

ADMI Untuk Petugas Ruslihi, AMK 2.1.3. Inspeksi Apakah tersedia 29 Agustus 29 Agustus
N: mengetahui ADMIN Ketersediaan denah puskesmas? 2017 2017
Sarpr
ketersediaan Setiawati, S, ruangan
as Apakah
ruang A.Md.Keb pelayanan
ketersediaan
pelayanan
ruangan pelayanan
telah memenuhi
persyaratan
minimal dan sesuai
dengan kebutuhan
Unit Tujuan Sasaran audit Auditor Standar/kriteria Metoda Instrumen audit Tgl& Tgl& Keterangan
yang menjadi
(Kegiatan/ acuan Waktu Waktu

Proses yang Audit i Audit ii

diaudit)

pelayanan
kesehatan yang
disediakan?

Apakah tersedia
jadwal
pemeliharaan
2.1.4 Jadwal Wawancara dan
prasarana
pemeliharaan pemeriksaan
puskesmas?

Apakah
pemeliharaan
sarpras dilakukan
sesuai dengan
jadwal yang telah
ditetapkan?

Apakah ada
dokumentasi hasil
pemeriksaan
Unit Tujuan Sasaran audit Auditor Standar/kriteria Metoda Instrumen audit Tgl& Tgl& Keterangan
yang menjadi
(Kegiatan/ acuan Waktu Waktu

Proses yang Audit i Audit ii

diaudit)

pemeliharaan
sarpras?

Apakah dilakukan
pelaporan dan ada
tindak lanjut jika
ditemukan kondisi
sarpras yg tidak
layak?
Merencanakan Perencanaan Ruslihi 4.2.1 Wawancara dan Apakah tersedia 30 Agustus 30 Agustus
UKM keluarga sehat keluarga sehat Gusti perencanaan observasi Jadwal pelaksanan 2017 2017
program kegiatan?
kesehatan
masyarakat Apakah
pelaksanaan
kegiatan sesuai
dengan jadwal yang
sudah ditetapkan?

Apakah petugas yg
Unit Tujuan Sasaran audit Auditor Standar/kriteria Metoda Instrumen audit Tgl& Tgl& Keterangan
yang menjadi
(Kegiatan/ acuan Waktu Waktu

Proses yang Audit i Audit ii

diaudit)

melaksanakan
pendataan memiliki
kompetensi yang
sesuai?

Apakah masyarakat
mengetahui jadwal
pelaksanaan
kegiatan?

Mengetahui, ...................., ……………20.....

Anggota Tim Audit:

Ketua tim audit

Dr. Eka Wahyuni Febriana 1. Ruslihi, AMK 2. Setiawati Suardin, A.Md.Keb

 Rencana audit
Audit Plan
Puskesmas BATAUGA

No Unit Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria yang Tanggal/ Tanggal/ Tempat pelaksanaan
kerja/Sasaran diaudit digunakan sebagai waktu waktu
audit acuan audit I audit II
1 UKP: Lab Ruslihi, AMK Jenis pemeriksaan Kriteria 8.1.1. 28 Agustus 28 Agustus UPTD Puskesmas
Laboratorium yang SK Kapus ttg jenis-jenis 2017 2017 Batauga
Setiawati, S, tersedia pemeriksaan
A.Md.Keb laboratorium
Ruslihi, AMK Tersedianya SIP dan Kriteria 8.1.1. 28 Agustus 28 Agustus UPTD Puskesmas
STR petugas Pola ketenagaan 2017 2017 Batauga
Setiawati, S, persyaratan kompetensi
A.Md.Keb
Ruslihi, AMK Kepatuhan petugas Kriteria 8.1.1 SOP 28 Agustus 28 Agustus UPTD Puskesmas
terhadap SOP pemeriksaan 2017 2017 Batauga
Setiawati, S, laboratorium
A.Md.Keb
 Ruslihi, AMK Ketepatan waktu jam Kriteria 8.1.1 Ketentuan 28 Agustus 28 Agustus UPTD Puskesmas
buka pelayanan jam buka pelayanan 2017 2017 Batauga
Setiawati, S,
A.Md.Keb
2. ADMIN : Sarpras Ruslihi, AMK Ketersediaan denah Kriteria 2.1.3. 29 Agustus 29 Agustus UPTD Puskesmas
puskesmas Pengaturan tata ruang 2017 2017 Batauga
Setiawati, S, puskesmas
A.Md.Keb UPTD Puskesmas
Ketersedia ruangan Kriteria 2.1.3. batauga
pelayanan yang telah Ketersediaan ruangan
memenuhi persyaratan pelayanan
minimal
Ruslihi, AMK Tersedia jadwal Kriteria 2.1.4 Jadwal 29 Agustus 29 Agustus UPTD Puskesmas
pemeliharaan prasarana pemeliharaan 2017 2017 Batauga
Setiawati, S, puskesmas
A.Md.Keb
Ruslihi, AMK Pelaksanaan Kriteria 2.1.4 29 Agustus 29 Agustus UPTD Puskesmas
pemeliharaan prasarana Pelaksanaan kegiataan 2017 2017 batauga
Setiawati, S, sesuai jadwal. pemeliharaan.
A.Md.Keb

Ruslihi, AMK Dokumentasi Kriteria 2.1.4 29 Agustus 29 Agustus UPTD Puskesmas

pemeliharaan. Pelaksanaan 2017 2017 batauga
Setiawati, S, dokumentasi
A.Md.Keb pemeliharaan.
 Ruslihi, AMK Evaluasi dan tindak Kriteria 2.1.4 29 Agustus 29 Agustus UPTD Puskesmas
lanjut pemeliharaan Evaluasi dan tindak 2017 2017 batauga
Setiawati, S, sarpras. lanjut.
A.Md.Keb

3 UKM : promkes Ruslihi, AMK Waktu pelaksanaan Kriteria 4.2.1. 30 Agustus 30 Agustus UPTD Puskesmas
pendataan keluarga Jadwal kegiatan dan 2017 2017 batauga
Setiawati, S, sehat rencana program
A.Md.Keb kegiataan pendataan
keluarga sehat

Ruslihi, AMK Pelaksanaan kegiatan Kriteria 4.2.1. 30 Agustus 30 Agustus UPTD Puskesmas
sesuai dengan jadwal. Jadwal kegiatan dan 2017 2017 batauga
Setiawati, S, rencana program
A.Md.Keb kegiataan pendataan
keluarga sehat
Ruslihi, AMK Petugas yg Kriteria 4.2.1. 30 Agustus 30 Agustus UPTD Puskesmas
melaksanakan Data kepegawaian 2017 2017 batauga
Setiawati, S, pendataan. pelaksana kegiatan
A.Md.Keb UKM.
Ruslihi Masyarakat mengetahui Kriteria 4.2.1. 26 Juli 2017 26 Juli 2017 UPTD Puskesmas
 Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit lab UPTD Puskesmas Batauga

Auditor : 1. Ruslihi, AMK 2. Setiawati, S, A.Md.Keb
Waktu pelaksanaan : 28 Agustus 2017
Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
kegiatan audit
1 Kriteria 8.1.1. Apa saja jenis-jenis Auditor mengecek Daftar Terdapat daftar masih ada beberapa Menyediakan
SK Kapus ttg jenis- pemeriksaan jenis-jenis pemeriksaan pemeriksaan jenis pemeriksaan alat dan bahan
jenis pemeriksaan laboratorium yang pemeriksaan laboratorium laboratorium laboratorium yang pemeriksaan
laboratorium tersedia laboratorium belum tersedia laboratorium
2 Kriteria 8.1.1. Apakah petugas lab Auditor memeriksa SIP – ATML Terdapat SIP - masih ada petugas Membuat SIP -
Pola ketenagaan memiliki SIP dan kelengkapan SIP ATML laboratorium yang ATML
persyaratan STR? dan STR petugas belum memiliki SIP -
kompetensi lab ATML
3 Kriteria 8.1.1 SOP Apakah pelaksanaan Auditor memeriksa SOP pemeriksaan terdapat SOP
pemeriksaan pemeriksaan SOP pemeriksaan Laboratorium
laboratorium laboratorium sudah lab yang tersedia
sesuai dengan SOP ?

4 Kriteria 8.1.1 Apakah Jadwal Jam Auditor memeriksa Waktu jam buka Jam buka Jadwal buka
Ketentuan jam buka pelayanan waktu jam buka pelayanan pelayanan sudah pelayanan sesuai
buka pelayanan sudah dengan pelayanan sesuai dengan dengan yagng
ketentuan? yang ditetapkan ditetapkan

Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit: Unit Sarpras UPTD Puskesmas Batauga
Auditor : 1. Ruslihi, AMK 2. Setiawati, S, A.Md.Keb
Waktu pelaksanaan : 29 Agustus 2017
Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
kegiatan
1 Kriteria 2.1.3. Apakah tersedia denah Auditor mengecek Dena Tidak terdapat tidak terdapat Membuat dena
Pengaturan tata puskesmas? ketersediaan Puskesmas dena puskesmas dena puskesmas puskesmas
ruang denah puskesmas
puskesmas
Kriteria 2.1.3. Apakah ketersediaan Auditor mengecek Ruangan Terdapat ruangan
Ketersediaan ruangan pelayanan ketersediaan pelayanan pelayanan
ruangan telah memenuhi ruangan kesehatan kesehatan
pelayanan persyaratan minimal pelayanan
dan sesuai dengan kesehatan.
kebutuhan pelayanan
kesehatan yang
disediakan?

2 Kriteria 2.1.4 Apakah tersedia Auditor memeriksa Jadwal Belum tersedia Belum tersedia Membuat jadwal
Jadwal jadwal pemeliharaan jadwal pemeliharaan jadwal jadwal pemeliharaan
pemeliharaan prasarana puskesmas pemeliharaan prasarana pemeliharaan pemeliharaan prasarana
prasarana puskesmas prasarana prasarana
puskesmas
Kriteria 2.1.4 Apakah pemeliharaan Auditor memeriksa Jadwal Belum tersedia Pemeliharaan Pemeliharaan
Pelaksanaan sarpras dilakukan dokumentasi pemeliharaan jadwal sarpras belum sarpras dilakukan
kegiataan sesuai dengan jadwal kegiatan prasarana pemeliharaan dilakukan sesuai sesuai dengan
pemeliharaan. yang telah ditetapkan? pemeliharaan puskesmas prasarana dengan jadwal jadwal yang telah
sarpras. ditetapkan
Kriteria 2.1.4 Apakah ada Auditor memeriksa Hasil Tidak ada Belum ada Mendokumentasikan
Pelaksanaan dokumentasi hasil dokmentasi pemeliharaan dokumentasi hasil dokumentasi hasil pemeriksaan
dokumentasi pemeriksaan kegiatan sarpras pemeriksaan hasil pemeliharaan
pemeliharaan. pemeliharaan sarpras? pemeliharaan pemeliharaan pemeriksaan sarpras
sarpras. sarpras pemeliharaan
sarpras
Kriteria 2.1.4 Apakah dilakukan Auditor memeriksa Laporan dan Tidak ada laporan Belum ada Melaporkan dan
Evaluasi dan pelaporan dan ada hasil laporan dan tindak lanjut dan tindak lanjut laporan dan menindaklanjuti
tindak lanjut. tindak lanjut jika tindak lanjut. sarpras untuk sarpras yang tindak lanjut sarpras yang sudah
ditemukan kondisi sudah tidak layak untuk sarpras tidak layak
sarpras yg tidak layak? yang sudah tidak
layak
 Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit Promkes Puskesmas Batauga

Auditor : 1. Ruslihi, AMK 2. Setiawati, S, A.Md.Keb
Waktu pelaksanaan : 30 Agustus 2017
Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
kegiatan
1 Kriteria 4.2.1. Apakah jadwal Auditor Jadwal kegiatan Sudah sesuai dalam melaksanakan
Jadwal kegiatan pelaksanaannya mengecek dan dengan jadwal kegitan harus
dan rencana sudah sesuai yang melihat kegiatan memiliki jadwal
program dilakukan? kesesuaian pelaksanaan
kegiataan jadwal kegiatan
pendataan dan
keluarga sehat pelaksanaannya
di lapangan
2 Kriteria 4.2.1. Apakah tersedia Auditor Jadwal kegiatan Terdapat jadwal dalam melaksanakan
Jadwal kegiatan jadwal pelaksanaan memeriksa kegiatan kegitan harus
dan rencana kegiatan dokumentasi memiliki jadwal
program jadwal pelaksanaan
kegiataan pelaksanaan
pendataan kegiatan.
keluarga sehat
3 Kriteria 4.2.1. Apakah pelaksanaan Auditor Foto, formulir, Tidak terdapat Belum terdapat Dalam setiap
 Jadwal kegiatan kegiatan sesuai memeriksa jadwal kegiatan dokumentasi dokumentasi pelaksaan kegiatan
dan rencana dengan jadwal yang dokumentasi pelaksanaa pelaksanaa kegiatan dibuatkan
program sudah ditetapkan? pelaksanaan kegiatan seperti seperti foto dokumentasi
kegiataan kegiatan. foto pelaksanaan kegiatan
pendataan
keluarga sehat
4 Kriteria 4.2.1. Siapa saja yang Auditor Petugas Petugas Petugas yang
Data melaksakanakan mewawancarai pelaksanaan pelaksanaan melaksanakan
kepegawaian pendataan keluarga petugas kegiatan kegiatan yaitu kegiatan hendaknya
pelaksana sehat? pelaksana. terdiri dari bidan, yang memiliki
kegiatan UKM. perawat kompetensi
5 Kriteria 4.2.1. Apakah masyarakat Auditor Informasi dari Masyarakat Dalam melaksanakan
Informasi mengetahui jadwal memewancarai masyarakat mengetahui bahwa suatu kegiatan yang
tentang jadwal pelaksanaan masyarakat. akan di adakan berhubungan
kegiatan UKM kegiatan? pendataan langsung dengan
keluarga sehat masyarakat
hendaknya memberi
informasi atau jadwal
akan dilaksakannya
kegiatan

Kepatuhan petugas terhadap SOP Laboratorium

 No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak berlaku
1 Petugas laboratorium menerima blangko permintaan pemeriksaan 
laboratorium dari pasien yang akan melakukan pemeriksaan leb
2 Petugas laboratorium memanggil pasien yang akan periksa leb. 
3 Petugas laboratorium mencocokkan identitas pasien dengan lembar 
permintaan laboratorium
4 Apabila tidak cocok, identitas dikembalikan kepada poli yang merujuk. 
5 Apabila sudah cocok, petugas lab melakukan pengambilan sample sesuai 
dengan jenis pemeriksaan.
6 Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai 
dengan yang diminta dokter
7 Petugas laboratorium melakukan pencatatan hasil di buku register. 
8 Petugas laboratorium mempersilahkan pasien kembali menuju poli yang 
merujuk untuk mendapatkan penjelasan.
9 Petugas laboratorium menyerahkan hasil laboratorium kepada pasien 
Total 9
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) 9 ( 9 / 0 ) x 100 % = 100 %