Anda di halaman 1dari 39

LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSIP

Vulnus Serpentis (Snake Bite)

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Internsip Dokter Indonesia

Disusun Oleh :

dr. Meri Destarina


Pembimbing :

dr. Marta, Sp.B


Pendamping :

dr.Hj.Rima Budiarti
dr.Hj.Nanie Rusanti,SM.Kes

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN BENGKALIS

2018
BAB I

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien

Nama : sdr . AK

Usia : 19 tahun

Alamat : Jln. Antara gg. sidomulyo, bengkalis

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

Status : Belum Menikah

Masuk RS : Jum’at, 23Februari 2018

No RM : 02.85.xx

Anamnesis

Keluhan utama : Nyeri pada telunjuk tangan kiri

Riwayat penyakit sekarang :

15 menit SMRS OS mengeluhkan nyeri pada telunjuk kanan setelah di gigit ular saat
pasien di taman. Pasien mengaku telunjuknya dirasa sangat nyeri dan dirasakan terus-
menerus. Os merasa`sesak(+) demam (+) bengkak pada bekas gigitan (-) kesemutan (-)
berdebar-debar (-) mual (-) muntah (-) pusing (-) pandangan kabur (-).
Nyeri perut (-) ekimosis (-) BAB dan BAK normal. Pasien tidak sempat melihat jenis
dan warna ularnya. Menurut teman pasien ular kecil bewarna coklat, kemungkinan ular
Bakau.

Setelah 1 jam di RS pasien mengeluhkan semakin sesak, berdebar-debar (+) mual


(+) pusing (+) nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar hingga seluruh tangan kiri (+)
kesemutan (+) bengkak di bekas gigitan hingga tangan kiri pasien dan keringat dingin (+).

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Perdarahan sukar berhenti (-)
asma (-).

Riwayat penyakit keluarga :

Anggota keluarga pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumya. Riw. hipertensi
(-) DM (-) Asma (-) Jantung (-).

Riwayat Alergi :

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan tertentu.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum/Kesadaran :Tampak Sakit Sedang/ Compos mentis / E4V5M6

VAS Score: 5/10


Vital Sign :

Pasien awal masuk: Setelah 1 jam di RS:

Tekanan Darah : 130/80 mmHg Tekanan Darah : 130/80 mm Hg

Nadi : 90 x/m Nadi : 140 x/m

RR : 24 x/m RR : 32 x/m

Suhu : 37.6oC Suhu : 37,6oC

Status Generalis:

Pemeriksaan Kepala / Leher :

Kepala : Dbn

Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema -/-, reflek pupil : -/-

Wajah : kulit wajah pucat (+) sianosis (-)

Telinga : deformitas (-)

Hidung : deformitas (-)

Mulut : sianosis (-) mukosa mulut normal

Leher : pembesaran KGB (-) distensi JVP (-)

Pemeriksaan Thorax dan Abdomen:

Jantung : BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler+/+, ronki -/-, wheezing -/-


Abdomen : Datar , NT (-), tidak teraba massa, BU (+) normal

Ekstremitas Atas : Edema -/+ Akral Hangat -/- bekas gigitan ular -/+ nyeri tekan (+)

Ekstremitas bawah : Edema -/- Akral Hangat +/+ jejas-/-

Status Lokalis

Terdapat bekas gigitan di telunjuk tangan kiri (+) edema (+) nyeri tekan (+) darah (-) nanah
(-).

Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin

Hemoglobin : 12,6 g/dL Cr : 0.7 mg%

Hematokrit : 40,1% SGOT : 16 u/l

Leukosit : 11.500/L SGPT : 14 u/l

Trombosit : 265.000/L UREA : 17 mg%

GDS : 102 mg %
RESUME

Pasien laki-laki 19 tahun diantar temannya dalam keadaan sadar, dan mengeluhkan nyeri
pada telunjuk tangan kiri:

 Pada 23/2/18 telunjuk tangan kiri digigit ular, saat kejadian os sedang bermain di taman.
Setelah itu os mengeluhkan nyeri (+) dan sesak (+). Menurut teman pasien di gigit ular
bakau.
 Setelah 1 jam di RS os mengeluhkan semakin sesaksemakin sesak, berdebar-debar (+) mual
(+) pusing (+) nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar hingga seluruh tangan kiri (+)
kesemutan (+) bengkak di bekas gigitan hingga tangan kiri pasien dan keringat dingin (+).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah : 130 / 80 mmHg, RR : 24 x/m, nadi : 90
x /m, suhu : 37,6 C. Setelah 1 jam di RS pasien merasakan berdebar-debar, Nadi : 140 x/m.
Pemeriksaan thorak dan abdomen dalam batas normal. Pemeriksaan status lokalis terdapat bekas
gigitan di telunjuk tangan kiri, edema, dan nyeri tekan. Pemeriksaan laboratorium dalam batas
normal, kecuali leukosit meningkat.

Diagnosis Kerja

Vulnus Serpentis/ Snake Bite grade II dg Syok

Tatalaksana

 Pro rawat inap  Inj. Ketorolac 3x1 amp


 Bed rest  Inj. Dexametason 2x1 amp
 Observasi vital sign  Inj. Difenhidramid 3x2cc
 O2 3 LPM  Inj. Ceftazidin 2x1gr
 IVFD: D520 gtt /m  Inj. SABU 2 Amp drip dlm 100 cc
 IVFD : RL guyur 1 kolf kemudian D5
lanjut infus D5  Inj. ATS
 Inj. Ranididin 2x1 amp

FOLLOW UP
Follow up tgl 24Februari 2018
S Tangan kiri bengkak dan nyeri.
KU : Tampak sakit sedang
O TD : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
Status lokalis: edema (+) pada lokasi gigitan hingga seluruh
tangan kiri nyeri tekan (+) warna kulit di sekitar luka
kemerahan.
A Vulnus Serpentis/ Snake Bite grade II dg Syok
Bed rest
P Observasi vital sign
Head Up
O2 3 LPM
IVFD: D520 gtt /m
Inj. Ranididin 2x1 amp
Inj. Ketorolac 3x1 amp
Inj. Dexametason 2x1 amp
Inj. Difenhidramid 3x2cc
Inj. Ceftazidin 2x1gr
Inj. SABU 1vial drip dlm 100 cc D5
Kompres hangat
GV
Follow up tgl 25Februari 2018
S Tangan kiri bengkak, nyeri dan terdapat benjolan yg berisi air
KU : sedang
O TD : 120/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
Status Lokalis: edema (+) pada lokasi gigitan hingga seluruh
tangan kiri, nyeri tekan (+) warna kulit di sekitar luka
kemerahan.Dan terdapat hematom dengan diameter 1cm x 1cm
berisi air.
A Vulnus Serpentis/ Snake Bite grade II dg Syok
P Terapi Lanjut

Follow up tgl 26 Februari 2018


S Nyeri masih sedikit dirasakan, Gejala kemerahan dan bengkak
sudah berkurang.
KU : sedang,CM
O TD : 110/80 mmHg
Nadi : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
Status Lokalis:edema minimal pada lokasi gigitan, nyeri tekan
(+).
A Vulnus Serpentis/ Snake Bite grade II dg Syok
P BLPL dalam keadaan stabil.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Luka gigitan adalah cidera yang disebabkan oleh mulut dan gigi hewan atau manusia.
Hewan mungkin menggigit untuk mempertahankan dirinya, dan pada kesempatan khusus untuk
mencari makanan. Gigitan dan cakaran hewan yang sampai merusak kulit kadang kala dapat
mengakibatkan infeksi. Beberapa luka gigitan perlu ditutup dengan jahitan, sedang beberapa
lainnya cukup dibiarkan saja dan sembuh dengan sendirinya4.

Luka gigitan penting untuk diperhatikan dalam dunia kedokteran. Luka ini dapat
menyebabkan4 :

a. Kerusakan jaringan secara umum,


b. perdarahan serius bila pembuluh darah besar terluka
c. infeksi oleh bakteri atau patogen lainnya, seperti rabies
d. dapat mengandung racun seperti pada gigitan ular
e. awal dari peradangan

Spesies ular dapat dibedakan atas ular berbisa dan ular tidak berbisa. Ular berbisa yang
bermakna medis memiliki sepasang gigi yang melebar, yaitu taring, pada bagian depan dari rahang
atasnya. Taring-taring ini mengandung saluran bisa (seperti jarum hipodermik) atau alur, dimana
bisa dapat dimasukkan jauh ke dalam jaringan dari mangsa alamiahnya. Bila manusia tergigit, bisa
biasanya disuntikkan secara subkutan atau intramuskuler. Ular kobra yang meludah dapat
memeras bisanya keluar dari ujung taringnya dan membentuk semprotan yang diarahkan terhadap
kedua mata penyerang 2,5.

Efek toksik bisa ular pada saat menggigit mangsanya tergantung pada spesies, ukuran ular,
jenis kelamin, usia, dan efisiensi mekanik gigitan (apakah hanya satu atau kedua taring menusuk
kulit), serta banyaknya serangan yang terjadi5.

B. Jenis Ular Dan Cara Mengidentifikasinya


Ular berbisa kebanyakan termasuk dalam famili Colubridae, tetapi pada umumnya bisa
yang dihasilkannya bersifat lemah. Contoh ular yang termasuk famili ini adalah ular sapi (Zaocys
carinatus), ular tali (Dendrelaphis pictus), ular tikus atau ular jali (Ptyas korros), dan ular serasah
(Sibynophis geminatus). Ular berbisa kuat yang terdapat di Indonesia biasanya masuk dalam famili
Elapidae, Hydropiidae, atau Viperidae. Elapidae memiliki taring pendek dan tegak permanen.
Beberapa contoh anggota famili ini adalah ular cabai (Maticora intestinalis), ular weling (Bungarus
candidus), ular sendok (Naja sumatrana), dan ular king kobra (Ophiophagus hannah). Viperidae
memiliki taring panjang yang secara normal dapat dilipat ke bagian rahang atas, tetapi dapat
ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya. Ada dua subfamili pada Viperidae, yaitu Viperinae
dan Crotalinae. Crotalinae memiliki organ untuk mendeteksi mangsa berdarah panas (pit organ),
yang terletak di antara lubang hidung dan mata.

Beberapa contoh Viperidae adalah ular bandotan (Vipera russelli), ular tanah
(Calloselasma rhodostoma), dan ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris)5

Gambar 1. Jenis ular Cobra(kiri) dan viper(kanan) yang banyak terdapat di Indonesia (Sumber :
Poisonus Snake in Indonesia, 2010)
Gambar 2. Gigitan ular dan Bisa (Sumber : www.animalsearth.blogspot.com)

Tabel 1. Perbedaan Ular Berbisa dan Ular Tidak Berbisa

Tidak berbisa Berbisa


Bentuk Kepala Bulat Elips, segitiga
Gigi Taring Gigi Kecil 2 gigi taring besar
Bekas Gigitan Lengkung seperti U Terdiri dari 2 titik
Warna Warna-warni Gelap

C. Bisa Ular

Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan mangsa dan
sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut merupakan ludah yang
termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus. Kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan
suatu modifikasi kelenjar ludah parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala di belakang
mata. Bisa ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan campuran
kompleks, terutama protein, yang memiliki aktivitas enzimatik5.
a. Komposisi Bisa Ular

Bisa ular mengandung lebih dari 20 unsur penyusun, sebagian besar adalah protein,
termasuk enzim dan racun polipeptida. Berikut beberapa unsur bisa ular yang memiliki efek klinis2
:

1. Enzim prokoagulan (Viperidae) dapat menstimulasi pembekuan darah namun dapat pula
menyebabkan darah tidak dapat berkoagulasi. Bisa dari ular Russel mengandung beberapa
prokoagulan yang berbeda dan mengaktivasi langkah berbeda dari kaskade pembekuan
darah. Akibatnya adalah terbentuknya fibrin di aliran darah. Sebagian besar dapat dipecah
secara langsung oleh sistem fibrinolitik tubuh. Segera, dan terkadang antara 30 menit
setelah gigitan, tingkat faktor pembekuan darah menjadi sangan rendah (koagulopati
konsumtif) sehingga darah tidak dapat membeku.
2. Haemorrhagins (zinc metalloproteinase) dapat merusak endotel yang meliputi pembuluh
darah dan menyebabkan perdarahan sistemik spontan (spontaneous systemic
haemorrhage).
3. Racun sitolitik atau nekrotik – mencerna hidrolase (enzim proteolitik dan fosfolipase A)
racun polipentida dan faktor lainnya yang meningkatkan permeabilitas membran sel dan
menyebabkan pembengkakan setempat. Racun ini juga dapat menghancurkan membran sel
dan jaringan.
4. Phospholipase A2 haemolitik and myolitik – ennzim ini dapat menghancurkan membran
sel, endotel, otot lurik, syaraf serta sel darah merah.
5. Phospolipase A2 Neurotoxin pre-synaptik (Elapidae dan beberapa Viperidae) – merupakan
phospholipases A2 yang merusak ujung syaraf, pada awalnya melepaskan transmiter
asetilkolin lalu meningkatkan pelepasannya.
6. Post-synaptic neurotoxins (Elapidae) –polipeptida ini bersaing dengan asetilkolin untuk
mendapat reseptor di neuromuscular junction dan menyebabkan paralisis yang mirip
seperti paralisis kuraonium2.

Bisa ular terdiri dari beberapa polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5
nukleotidase, kolin esterase, protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase. Enzim ini
menyebabkan destruksi jaringan lokal, bersifat toksik terhadap saraf, menyebabkan hemolisis atau
pelepasan histamin sehingga timbul reaksi anafilaksis. Hialuronidase merusak bahan dasar sel
sehingga memudahkan penyebaran racun6.

b. Sifat Bisa Ular

Berdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa, bisa ular dapat dibedakan menjadi bisa
hemotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darah; bisa neurotoksik,
yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak; dan bisa sitotoksik, yaitu bisa yang hanya
bekerja pada lokasi gigitan.

 Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematotoksik)


Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan
merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma
lecethine (dinding sel darah merah), sehinggga sel darah merah menjadi hancur dan larut
(hemolysis) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya
perdarahan pada selaput mukosa (lendir) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain.
 Bisa ular yang bersifat racun terhadap saraf (neurotoksik)
Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar
luka gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-
tanda kulit sekitar luka tampak kebiruan dan hitam (nekrotik). Penyebaran dan peracunan
selanjut nya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf
pusat, seperti saraf pernapasan dan jantung. Penyebaran bisa ular ke seluruh tubuh melalui
pembuluh limfe4.

C. Patofisiologi Gigitan Ular Berbisa

Bisa ular diproduksi dan disimpan dalam sepasang kelenjar yang berada di bawah mata.
Bisa dikeluarkan dari taring berongga yang terletak di rahang atasnya. Taring ular dapat tumbuh
hingga 20 mm pada rattlesnake besar. Dosis bisa ular tiap gigitan bergantung pada waktu yang
terlewati sejak gigitan pertama, derajat ancaman yang diterima ular, serta ukuran mangsanya.
Lubang hidung merespon terhadap emisi panas dari mangsa, yang dapat memungkinkan ular untuk
mengubah jumlah bisa yang dikeluarkan.
Bisa biasanya berupa cairan. Protein enzimatik pada bisa menyalurkan bahan-bahan
penghancurnya. Protease, kolagenase, dan arginin ester hidrolase telah diidentifikasi pada bisa pit
viper. Efek lokal dari bisa ular merupakan penanda potensial untuk kerusakan sistemik dari fungsi
sistem organ. Salah satu efeknya adalah perdarahan lokal, koagulopati biasanya tidak terjadi saat
venomasi. Efek lainnya, berupa edema lokal, meningkatkan kebocoran kapiler dan cairan
interstitial di paru-paru.

Mekanisme pulmoner dapat berubah secara signifikan. Efek akhirnya berupa kematian sel
yang dapat meningkatkan konsentrasi asam laktat sekunder terhadap perubahan status volume dan
membutuhkan peningkatan minute ventilasi. Efek blokade neuromuskuler dapat menyebabkan
perburukan pergerakan diafragma. Gagal jantung dapat disebabkan oleh asidosis dan hipotensi.
Myonekrosis disebabkan oleh myoglobinuria dan gangguan ginjal7.

D. Tanda Dan Gejala Gigitan Ular Berdasarkan Jenis Ular


Gigitan Elapidae
(misalnya : ular kobra, ular weling, ular sendok, ular anang, ular cabai, coral snake, mambas,
kraits)
1. Semburan kobra pada mata dapat menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada
kelopak mata, bengkak di sekitar mulut.
2. Gambaran sakit yang berat, melepuh, dan kulit rusak
3. Setelah digigit ular
a. 15 menit : muncul gejala sistemik
b. 10 jam : paralisis otot-otot wajah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga sukar berbicara, susah
menelan, otot lemas, ptosis, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur, parestesia
di sekitar mulut. Kematian dapat terjadi dalam 24 jam
Gigitan Viporidae/Crotalidae
(misalnya ular tanah, ular hijau, ular bandotan puspo)
1. Gejala lokal timbul dalam 15 menit, setelah beberapa jam berupa bengkak di dekat gigitan
yang menyebar ke seluruh anggota tubuh.
2. Gejala sistemik muncul setelah 5 menit atau setelah beberapa jam
3. Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut dalam waktu 2 jam
atau ditandai dengan perdarahan hebat.
Gigitan Hydropiridae
(misalnya ular laut)
1. Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah.
2. Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh, dilatasi
pupil, spasme otot rahang, paralisis otot, mioglobinuria yang ditandai dengan urin
berwarna coklat gelap (penting untuk diagnosis), kerusakan ginjal, serta henti jantung

E. Orang-Orang Yang Memiliki Resiko Lebih Besar Untuk Terkena Gigitan Ular
Korban gigitan ular terutama adalah petani, pekerja perkebunan, nelayan, pawang ular,
pemburu, dan penangkap ular. Kebanyakan gigitan ular terjadi ketika orang tidak mengenakan alas
kaki atau hanya memakai sandal dan menginjak ular secara tidak sengaja. Gigitan ular juga dapat
terjadi pada penghuni rumah, ketika ular memasuki rumah untuk mencari mangsa berupa ular lain,
cicak, katak, atau tikus5.

F. Diagnosa Klinik
Anamnesis2 :
Anamnesis yang tepat seputar gigitan ular serta progresifitas gejala dan tanda baik lokal dan
sistemik merupakan hal yang sangat penting.
Empat pertanyaan awal yang bermanfaat :
1. pada bagian tubuh mana anda terkena gigitan ular?
Dokter dapat melihat secara cepat bukti bahwa pasien telah digigit ular (misalnya, adanya bekas
taring) serta asal dan perluasan tanda envenomasi lokal.
2. kapan dan pada saat apa anda terkena gigitan ular?
Perkiraan tingkat keparahan envenomasi bergantung pada berapa lama waktu berlalu sejak pasien
terkena gigitan ular. Apabila pasien tiba di rumah sakit segera setelah terkena gigitan ular, bisa
didapatkan sebagian kecil tanda dan gejala walaupun sejumlah besar bisa ular telah diinjeksikan.
3. perlakuan terhadap ular yang telah menggigit anda?
Ular yang telah menggigit pasien seringkali langsung dibunuh dan dijauhkan dari pasien. Apabila
ular yang telah menggigit berhasil ditemukan, sebaiknya ular tersebut dibawa bersama pasien saat
datang ke rumah sakit, untuk memudahkan identifikasi apakah ular tersebut berbisa atau tidak.
Apabila spesies terbukti tidak berbahaya (atau bukan ular samasekali) pasien dapat segera
ditenangkan dan dipulangkan dari rumah sakit.
4. apa yang anda rasakan saat ini?
Pertanyaan ini dapat membawa dokter pada analisis sistem tubuh yang terlibat. Gejala gigitan ular
yang biasa terjadi di awal adalah muntah. Pasien yang mengalami trombositopenia atau mengalami
gangguan pembekuan darah akan mengalami perdarahan dari luka yang telah terjdi lama. Pasien
sebaiknya ditanyakan produksi urin serta warna urin sejak terkena gigitan ular. Pasien yang
mengeluhkan kantuk, kelopak mata yang serasa terjatuh, pandangan kabur atau ganda,
kemungkinan menandakan telah beredarnya neurotoksin.

Pemeriksaan fisik
Tidak ada cara yang sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa yang berbahaya. Beberapa ular
berbisa yang tidak berbahaya telah berkembang untuk terlihat hampir identik dengan yang berbisa.
Akan tetapi, beberapa ular berbisa yang terkenal dapat dikenali dari ukuran, bentuk, warna, pola
sisik, prilaku serta suara yang dibuatnya saat merasa terancam.2.
Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kelapa segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka
bekas gigitan tedapat bekas gigi taring.

Gambar 3. Bekas gigitanan ular. (A) Ular tidak berbisa tanpa bekas taring, (B) Ular berbisa
dengan bekas taring (Sumber : Sentra Informasi Keracunan Nasional adan POM, 2012)

Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada korbannya.
Orang yang digigit ular, meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi
panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi kaku, dan kepala menjadi pening. Gejala dan
tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa
yang diinjeksikan pada korban. Gejala dan tanda-tanda tersebut antara lain adalah tanda gigitan
taring (fang marks), nyeri lokal, pendarahan lokal, memar, pembengkakan kelenjar getah bening,
radang, melepuh, infeksi lokal, dan nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili
Viperidae)2.
Tanda dan Gejala Lokal pada daerah gigitan2:
a. Tanda gigitan taring (fang marks) f. Pembesaran kelenjar limfe
b. Nyeri lokal g. Inflamasi (bengkak, merah, panas)
c. Perdarahan lokal h. Melepuh
d. Kemerahan i. Infeksi lokal, terbentuk abses
e. Limfangitis j. Nekrosis

Gambar 4. Gejala Umum Gigitan Ular (Sumber : www.doctorsecret.com)


Tanda dan gejala sistemik2 :
a. Umum (general)
mual, muntah, nyeri perut, lemah, mengantuk, lemas.
b. Kardiovaskuler (viperidae)
gangguan penglihatan, pusing, pingsan, syok, hipotensi, aritmia jantung, edema paru, edema
konjunctiva (chemosis)
c. Perdarahan dan gangguan pembekuan darah (Viperidae)
perdarahan yang berasal dari luka yang baru saja terjadi (termasuk perdarahan yang terus-menerus
dari bekas gigitan (fang marks) dan dari luka yang telah menyembuh sebagian (oldrus-mene
partly-healed wounds), perdarahan sistemik spontan – dari gusi, epistaksis, perdarahan intrakranial
(meningism, berasal dari perdarahan subdura, dengan tanda lateralisasi dan atau koma oleh
perdarahan cerebral), hemoptisis, perdarahan perrektal (melena), hematuria, perdarahan
pervaginam, perdarahan antepartum pada wanita hamil, perdarahan mukosa (misalnya
konjunctiva), kulit (petekie, purpura, perdarahan diskoid, ekimosis), serta perdarahan retina.
d. Neurologis (Elapidae, Russel viper)
mengantuk, parestesia, abnormalitas pengecapan dan pembauan, ptosis, oftalmoplegia eksternal,
paralisis otot wajah dan otot lainnya yang dipersarafi nervus kranialis, suara sengau atau afonia,
regurgitasi cairan melaui hidung, kesulitan untuk menelan sekret, paralisis otot pernafasan dan
flasid generalisata.
e. destruksi otot Skeletal ( sea snake, beberapa spesies kraits, Bungarus niger and B. candidus,
western Russell’s viper Daboia russelii)
nyeri seluruh tubuh, kaku dan nyeri pada otot, trismus, myoglobinuria, hiperkalemia, henti jantung,
gagal ginjal akut.
f. Sistem Perkemihan
nyeri punggung bawah, hematuria, hemoglobinuria, myoglobinuria, oligouria/anuria, tanda dan
gejala uremia ( pernapasan asidosis, hiccups, mual, nyeri pleura, dan lain-lain)
g. gejala endokrin
insufisiensi hipofisis/kelenjar adrenal yang disebabkan infark hipofisis anterior. Pada fase akut :
syok, hipoglikemia. Fase kronik (beberapa bulan hingga tahun setelah gigitan) : kelemahan,
kehilangan rambut seksual sekunder, kehilangan libido, amenorea, atrofi testis, hipotiroidism
G. Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular
Langkah-langkah yang harus diikuti pada penatalaksanaan gigitan ular adalah5:
1. Pertolongan pertama, harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular sebelum
korban dibawa ke rumah sakit. Hal ini dapat dilakukan oleh korban sendiri atau orang lain
yang ada di tempat kejadian. Tujuan pertolongan pertama adalah untuk menghambat
penyerapan bisa, mempertahankan hidup korban dan menghindari komplikasi sebelum
mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi gejala dini yang
membahayakan. Langkah-langkah pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan
korban yang cemas; imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit
dengan cara mengikat atau menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot,
karena pergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran
darah dan getah bening; pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae;
hindari gangguan terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan
menimbulkan pendarahan lokal.
1 2

3 4

5 6

Gambar 6. Metode pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae (Sumber : WHO,2005)

2. Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya, dengan cara yang aman dan
senyaman mungkin. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan
penyerapan bisa. Beberapa alat transportasi yang dapat digunakan untuk membawa pasien
adalah tandu, sepeda, motor, kuda, kereta, kereta api, atau perahu, atau pasien dapat dipikul
(dengan fireman’s metode). Pasien diposisikan miring (recovery posotion) bila ia muntah
dalam perjalanan
3. Pengobatan gigitan ular
Pada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. Metode
penggunaan torniket (diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah), insisi
(pengirisan dengan alat tajam), pengisapan tempat gigitan, pendinginan daerah yang
digigit.
4. Terapi yang dianjurkan meliputi:
a. Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril.
b. Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan lebar
+ 10 cm, panjang 45 m, yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit, mulai
dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan. Bungkus rapat dengan
perban seperti membungkus kaki yang terkilir, tetapi ikatan jangan terlalu kencang agar
aliran darah tidak terganggu. Penggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat
mengganggu aliran darah dan pelepasan torniket dapat menyebabkan efek sistemik yang
lebih berat.
c. Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan jalan
nafas; penatalaksanaan fungsi pernafasan; penatalaksanaan sirkulasi; penatalaksanaan
resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock,
shock perdarahan, kelumpuhan saraf pernafasan, kondisi yang tiba-tiba memburuk akibat
terlepasnya penekanan perban, hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka, serta kerusakan
ginjal dan komplikasi nekrosis lokal.
d. Pemberian suntikan antitetanus, bila korban pernah mendapatkan toksoid maka
diberikan satu dosis toksoid tetanus.
e. Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular.
f. Pemberian analgesik untuk menghilangkan nyeri.
g. Pemberian serum antibisa.

Serum Anti Bisa Ular


Gunannya untuk pengobatan terhadap gigitan ular berbisa. Serum anti bisa ular merupakan serum
polivalen yang dimurnikan dan dipekatkan, berasal dari plasma kuda yang dikebalkan terhadap
bisa ular yang mempunyai efek neurotoksik dan hematotoksik, yang kebanyakan ada di Indonesia.
Kandungan Serum Anti Bisa Ular
Tiap ml dapat menetralisasi :
a. Bisa ular Ankystrodon rhodosoma 10-50 LD50
b. Bisa ular Bungarus fascinatus 25-50 LD50
c. Bisa Ular Naya sputatrix 25-50 LD50
d. Dan mengandung Fenol 0,25% sebagai pengawet

Cara Penyimpanan Serum Anti Bisa Ular


Penyimpanan serum antibisa ular adalah pada suhu 20-80 C dengan waktu kadaluwarsa 2 tahun.

Cara Pemakaian Serum Anti Bisa Ular


Pemilihan antibisa ular tergantung dari spesies ular yang menggigit. Dosis yang tepat untuk
ditentukan karena tergantung dari jumlah bisa ular yang masuk peredaran darah dan keadaan
korban sewaktu menerima anti serum. Dosis pertama sebanyak 2 vial @5 ml sebagai larutan 2%
dalam NaCl dapat diberikan sebagai infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit, lalu diulang
setiap 6 jam. Apabila diperlukan (misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah)
antiserum dapat diberikan setiap 24 jam sampai maksimal (80-100 ml). antiserum yang tidak
diencerkan dapat diberikan langsusng sebagai suntikan intravena dengan sangat perlahan-lahan.
Dosis untuk anak-anak sama atau lebih besar daripada dosis untuk dewasa.Cara lain adalah denga
menyuntikkan 2,5 ml secara infiltrasi di sekitar luka, 2,5 ml diinjeksikan secara intramuskuler atau
intravena. Pada kasus berat dapat diberikan dosis yang lebih tinggi. Penderita harus diamati selama
24 jam.

Efek Samping Serum Anti Bisa Ular


Meskipun pemberian antiserum akan menimbulkan kekebalan pasif dan memberikan
perlindungan untuk jangka waktu pendek, tapi pemberiannya harus hari-hati, mengingat
kemungkinan terjadinya reaksi sampingan yang dapat berupa :
1. Reaksi anafilaktik (anaphylactic shock)
Dapat timbul dengan segera atau beberapa jam setelah suntikan
2. Penyakit serum (serum sickness)
Dapat timbul 7-10 hari setelah suntikan dan dapat berupa kenaikan suhu, gatal-gatal, sesak
nafas dan lain-lain gejala alergi. Reaksi ini jarang timbul bila digunakan serum yang sudah
dimurnikan
3. Kenaikan suhu (demam) dengan menggigil
Biasanya timbul setelah pemberian serum secara intravena
4. Rasa nyeri pada tempat suantikan
Biasanya timbul pada penyuntikan serum dengan jumlah besar reaksi ini terjadi dalam
pemberian 24 jam
Oleh karena itu, pemberian serum harus berdasarkan atas indikasi yang tajam.

Hal-hal yang harus diperhatikan bila akan menyuntik serum


1. Siapkan alat suntik, adrenalin 1:1000, sediakan kortikosteroid dan antihistamin
2. Jangan menyuntik serum dalam keadaan dingin, yang baru dikeluarkan dari lemari es,
apalagi dalam jumlah besar. Hangatkan lebih dahulu hingga suhunya sama dengan suhu
badan
3. Waktu disuntik penderita harus dalam keadaan “relax”
4. Penyuntikan harus perlahan-lahan, sesudahnya amati penderita paling sedikit 30 menit

Tes hipersentivitas subkutan


Untuk mengetahui apakah serum dapat diberikan kepada seseorang, terlebih dahulu harus
dilakukan tes hipersensitifitas sbukutan sebagai berikut :
Suntikan 0,2 ml serum encerkan 1: 10, subkutan dan amati 30 menit.
 Bila timbul reaksi : serum jangan diberikan.
Reaksi yang mungkin timbul dapat berupa tanda-tanda reaksi anafilaktik yang dini seperti
pucat, kepala pusing, perasaan panas, batuk-batuk, kenaikan suhu, mual atau muntah-
muntah, pembengkakan lidah atau bibir, denyut nadi cepat, tekanan darah menurun, gatal-
gatal, rasa tidak nyaman di perut, sesak nafas, kesadaran menurun atau kejang.
Reaksi tersebut biasanya ringan dan mudah diatasi dengan adrenalin 1:1000.
 Bila tidak timbul reaksi : suntikkan lagi serum yang tidak diencerkan 0,2 ml subkutan dan
amati lagi selama 30 menit.
 Bila timbul reaksi : serum jangan diberikan
 Bila tidak timbul reaksi, suntikkan serum dalam dosis penuh secara perlahan-lahan dan
amati lagi paling sedikit 30 menit.

Syarat-syarat pemberian serum secara intravena


1. Pada penderita harus dilakukan tes hipersensitivitas subkutan lebih dahullu, kemudian
dicoba dengan suntikan intramuskuler, baru intravena.
2. Pemberiannya harus perlahan-lahan, dan siapkan adrenalin 1:1000.
3. Setelah dsuntik intravena penderita harus diamati sedikitnya selama satu jam.
Tindakan terhadap reaksi sampingan
1. Reaksi anafilaktik (anaphyilactic shock)
Penderita harus dibaringkan dengan kepala lebih rendah, jangan diberi selimut atau botol
berisi air panas. Suntikkan 0,3-0,5 ml adrenalin 1:1000 intramuskuler.
Periksa tekanan darah secara teratur. Bila tekanan darah tetap rendah, beri lagi 0,3-0,5
adrenalin 1:100 intravena, bila perlu sediaan kortikosteroid intramuskuler.
Bila keadaan belum teratasi, segera kirim ke rumah sakit.
2. Penyakit serum (serum sickness)
Beri antihistamin selama beberapa hari dan penderita sebaiknya istirahat. Bila sangat
mengganggu dapat diberikan sediaan kortikosteroid.
3. Kenaikan suhu (demam) dengan menggigil
Keadaaan ini tidak memerlukan tindakan apa-apa, karena akan cepat menghilang dalam 24
jam.
4. Rasa nyeri pada tempat suntikan
Keadaan ini tidak memerlukan tindakan apa-apa, karena akan menghilang dengan
sendirinya.

Indikasi Pemberian Serum Anti Bisa Ular2 :


Pemberian serum anti bisa ular direkomendasikan bila dan saat pasien terbukti atau dicurigai
mengalami gigitan ular berbisa dengan munculnya satu atau lebih tanda berikut :
Gejala venerasi sistemik
Kelainan hemostatik : perdarahan spontan (klinis), koagulopati, atau trombositopenia.
Gejala neurotoksik : ptosis, oftalmoplegia eksternal, paralisis, dan lainnya.
Kelainan kardiovaskuler : hipotensi, syok, arritmia (klinis), kelainan EKG.
Cidera ginjal akut (gagal ginjal) : oligouria/anuria (klinis), peningkatan kreatinin/urea urin (hasil
laboratorium). Hemoglobinuria/mioglobinuria : urin coklat gelap (klinis), dipstik urin atau bukti
lain akan adanya hemolisis intravaskuler atatu rabdomiolisis generalisata (nyeri otot,
hiperkalemia) (klinis, hasil laboratorium). Serta adanya bukti laboratorium lainnya terhadap tanda
venerasi.
Gejala venerasi lokal :
Pembengkakan lokal yang melibatkan lebih dari separuh bagian tubuh yang terkena gigitan (tanpa
adanya turniket) dalam 48 jam setelah gigitan. Pembengkakan setelah tergigit pada jari-jari ( jari
kaki dan khususnya jari tangan). Pembengkakan yang meluas ( misalnya di bawah pergelangan
tangan atau mata kaki pada beberapa jam setelah gigitan pada tangan dan kaki), pembesaran
kelenjar getah bening pada kelenjar getah bening pada ekstremitas yang terkena gigitan.
Pemberian anti bisa ular dapat menggunakan pedoman dari Parrish, seperti tabel di
bawah ini :
Derajat Venerasi Luka gigit Nyeri Udem/eritema Tanda sistemik
0 0 + +/- <3cm/12 jam 0
I +/- + + <3cm/12 jam 0
II + + +++ >12cm- +. Neurotoksik, mual,
25cm/12jam pusing, syok
III ++ + +++ >25cm/12jam ++,syok,
petekie,ekimosis
IV +++ + +++ Pada satu ++, gangguan faal
ekstremitas ginjal, koma,
secara perdarahan
menyeluruh

Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz dan Way (Depkes, 2001):
 Derajat 0 dan I tidak diperlukan SABU, dilakukan evaluasi dalam 12 jam, jika derajat
meningkat maka diberikan SABU
 Derajat II: 3-4 vial SABU
 Derajat III: 5-15 vial SABU
 Derajat IV: berikan penambahan 6-8 vial SABU

Anti bisa ular harus diberikan segera setelah memenuhi indikasi. Anti bisa ular dapat
melawan envenomasi (keracunan) sistemik walaupun gejala telah menetap selama beberapa hari,
atau pada kasus kelainan haemostasis, yang dapat belangsung dua minggu atau lebih. Untuk itu,
pemberian anti bisa tepat diberikan selama terdapat bukti terjadi koagulopati persisten. Apakah
antibisa ular dapat mencegah nekrosis lokal masih menjadi kontroversi, namun beberapa bukti
klinins menunjukkan bahwa agar antibisa efektif pada keadaan ini, anti bisa ular harus diberikan
pada satu jam pertama setelah gigitan.

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium :
1. Penghitungan jumlah sel darah
2. Pro trombine time dan activated partial tromboplastin time
3. Fibrinogen dan produk pemisahan drah
4. Tipe dan jenis golongan darah
5. Kimia darah, termasuk elektrolit, BUN dan Kreatinin
6. Urinalisis untuk myoglobinuria
7. Analisis gas darah untuk pasien dengan gejala sistemik

b. Pemeriksaan radiologis :
1. Thorax photo untuk pasien dengan edema pulmonum
2. Radiografi untuk mencari taring ular yang tertinggal

c. Pemeriksaan lainnya :
a. Tekanan kompartemen dapat perlu diukur. Secara komersialtersedia alat yang steril,
sederhana untuk dipasang atau dibaca, dan dapat dipercaya (seperti Styker pressure
monitor). Indikasi pengukuran tekanan kompartemen adalah bila terdapat pembengkakan
yang signifikan, nyeri yang sangat hebat yang menghalangi pemeriksaan, dan jika parestesi
muncul pada ekstremitas yang tergigit

Tindak Lanjut
Perawatan pasien lebih lanjut di rumah sakit :
Untuk kasus gigitan kering (bisa tidak diinjeksikan) dari ular viper, observasi di Instalasi
gawat Darurat selama 8-10 jam; namun, hal ini sering tidak mungkin dilaksanakan. Pasien dengan
tanda envenomasi (keracunan) yang berat membutuhkan perawatan khusus di ICU untuk
pemberian produk-produk darah, menyediakan monitoring yang invasif, dan memastikan proteksi
jalan nafas. Observasi untuk gigitan ular koral minimal selama 24 jam. Buat evaluasi serial untuk
penderajatan lebih lanjut dan untuk menyingkirkan sindroma kompartemen. Tergantung pada
skenario klinik, ukur tekanan kompartemen setiap 30-120 menit. Fasciotomi diindikasikan untuk
tekanan yang lebih dari 30-40 mmHg. Tergantung dari derajat keparahan gigitan, pemeriksaan
darah lebih lanjut mungkin dibutuhkan, seperti waktu pembekuan darah, jumlah trombosit, dan
level fibrinogen.

Observasi Dan Evaluasi Respon Terhadap Pemberian Antibisa Ular


Bila dosis adekuat dari antibisa yang tepat telah diberikan, beberapa respon di bawah ini dapat
diobservasi.
a. Umum : pasien merasa lebih baik, mual, muntah dan nyeri secara keseluruhan dapat
hilang secara cepat.
b. Perdarahan sistemik spontan (misalnya dari gusi) : biasanya terhenti pada 15-30 menit.
c. Koagulasi darah : biasanya terhenti dalam 3-9 jam. Perdarahan dari luka yang
menyembuh sebagian terhenti lebih cepat
d. Pada pasien syok : tekanan darah dapat meningkat antara 30-60 menit pertama dan
aritmia seperti sinus bradikardi dapat teratasi
e. Pada pasien dengan neurotoksisitas tipe post sinaps (gigitan ular kobra) akan membaik
dalam 30 menit setelah pemberian antibisa, namun biasanya membutuhkan waktu
bebeerapa jam. Pada keracunan tipe pre sinaps (Kraits dan ular laut) tidak tampak respon.
f. Hemolisis aktif dan rhabdomyolisis menurun dalam beberapa jam dan warna urin akan
kembali ke warna normal.

Pada pasien yang terkena bisa ular viper, setelah terjadi respon awal terhadap antibisa ular
(perdarahan berkurang, koagulopati darah terhenti), tanda keracunan sistemik dapat terjadi
kembali dalam 24-48 jam. Hal ini dapat terjadi karena :
a. Absorbsi bisa yang berlanjut dari ‘depot’ pada lokasi gigitan, kemungkinan didukung oleh
peningkatkan aliran darah setelah koreksi syok, hipovolemia, dsb, setelah terjadi eliminasi
antibisa (tergantung waktu paruh antibisa : IgG 45 jam, F(ab’)2 80-100 jam; Fan 12-18
jam)
b. Redistribusi bisa dari jaringan ke dalam ruang intravaskuler, diakibatkan oleh terapi
antibisa.

kriteria pengulangan dosis inisiasi anti bisa ular :


a. koagulopati menetap atau berulang setelah 6 jamatau perdarahan setelah 1-2 jam,
terdapat perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler setelah 1-2 jam.
b. Bila darah tetap tidak koagulasi, 6 jam setlah pemberian dosis awal antibisa, dosis yang
sama harus diulang. Hal ini berdasarkan observasi bahwa, bila dosis besar antibisa
diberikan ( lebih dari cukup untuk menetralisasi enzim pro koagulan bisa ular) diberikan
pada awal, waktu yang dibutuhkan oleh hepar untuk memperbaiki tingkat koagulasi
fibrinogen dan faktor pembekuan lainnya adalah 3-9 jam.
c. Pada pasien yang tetap mengalami perdarahan cepat, dosis antibisa harus diulang
antara 1-2 jam.
d. Pada kasus perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler, dosis awal
antibisa harus diulang setelah 1-2 jam dan perawatan pendukung harus dipertimbangkan.
DIAGRAM PENANGANAN GIGITAN ULAR
PASIEN DG RIWAYAT
GIGITAN ULAR

PERTOLONGAN PERTAMA:
- TENANGKAN PASIEN
- IMMOBILISASI DAERAH GIGITAN
- TRANSPOR PASIEN KE RS
YA
TIDAK
YA
TIDAK
ULAR DIBAWA KE RS
TIDAK
TERDAPAT TANDA ULAR DAPAT
TIDAK ENVENOMASI TERIDENTIFIKASI
YA
(KERACUNAN)
RAWAT Insisi cross bila memenuhi
kriteria ULAR DITETAPKAN
OBSERVASI* DI RS YA TIDAK BERBISA
SELAMA 24 JAM TIDAK
YA RAWAT
TERDAPAT TANDA ENVENOMASI TENANGKAN KORBAN, BERI
TERDAPAT TANDA DIAGNOSTIK DARI ((KERACUNAN) SERUM ANTITETANUS,
ENVENOMASI (KERACUNAN) ULAR PULANGKAN KORBAN
YA TIDAK
YANG UMUM BERADA DI AREA YA
GEOGRAFIS YANG SAMA TANDA MEMENUHI RAWAT
KRITERIA PEMBERIAN OBSERVASI* DI RS
TIDAK ANTIBISA SELAMA 24 JAM
TANDA MEMENUHI YA
KRITERIA PEMBERIAN
ANTIBISA1
TERSEDIA ANTIBISA
MONOSPESIFIK / TIDAK
TIDAK YA POLISPESIFIK
RAWAT
YA RAWAT
OBSERVASI* DI RS BERIKAN ANTIBISA
SELAMA 24 JAM POLISPESIFIK UNTUK BERIKAN ANTIBISA TERAPI
SPESIES ULAR YANG MONOSPESIFIK / KONSERVATIF**
BERADA DI AREA POLISPESIFIK
GEOGRAFIS YANG
SAMA

LIHAT RESPON2

RAWAT RAWAT
TIDAK TANDA ENVENOMASI YA
OBSERVASI* DI RS ULANGI DOSIS INISIASI
SISTEMIK MENETAP RAWAT
ANTIBISA (MAX 80-100 ml)

Disadur dari WHO Guidelines for The Clinical TIDAK ADA PERBAIKAN : ADA PERBAIKAN :
Management of Snake Bite in The South East RUJUK SEGERA OBSERVASI* DI RS
Asia Region 2005
KETERANGAN SKEMA

Tanda Envenomasi (Keracunan) Gigitan Ular Berbisa

LOKAL ( pada bekas gigitan) Sistemik


a. Tanda gigitan taring (fang marks) Umum (general) : mual, muntah, nyeri perut,
b. Nyeri lokal lemah, mengantuk, lemas.
c. Perdarahan lokal Kelainan hemostatik : perdarahan spontan (klinis),
d. Kemerahan koagulopati, atau trombositopenia.
e. Limfangitis Gejala neurotoksik : ptosis, oftalmoplegia eksternal,
f. Pembesaran kelenjar limfe paralisis, dan lainnya.
g. Inflamasi (bengkak, merah, Kelainan kardiovaskuler : hipotensi, syok, arritmia
panas) (klinis), kelainan EKG.
h. Melepuh Cidera ginjal akut (gagal ginjal) : oligouria/anuria
i. Infeksi lokal, terbentuk abses (klinis), peningkatan kreatinin/urea urin (hasil
j. Nekrosis laboratorium). Hemoglobinuria/mioglobinuria :
urin coklat gelap (klinis), dipstik urin atau bukti lain
akan adanya hemolisis intravaskuler atatu
rabdomiolisis generalisata (nyeri otot,
hiperkalemia) (klinis, hasil laboratorium). Serta
adanya bukti laboratorium lainnya terhadap tanda
venerasi.
1kriteria Pemberian Serum Anti Bisa Ular

Derajat Parrish

Derajat Venerasi Luka gigit Nyeri Udem/eritema Tanda sistemik


0 0 + +/- <3cm/12 jam 0
I +/- + + <3cm/12 jam 0
II + + +++ >12cm- +. Neurotoksik, mual,
25cm/12jam pusing, syok
III ++ + +++ >25cm/12jam ++,syok,
petekie,ekimosis
IV +++ + +++ Pada satu ++, gangguan faal
ekstremitas ginjal, koma,
secara perdarahan
menyeluruh

Pemberian sabu (serum anti bisa ular)

Derajat parrish SABU (serum antibisa ular)


0-1 Tidak perlu
2 5-20 cc
3-4 40-100 cc

Cara Pemberian Serum Antibisa Ular

Dosis pertama sebanyak 2 vial @5 ml sebagai larutan 2% dalam NaCl dapat diberikan sebagai
infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit, lalu diulang setiap 6 jam. Apabila diperlukan
(misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah) antiserum dapat diberikan setiap 24 jam
sampai maksimal (80-100 ml). antiserum yang tidak diencerkan dapat diberikan langsusng sebagai
suntikan intravena dengan sangat perlahan-lahan. Dosis untuk anak-anak sama atau lebih besar
daripada dosis untuk dewasa.Cara lain adalah denga menyuntikkan 2,5 ml secara infiltrasi di
sekitar luka, 2,5 ml diinjeksikan secara intramuskuler atau intravena. Pada kasus berat dapat
diberikan dosis yang lebih tinggi. Penderita harus diamati selama 24 jam untuk reaksi anafilaktik
CARA PENYUNTIKAN SERUM ANTIBISA ULAR
injeksi 0,2 ml serum encerkan
1: 10 (subkutan)

Amati 30 menit

Reaksi hipersensitivitas (+) Reaksi hipersensitivitas (-)

Injeksi adrenalin 1:1000 Injeksi serum yang tidak


diencerkan 0,2 ml (subkutan)

Amati 30 menit

Reaksi hipersensitivitas (+) Reaksi hipersensitivitas (-)

Serum jangan diberikan suntikkan serum dalam dosis


penuh secara perlahan-lahan

KETERANGAN :
Reaksi Hipersensitivitas (anafilaktik) dini : pucat, kepala pusing, perasaan panas, Amati respon terhadap
batuk-batuk, kenaikan suhu, mual atau muntah-muntah, pembengkakan lidah atau serum antibisa ular
bibir, denyut nadi cepat, tekanan darah menurun, gatal-gatal, rasa tidak nyaman di
perut, sesak nafas, kesadaran menurun atau kejang

(Disadur dari Serum Anti Bisa Ular Biofarma, Bandung)

Kriteria Pengulangan Dosis Inisiasi Anti Bisa Ular :


a. koagulopati menetap atau berulang setelah 6 jamatau perdarahan setelah 1-2 jam,
terdapat perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler setelah 1-2 jam.
b. Bila darah tetap tidak koagulasi, 6 jam setlah pemberian dosis awal antibisa, dosis yang
sama harus diulang. Hal ini berdasarkan observasi bahwa, bila dosis besar antibisa
diberikan ( lebih dari cukup untuk menetralisasi enzim pro koagulan bisa ular) diberikan
pada awal, waktu yang dibutuhkan oleh hepar untuk memperbaiki tingkat koagulasi
fibrinogen dan faktor pembekuan lainnya adalah 3-9 jam.
c. Pada pasien yang tetap mengalami perdarahan cepat, dosis antibisa harus diulang
antara 1-2 jam.
Pada kasus perburukan gejala neurotoksik atau gejala kardiovaskuler, dosis awal antibisa
harus diulang setelah 1-2 jam dan perawatan pendukung harus dipertimbangkan

2 Respon Terhadap Pemberian Antibisa Ular


a. Umum : pasien merasa lebih baik, mual, muntah dan nyeri secara keseluruhan dapat
hilang secara cepat.
b. Perdarahan sistemik spontan (misalnya dari gusi) : biasanya terhenti pada 15-30 menit.
c. Koagulasi darah : biasanya terhenti dalam 3-9 jam. Perdarahan dari luka yang
menyembuh sebagian terhenti lebih cepat
d. Pada pasien syok : tekanan darah dapat meningkat antara 30-60 menit pertama dan
aritmia seperti sinus bradikardi dapat teratasi
e. Pada pasien dengan neurotoksisitas tipe post sinaps (gigitan ular kobra) akan membaik
dalam 30 menit setelah pemberian antibisa, namun biasanya membutuhkan waktu
bebeerapa jam. Pada keracunan tipe pre sinaps (Kraits dan ular laut) tidak tampak respon.
f. Hemolisis aktif dan rhabdomyolisis menurun dalam beberapa jam dan warna urin akan
kembali ke warna normal.

* Observasi
 Keadaan umum dan vital sign, tanda envenomasi (keracunan) bisa ular, pemeriksaan
penunjang,
Untuk kasus gigitan kering (bisa tidak diinjeksikan) dari ular viper, observasi di Instalasi
gawat Darurat selama 8-10 jam, dilanjutkan observasi di ruangan
 Pasien dengan tanda envenomasi (keracunan) yang berat membutuhkan perawatan khusus
di ICU untuk pemberian produk-produk darah, menyediakan monitoring yang invasif, dan
memastikan proteksi jalan nafas.
 Observasi untuk gigitan ular koral minimal selama 24 jam.
 Evaluasi serial untuk penderajatan lebih lanjut dan untuk menyingkirkan sindroma
kompartemen.
- Ukur tekanan kompartemen setiap 30-120 menit.
- Fasciotomi diindikasikan untuk tekanan yang lebih dari 30-40 mmHg. Tergantung dari
derajat keparahan gigitan, pemeriksaan darah lebih lanjut mungkin dibutuhkan, seperti
waktu pembekuan darah, jumlah trombosit, dan level fibrinogen.

H. Komplikasi Gigitan Ular


Sindrom kompartemen adalah komplikasi tersering dari gigitan ular pit viper. Komplikasi
luka lokal dapat meliputi infeksi dan hilangnya kulit. Komplikasi kardiovaskuler, komplikasi
hematologis, dan kolaps paru dapat terjadi. Jarang terjadi kematian. Anak-anak mempunyai resiko
lebih tinggi untuk terjadinya kematian atau komplikasi serius karena ukuran tubuh mereka yang
lebih kecil. Perpanjangan blokade neuromuskuler timbul dari envenomasi ularkoral.
Komplikasi yang terkait dengan antivenin termasuk reaksi hipersensitivitas tipe cepat
(anafilaksis, tipe I) dan tipe lambat (serum sickness, tipe III). Anafilaksis terjadi dimediasi oleh
immunoglobulin E (IgE), berkaitan dengan degranulasi sel mast yang dapat berakibat
laryngospasme, vasodilatasi, dan kebocoran kapiler. Kematian umumnya pada korban tanpa
intervensi farmakologis. Serum sickness dengan gejala demam, sakit kepala, bersin,
pembengkakan kelenjar lymph, dan penurunan daya tahan, muncul 1 – 2 minggu setelah
pemberian antivenin. Presipitasi dari kompleks antigen-immunoglobulin G (IgG) pada kulit, sendi,
dan ginjal bertanggung jawab atas timbulnya arthralgia, urtikaria, dan glomerulonephritis (jarang).
Biasanya lebih dari 8 vial antivenin harus diberikan pada sindrom ini. Terapi suportif terdiri dari
antihistamin dan steroid7.

I. Prognosis Gigitan Ular


Meskipun kebanyakan korban gigitan ular berbisa dapat tertolong dengan baik,
memprediksi prognosis pada tiap kasus individu dapat menjadi sulit. Disamping fakta bahwa
mungkin terdapat sebanyak 8000 kasus gigitan ular berbisa, terdapat kurang dari 10 kematian, dan
kebanyakan dari kasus fatal ini tidak mencari pertolongan karena suatu alasan dan lain hal. Jarang
terjadi untuk seseorang meninggal sebelum mencapai perawatan medis di AS. Kebanyakan ular
tidak berbisa jika menggigit. Jika tergigit oleh ular tidak berbisa, korban akan pulih. Komplikasi
yang mungkin dari gigitan ular tak berbisa meliputi gigi yang tertahan pada luka gigitan atau
infeksi luka (termasuk tetanus). Ular tidak membawa atau mentransmisikan rabies6.
Tidak semua gigitan oleh ular berbisa menghasilkan racun berbisa. Pada lebih dari 20%
gigitan oleh rattlesnake dan moccasin, sebagai contoh, tidak ada bisa yang disuntikan. Hal ini
disebut gigitan kering yang bahkan lebih umum pada gigitan yang diakibatkan oleh elapid. Gigitan
kering (tanpa injeksi bisa ular) memiliki komplikasi yang sama dengan gigitan ular tidak berbisa.
Seorang korban yang masih sangat muda, tua, atau memiliki penyakit sistemik lain sebagian besar
tidak mampu mentoleransi jumlah injeksi bisa yang sama dengan orang dewasa yang sehat.
Ketersediaan perawatan medis darurat dan, yang paling penting, antibisa ular, dapat
mempengaruhi bagaimana keadaan korban.
Efek bisa yang serius dapat tertunda untuk beberapa jam. Seorang korban yang awalnya terlihat
baik kondisinya dapat menjadi sangat kesakitan. Seluruh korban yang tergigit oleh ular berbisa
harus segera mendapat perawatan medis tanpa harus ditunda-tunda6.

J. Pencegahan Gigitan Ular2


a. Mengenali ular lokal di daerah masing-masing, mengetahui tempat tinggal dan tempat
persembunyian yang disukai ular, mengetahui waktu dan cuaca dimana ular akan lebih
aktif, terutama gigitan ular setelah hujan, saat banjir, saat panen, serta malam hari
b. Gunakan sepatu atau bots dan celana panjang, khususnya saat berjalan di malam hari atau
semak-semak
c. Gunakan cahaya (lampu senter, obor) saat berjalan di malam hari
d. Hindari ular sejauh mungkin, termasuk pertunjukan penjinak ular. Jangan pernah
menyentuh, mengancam, atau menyerang ular dan jangan pernah menjebak dan
memojokkan ular dalam tempat tertutup
e. Bila memungkinkan, hindari tidur di tanah
f. Jauhkan anak-anak dari daerah yang diketahui rawan ular
g. Hindari atau lakukan dengan saat hati-hati saat menangani ular mati, atau ular yang terlihat
mati
h. Hindari reruntuhan, sampah, gundukan anai-anai, atau hewan domestik yang dekat dengan
hunian manusia, karena dapat menarik ular
i. Memeriksa rumah secara berkala untuk ular, dan bila mungkin, hindari jenis konstruksi
rumah yang memungkinkan ular untuk bersembunyi (misalnya dinding jerami dan tanah
liat yang memiliki celah dan ruang yang lebar, ruang tidak tertutup pada lantai)
j. Untuk mencegah gigitan ular laut, nelayan sebaiknya menghindari menyentuh ular laut
yang tertangkap jala dan terpancing. Kepala dan ekor ular tidak mudah dibedakan.
Terdapat resiko tergigit pada mereka yang mandi dan mencuci pakaian pada air yang keruh
pada muara, hulu sungai dan pesisir pantai.

PEMBAHASAN
Pasien laki-laki 19 tahun diantar temannya dalam keadaan sadar, dan mengeluhkan nyeri
pada telunjuk tangan kiri. Pada 23/2/18 telunjuk tangan kiri digigit ular, saat kejadian os sedang
bermain di taman. Setelah itu os mengeluhkan nyeri (+) dan sesak (+). Menurut teman pasien di
gigit ular bakau.

Pada pasien ini keluhan tersebut Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit
menginjeksikan bisa pada korbannya. Orang yang digigit ular, meskipun tidak ada bisa yang
diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi kaku,
dan kepala menjadi pening. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies ular
yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. Menurut teman pasien ular
yang menggigitnya adalah ular air bakau yang termasuk kedalam suku Homalopsidae yang
termasuk kedalam golongan ular berbisa menengah.

Kemudian setelah 1 jam di RS os mengeluhkan semakin sesak, berdebar-debar (+) mual


(+) pusing (+) nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar hingga seluruh tangan kiri (+) kesemutan
(+) bengkak di bekas gigitan hingga tangan kiri pasien dan keringat dingin (+).Pada pemeriksaan
fisik didapatkan tekanan darah : 130 / 80 mmHg, RR : 24 x/m, nadi : 90 x /m, suhu : 37,6 C. Setelah
1 jam di RS pasien merasakan berdebar-debar, Nadi : 140 x/m.

Hal yang mendasari pasien tersebut memiliki keluhan disebabkan, bisa ular terdiri dari
beberapa polipeptida yaitu fosfolipase A, hialuronidase, ATP-ase, 5 nukleotidase, kolin esterase,
protease, fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase. Enzim ini menyebabkan destruksi jaringan
lokal, bersifat toksik terhadap saraf, menyebabkan hemolisis atau pelepasan histamin sehingga
timbul reaksi anafilaksis, terkadang dengan sistem pertahanan tubuh yang lemah dapat menjadikan
pasiennya mengalami syok. Pada pasien ini telah tampak tanda-tanda syok yaitu kulit pucat,
pernafasan cepat, denyut nadi meningkat, kulit teraba dingin.

Pemeriksaan status lokalis terdapat bekas gigitan di telunjuk tangan kiri, edema, dan nyeri
tekan. Racun sitolitik atau nekrotik – mencerna hidrolase (enzim proteolitik dan fosfolipase A)
racun polipentida dan faktor lainnya yang meningkatkan permeabilitas membran sel dan
menyebabkan pembengkakan setempat. Racun ini juga dapat menghancurkan membran sel dan
jaringan.

Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal, kecuali leukosit meningkat.


Pada pemeriksaan laboratorium dengan gigitan ular yang berbisa biasanya di dapatkan
Enzim prokoagulan (Viperidae) dapat menstimulasi pembekuan darah namun dapat pula
menyebabkan darah tidak dapat berkoagulasi. Bisa dari ular mengandung beberapa prokoagulan
yang berbeda dan mengaktivasi langkah berbeda dari kaskade pembekuan darah. Akibatnya adalah
terbentuknya fibrin di aliran darah. Sebagian besar dapat dipecah secara langsung oleh sistem
fibrinolitik tubuh. Segera, dan terkadang antara 30 menit setelah gigitan, tingkat faktor pembekuan
darah menjadi sangan rendah (koagulopati konsumtif) sehingga darah tidak dapat membeku.
Haemorrhagins (zinc metalloproteinase) dapat merusak endotel yang meliputi pembuluh darah dan
menyebabkan perdarahan sistemik spontan (spontaneous systemic haemorrhage). Pada pasien ini
hasil pemeriksaan dalam batas normal hanya saja leukosit meningkat.

Pada pasien diberikan terapi pemberian cairan untuk penanganan syok, kemudian berikan
cairan maintenence, pemberian anti bisa ular, intra lesi dan drip, pemberian ATS untuk mencegah
timbulnya tetanus , antibiotik berupa ceftazidin untuk mencegah terjadi infeksi pada jaringan, inj
Ranitidin untuk mengurangi stress ulcer, inj ketorolac untuk mengurangi rasa nyeri, edema yang
timbul akibat gigitan ditandai dengan garis agar untuk mengetahui penyebaran racun tersebut dan
dapat diberikan inj dexametason. Pemberian inj difenhidramid untuk mengurangi reaksi
anafilaktik. Kemudian lakukan GV setiap hari guna luka tetap dalam keadaan bersih dan
menghindari fokal infeksi.

DAFTAR PUSTAKA
Gold, Barry S.,Richard C. Dart.Robert Barish. 2002. Review Article : Current Concept
Bites Of Venomous Snakes. N Engl J Med, Vol. 347, No. 5·August 1, 2002

WHO. 2005. Guidelines for The Clinical Management of Snake Bite in The South East
Asia Region.

Kasturiratne A, Wickremasinghe AR, de Silva N, Gunawardena NK, Pathmeswaran A, et


al. 2008. The Global Burden of Snakebite: A Literature Analysis and Modelling Based on Regional
Estimates of Envenoming and Deaths. PLoS Med 5(11): e218. doi:10.1371/journal.pmed.0050218

SMF Bedah RSUD DR. R.M. Djoelham Binjai. 2000. Gigitan Hewan. Availabke from :
www.scribd.com/doc/81272637/Gigitan-Hewan

Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan POM, 2012. Penatalaksanaan Keracunan


Akibat Gigitan Ular Berbisa. Available from : www.pom.id (diakses pada 30 Maret 2012)

Hafid, Abdul, dkk., 1997. Bab 2 : Luka, Trauma, Syok, Bencana : Gigitan Ular. Buku Ajar
Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC : Jakarta. Hal. 99-100

Daley, Brian James MD. 2010. Snake bite : patophysiology. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/168828-overview#a0104

Emedicine Health. 2005. Snakebite. available from :


http://www.emedicinehealth.com/snakebite/article_em.htm#Snakebite

Depkes. 2001. Penatalaksanaan gigitan ular berbisa. Dalam SIKer, Dirjen POM Depkes
RI. Pedoman pelaksanaan keracunan untuk rumah sakit.

Wangoda R., Watmon B. Kisige M. 2002. Snakebite Management : Experience From Gulu
Regional Hospital Uganda.