AREA PRIORITAS

Area / Poin High High High Problem Total Urutan

Kerja Risk Cost Volume Prone Prioritas
Gawat Darurat 8 7 7 5 27 III
Farmasi 9 8 9 7 33 I
Laboratorium 9 8 5 7 29 II
Pendaftaran 6 5 8 6 25 IV
Rawat Jalan 5 5 8 4 22 V

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Farmasi

Proses yang dianalisis Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Farmasi
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Fadilla khusni
Anggota dr yani
Petugas pencatat (notulis)
I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Telaah/
Penerimaan Membaca Menyiapkan Menyerahkan
Rasionalisasi
Resep Resep Obat Obat
Resep
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Menerima resep Salah identitas
Pengisian Identitas resep tidak lengkap

2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca

Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung jumlah sediaan

3 Telaah resep/ rasionalisasi obat Tidak mendeteksi kesalahan dosis

Tidak mendeteksi interaksi obat yang merugikan
Tidak mendeteksi kesesuaian racikan obat

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Salah meracik obat
Salah mengemas obat
Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten

5 Menyerahkan obat Salah memberikan obat

Tidak memberikan informasi obat yang jelas
salah identitas
Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Meningkatkan mutu pelayanan farmasi

 IV. Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode dan Penghitungan RPN
No Tahapan Failure Modes
Proses
1 Menerima resep Salah identitas
Pengisian Identitas resep tidak
lengkap
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung jumlah
sediaan
3 Telaah resep/ Adanya interaksi obat
rasionalisasi
obat
Salah dosis obat
Tulisan tidak jelas
4 Menyiapkan Salah mengambil obat
obat
Salah meracik obat
Salah mengemas obat
Akibat
Memperberat penyakit yang sudah ada
Pasien keracunan atau terkena efek samping
Resep tertukar, salah peresepan obat
Memperberat penyakit yang sudah ada
Keracunan / terkena efek samping obat
Memperlama proses penyerahan obat ke pasien
Keracunan / terkena efek samping obat
Memperberat penyakit yang sudah ada
Over dosis atau under dosis
Keracunan obat, alergi,pingsan, coma
Keracunan atau obat menjadi tidak bermanfaat
Keracunan atau obat menjadi tidak bermanfaat
Salah baca obat
Obat dikonsumsi oleh orang lain : keracunan atau efek samping merugikan
Memperberat penyakit yang sudah ada
Obat menjadi tidak bermanfaat
Keracunan atau obat menjadi tidak bermanfaat,efektifitas obat berkurang
Obat dikonsumsi oleh orang lain
Obat rusak
 Tenaga yang menyiapkan tidak Salah labelling, salah pemberian informasi obat,
kompeten

5 Menyerahkan Salah memberikan obat : salah Obat dikonsumsi oleh orang lain : keracunan atau efek samping
obat identitas merugikan, penyakit pasien memburuk
Tidak memberikan informasi Pasien bingung atau salah mengkonsumsi dan menyimpan obat
lengkap
Tidak melakukan identifikasi sebelum Salah pemberian obat.
menyerahkan obat

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau
ada) untuk mengatasi failure mode:
No Tahapan Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
Proses
1 Menerima Salah identitas Salah penerima obat, Nama salah dan tdk dilakukan Melakukan pengecekan identitas
resep Memperberat penyakit pengecekan Penyusunan & Sosialisasi SOP
yang sudah ada
Pasien, keracunan
atau terkena efek
samping.
Pengisian data resep tidak Salah penerima obat Nama yang disingkat ,Petugas Dokter menulis dengan baik dan jelas
lengkap kurang & pasien banyak Lengkap dalam penulisan identitas
Anallisa kebutuhan tenaga
2 Membaca Resep tidak dapat Memperberat penyakit Terlalu banyak pasien, Dokter menulis dengan baik dan jelas
Resep dibaca yang sudah ada, tulisan tidak jelas, terburu2. Lengkap dalam penulisan identitas
Memperlama proses
penyerahan obat ke
pasien
Salah membaca resep Salah pemberian obat, Tulisan resep jelek & tdk Petugas teliti dalam membaca tulisan di
terbaca singkatan nama, resep
salah penulisan nama Pembuatan SOP penulisan resep
 Memperlama proses
penyerahan obat ke
pasien
Salah menghitung Over dosis atau under Petugas kurang teliti, Petugas teliti dalam menghitung jumlah
jumlah sediaan dosis Petugas kurang kompeten sediaan
Diberi pelatihan tentang kefarmasian
3 Telaah resep Ada interaksi obat Keracunan obat, Tidak ada pemantauan efek Membuat SOP pencatatan efek samping
alergi,pingsan, coma samping obat SOP tdk ada, obat
tdk ada pencatatan efek
samping obat dalam rekam
medis
Salah dosis obat Keracunaan obat, Kompetensi petugas kurang Sosialisasai KMK 514/2016, tingkatkan
pingsan, coma kompetensi
Tulisan tidak jelas Salah baca obat Pasien terlalu banyak Memberitahukan ke petugas medis dan
paramedis untuk memperbaiki penulisan
resep
4 Menyiapkan Salah mengambil obat Keracunan obat Pasien terlalu banyak, Memperbaiki penyimpanan obat
obat penataan obat kurang baik
(aturan LASA)
Tenaga yang menyiapkan Salah labelling, salah tenaga tidak terlatih tingkatkan kompetensi
tidak kompeten pemberian informasi
obat,
Salah labelling obat Salah pemberian obat Tidak ada SOP pelabelan Membuat SOP pelabelan dan
dan tenaga tidak terlatih implementasikan
5 Menyerahkan Salah/keliru memberikan Salah menyimpan dan Tidak paham PIO Sosialisasi PIO dan pelatihan pelayanan
obat informasi obat minum obat kefarmasian untuk petugas kamar obat

Tidak memberikan Pasien bingung, Pasien banyak Monitoring dan evaluasi PIO
informasi obat

Tidak melakukan Salah pemberian obat Petugas tidak tahu SOP Membuat dan mensosialisasikan SOP
identifikasi sebelum penyerahan obat penyerahan obat
 menyerahkan obat/tidak
sesuai sop
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:
No Tahapan Failure Modes Akibat Kemungkinan Occurence Severity (Detectability) RPN RANKING
Proses Penyebab
1 Menerima Salah identitas Salah penerima Nama salah dan 4 8 2 56
resep obat, tdk dilakukan
Memperberat pengecekan
penyakit yang
sudah ada
Pasien,
keracunan atau
terkena efek
samping.
Pengisian data Salah penerima Nama yang 9 8 2 180
resep tidak obat disingkat
lengkap ,Petugas kurang
& pasien banyak
2 Membaca Resep tidak Memperberat Terlalu banyak 6 9 2 162
Resep dapat dibaca penyakit yang pasien, tulisan
sudah ada, tidak jelas,
Memperlama terburu2.
proses
penyerahan
obat ke pasien
Salah membaca Salah pemberian Tulisan resep 4 8 2 64
resep obat, jelek & tdk
Memperlama terbaca
proses singkatan
penyerahan nama, salah
obat ke pasien penulisan nama
 Salah Over dosis atau Petugas 2 9 4 72
menghitung under dosis kurang teliti,
jumlah Petugas
sediaan kurang
kompeten
3 Telaah Ada interaksi Keracunan obat, Tidak ada 1 9 8 72
resep obat alergi,pingsan, pemantauan
coma efek samping
obat SOP tdk
ada, tdk ada
pencatatan efek
samping obat
dalam rekam
medis
Salah dosis obat Keracunaan obat, Kompetensi 2 9 8 126
pingsan, coma petugas kurang
Tulisan tidak Salah baca obat Pasien terlalu 8 8 2 144
jelas banyak

4 Menyiapka Salah Keracunan obat Pasien terlalu 2 9 3 54

n obat mengambil banyak,
obat penataan obat
kurang baik
(aturan LASA)
Tenaga yang Salah labelling, tenaga tidak 9 9 3 720
menyiapkan salah pemberian terlatih
tidak kompeten informasi obat,
Salah labelling Salah pemberian Tidak ada SOP 2 9 2 216
obat obat pelabelan dan
tenaga tidak
terlatih
5 Menyerahk Salah/keliru Salah Tidak paham 6 8 7 512
an obat memberikan menyimpan dan PIO
informasi obat minum obat
Tidak Pasien bingung, Pasien banyak 2 8 7 128
memberikan
informasi obat
2 9 7 72
Tidak Salah pemberian Petugas tidak
melakukan obat tahu SOP
identifikasi penyerahan
sebelum
obat
menyerahkan
obat/tidak
sesuai sop

N Tahapan Failure Modes Akibat Kemungkinan Occurenc Severity (Detectabili RPN Ranking
o Proses Penyebab e ty)
1 Menerima Salah identitas Memperberat penyakit Petugas tidak 5 9 2 90 10
resep resep yang sudah ada melakukan
Pasien, keracunan pengecekan
atau terkena efek identitas
samping.
Pengisian data Salah penerima obat Nama yang disingkat
resep tidak ,Petugas kurang &
lengkap pasien banyak
2 Membaca Resep tidak Memperlama proses Dokter tidak 8 8 2 128 8
resep dapat dibaca penyerahan obat ke menulis dengan
pasien baik dan jelas
Resep salah Memperberat penyakit Tulisan tidak jelas 5 9 2 90 11
dibaca yang sudah ada,
 Keracunan / terkena Petugas kurang
efek samping obat. teliti dalam
membaca
Salah Over dosis atau under Petugas kurang 6 9 4 216 4
menghitung dosis teliti,
jumlah sediaan Petugas kurang
kompeten
3 Telaah Tidak Over dosis atau under Petugas tidak teliti, 6 9 5 270 1
resep/ mendeteksi dosis Petugas kurang
rasionalisa kesalahan kompeten
si obat dosis
Tidak Keracunan atau obat Petugas tidak teliti, 5 9 5 225 2
mendeteksi menjadi tidak Petugas kurang
interaksi obat bermanfaat kompeten
yang
merugikan
Tidak Keracunan atau obat Petugas tidak teliti, 3 7 5 105 9
mendeteksi menjadi tidak Petugas kurang
kesesuaian bermanfaat kompeten
racikan obat
4 Menyiapka Salah Obat dikonsumsi oleh Tidak menjalan 3 9 8 216 5
n obat mengambil orang lain : keracunan LASA,
obat atau efek samping Sistem
merugikan, penyimpanan obat
Memperberat penyakit tidak sistematis
yang sudah ada,
Obat menjadi tidak
bermanfaat
Salah meracik Keracunan atau obat Petugas kurang 3 9 8 216 6
obat menjadi tidak kompeten,
bermanfaat,efektifitas Petugas tidak teliti
obat berkurang
 Salah Obat dikonsumsi oleh Petugas tidak teliti, 3 7 4 84 12
mengemas orang lain, Petugas kurang
obat Obat rusak kompeten
5 Menyerahk Salah Obat dikonsumsi oleh Petugas tidak 4 9 4 144 7
an obat memberikan orang lain : keracunan melakukan
obat : salah atau efek samping pengecekan
identitas merugikan, penyakit identitas dengan
pasien memburuk minimal 3 variabel,
termasuk
menanyakan
keluhan pasien

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) kumulatif (%)

1 Tidak mendeteksi kesalahan dosis 270 270 13,4

2 Tidak mendeteksi interaksi obat yang 225 495 24.6
merugikan
3 Tidak mendeteksi efek samping obat 225 720 35,8
yang berpotensi merugikan pasien
4 Salah menghitung jumlah sediaan 216 936 46,5
5 Salah mengambil obat 216 1152 57,3
6 Salah meracik obat 216 1368 68,1
7 Salah memberikan obat : salah identitas 144 1512 75,2
8 Resep tidak dapat dibaca 128 1640 81,6 Cut off point
9 Tidak mendeteksi kesesuaian racikan 105 1745 86,8
obat
 10 Salah identitas resep 90 1835 91,3
11 Resep salah dibaca 90 1925 95,8
12 Salah mengemas obat 84 2009 100

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan
penanggung jawab dan kapan akan dilakukan:

Tahapan Failure Kemungkinan Upaya kendali yg RPN Kegiatan yang Penanggung- Waktu
Proses Modes sebab sudah dilakukan direkomendasikan jawab

Telaah Tidak Petugas tidak teliti Pengendalian baru 270 Penyegaran berkala Asisten Penyegaran : 1
resep/ mendeteksi bersifat umum dalam tentang telaah resep yang Apoteker kali sebulan
rasionalisasi Petugas kurang lokmin untuk rasional Supervisi : 1
kesalahan
obat kompeten mematuhi SOP Supervisi bulanan oleh kali sebulan
dosis
Apoteker setelah selesai
pelayanan
Tidak Petugas tidak teliti Pengendalian baru 225 Penyegaran berkala Asisten Penyegaran : 1
mendeteksi bersifat umum dalam tentang telaah resep yang Apoteker kali sebulan
Petugas kurang lokmin untuk rasional Supervisi : 1
interaksi obat
kompeten mematuhi SOP Supervisi bulanan oleh kali sebulan,
yang
merugikan Apoteker setelah selesai
pelayanan
 Tidak Petugas tidak teliti Pengendalian baru 225 Penyegaran berkala Asisten Penyegaran : 1
mendeteksi bersifat umum dalam tentang telaah resep yang Apoteker kali sebulan
Petugas kurang lokmin untuk rasional Supervisi : 1
efek samping
kompeten mematuhi SOP Supervisi bulanan oleh kali sebulan,
obat yang
berpotensi Apoteker setelah selesai
merugikan pelayanan
pasien
Salah Petugas kurang Pengendalian baru 216 Penyegaran berkala Asisten Penyegaran : 1
menghitung teliti, bersifat umum dalam tentang telaah resep yang Apoteker kali sebulan
jumlah lokmin untuk rasional Supervisi : 1
sediaan Petugas kurang mematuhi SOP Supervisi harian oleh kali sebulan,
kompeten Asisten Apoteker setelah selesai
pelayanan
Menyiapkan Salah Tidak menjalankan SOP penyimpanan 216 Penyegaran tentang Asisten Penyegaran : 1
obat mengambil LASA sistem LASA Apoteker kali sebulan
obat Pembenahan/ penataan Supervisi : 1
Sistem sistem penyimpanan obat kali sebulan,
penyimpanan obat sesuai ketentuan setelah selesai
tidak sistematis Supervisi penyimpanan pelayanan
obat
Salah meracik Petugas kurang Petugas kompeten, 216 Penyegaran berkala Asisten Penyegaran : 1
obat kompeten petugas sudah diberi tentang menyiapkan obat Apoteker kali sebulan
pelatihan Supervisi harian oleh Supervisi : 1
kefarmasian Asisten Apoteker kali sebulan,
setelah selesai
pelayanan
Salah Petugas tidak SOP penerimaan 144 Pelatihan menjalankan Asisten SOP selesai 1
memberikan melakukan resep dan SOP untuk petugas Apoteker minggu
obat : salah pengecekan penyerahan obat Monitoring evaluasi Pelatihan : 1 x
identitas identitas dengan pelaksanaan SOP kali
minimal 3 variabel,
termasuk
 menanyakan
keluhan pasien
Membaca Resep tidak Dokter tidak Resep ditulis dengan 128 SOP peresepan obat Asisten SOP selesai 1
resep dapat dibaca menulis dengan jelas Sosialisasi SOP peresepan Apoteker minggu
baik dan jelas kepada penulis resep Sosialisasi :
Feedback kepada penulis lokmin bulanan
resep untuk perbaikan Feedback
harian

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Pelaksanaan kegiatan, dan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upayakenda D RP Kegiatan yang Penanggun Kegiatan S O D RP

Proses Modes sebab li N direkomendasik gjawab yang N
Yang an dilakukan
sudahdilaku
kan
Telaah Tidak Over dosis 9 Petugas tidak 6 Pengendalia 5 270 Penyegaran Asisten Penyegar 9 2 2 36
resep/ mendetek atau under teliti n baru berkala tentang Apoteker an
rasionalis si dosis bersifat telaah resep berkala
asi obat Petugas umum dalam yang rasional tentang
kesalahan
kurang lokmin untuk Supervisi telaah
dosis
kompeten mematuhi bulanan oleh resep
SOP Apoteker
 yang
rasional
Supervisi
bulanan
oleh
Apoteker
Tidak Keracunan 9 Petugas tidak 5 Pengendalia 5 225 Penyegaran Asisten Penyegar 9 3 2 54
mendetek atau obat teliti n baru berkala tentang Apoteker an
si interaksi menjadi tidak bersifat telaah resep berkala
Petugas umum dalam yang rasional tentang
obat yang bermanfaat
kurang lokmin untuk Supervisi telaah
merugikan
kompeten mematuhi bulanan oleh resep
SOP Apoteker yang
rasional
Supervisi
bulanan
oleh
Apoteker
Tidak Keracunan 7 Petugas tidak 3 Pengendalia 5 225 Penyegaran Asisten Penyegar 7 3 3 63
mendetek atau obat teliti n baru berkala tentang Apoteker an
si efek menjadi tidak bersifat telaah resep berkala
Petugas umum dalam yang rasional tentang
samping bermanfaat
kurang lokmin untuk Supervisi telaah
obat yang
kompeten mematuhi bulanan oleh resep
berpotensi
merugikan SOP Apoteker yang
rasional
pasien
Supervisi
bulanan
oleh
Apoteker
 Salah Memperberat 9 Petugas 5 Pengendalia 5 216 Penyegaran Asisten Penyegar 9 1 2 18
menghitun penyakit yang kurang teliti, n baru berkala tentang Apoteker an
g jumlah sudah ada bersifat telaah resep berkala
sediaan Petugas umum dalam yang rasional tentang
kurang lokmin untuk Supervisi harian telaah
kompeten mematuhi oleh Asisten resep
SOP Apoteker yang
rasional
Supervisi
harian
oleh
Asisten
Apoteker
Menyiapk Salah Obat 9 Tidak 3 SOP 8 216 Penyegaran Asisten Penyegar 9 1 1 9
an obat mengambi dikonsumsi menjalankan penyimpana tentang sistem Apoteker an
l obat oleh orang LASA n LASA tentang
lain : Pembenahan/ sistem
Sistem penataan sistem LASA
keracunan
penyimpanan penyimpanan Pembena
atau efek
obat tidak obat sesuai han/
samping sistematis ketentuan penataan
merugikan
Supervisi sistem
penyimpanan penyimp
obat anan
obat
sesuai
ketentua
n
Supervisi
penyimp
anan
obat
 Salah Keracunan 9 Petugas 3 Petugas 8 216 Penyegaran Asisten Penyegar 9 2 2 36
meracik atau obat kurang kompeten, berkala tentang Apoteker an
obat menjadi tidak kompeten petugas menyiapkan berkala
bermanfaat,ef sudah diberi obat tentang
ektifitas obat pelatihan Supervisi harian menyiapk
berkurang kefarmasian oleh Asisten an obat
Apoteker Supervisi
harian
oleh
Asisten
Apoteker
Salah Obat 7 Petugas tidak 3 SOP 4 144 Pelatihan Asisten Pelatihan 9 1 1 9
memberik dikonsumsi melakukan penerimaan menjalankan Apoteker menjalan
an obat : oleh orang pengecekan resep dan SOP untuk kan SOP
salah lain, identitas penyerahan petugas untuk
identitas dengan obat Monitoring petugas
Obat rusak minimal 3 evaluasi Monitorin
variabel, pelaksanaan g
termasuk SOP evaluasi
menanyakan pelaksan
keluhan aan SOP
pasien
Membaca Resep Petugas 8 Dokter tidak 8 Resep ditulis 2 128 SOP peresepan Asisten SOP 9 1 1 9
resep tidak kurang teliti, menulis dengan jelas obat Apoteker peresepa
dapat dengan baik Sosialisasi SOP n obat
Petugas dan jelas peresepan Sosialisa
dibaca
kurang kepada penulis si SOP
kompeten resep peresepa
Feedback n kepada
kepada penulis penulis
resep untuk resep
perbaikan Feedbac
k kepada
 penulis
resep
untuk
perbaika
n

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

1. SOP Identifikasi Pasien pada saat pemberian obat:

1. Petugas melakukan senyum, sapa, salam kepada pasien
2. Petugas menanyakan nama pasien
3. Petugas menanyakan umur
4. Petugas menanyakan alamat
5. Menanyakan keluhan pasien
6. Petugas mencocokkan data tersebut di atas dengan jenis obat, dan label obat
7. Bila data yang disebutkan pasien sesuai dengan jenis dan label obat, obat diberikan kepada pasien, dilanjutkan dengan
pemberian informasi tentang cara minum, efek samping, dan cara penyimpanan obat di rumah
8. Bila data yang disebutkan pasien tidak sesuai, maka petugas mencari resep yang sesuai dengan data yang diberikan, dan
mencari obat yang disiapkan sesuai dengan resep tersebut, lalu menyerahkan obat tersebut kepada pasien
9. Bila petugas tidak menemukan obat yang telah disiapkan sesuai resep, maka petugas menyiapkan obat sesuai SOP
Mempersiapkan Obat
10.Petugas menanyakan kepada pasien apakah ada pertanyaan atau hal yang belum jelas tentang obatnya
11.Petugas menjawab pertanyaan dengan jelas
12.Bila pasien telah selesai bertanya, petugas mengucapkan terima kasih atas kunjungan pasien.