Anda di halaman 1dari 26

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

POLA TIDUR DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEPATOMEGALI


PADA Ny “N” DI RUANG PERAWATAN TULIP RSUD
SYEKH YUSUF KABUPATEN GOWA

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny “N” Jenis Kelamin:P
No. RM : 364898
Usia : 53 Thn
Tanggal MRS : 19 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2018
Alamat/Telp. : Jl Alternatif
Status Pernikahan : sudah menikah
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Lama Bekerja : ± 20 thn
Sumber Informasi : Keluarga
Kontak Keluarga Terdekat : suami

II. KELUHAN UTAMA


Saat MRS : Nyeri ulu hati
Saat Pengkajian : Nyeri abdomen

Pengkajian Nyeri :
P : adanya pembesaran hepar
Q : Nyeri seperti tertusuk
R : di daerah abdomen
S : skala 5 (Sedang)
T : hilng timbul
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya sebutkan :
Keluarga membeli obat asam mefenamet ketika klien mengalami nyeri
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit yang pernah dialami, sebutkan : -
Riwayat :
1) Kecelakaan :Tidak pernah
2) Operasi : Tidak pernah
3) Alergi Obat : Tidak pernah
4) Alergi Makanan : Tidak pernah
5) Alergi lain-lain : Tidak pernah
6) Merokok : Tidak pernah
7) Alkohol : Tidak pernah
8) Kopi : Tidak pernah
9) Lain-lain : Tidak pernah
10) Obat-obat yang pernah digunakan : asam mefenamet
V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

56 49 37 34

62 53

30 26 23
Ket: X : sudah meninggal
? : umur tidak diketahui
: garis perkawinan

: klien

: tinggal serumah

G1 : kedua kakek dan nenek klien telah meninggal karena faktor usia
G2 : ayah klien dan ibu klien telah meninggal dunia karena faktor usia
G3 : klien berumur 53 tahun saat ini menderita penyakit hepatomegali dan
klien serumah dengan suami dan anak-anak
G4 : klien memilki tiga orang anak
POLA AKTIVITAS-LATIHAN

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1. Makan/Minum 0 0

2. Mandi 0 2

3. Berpakaian/Berdandan 0 2

4. Toileting 0 2

5. Berpindah 0 2

6. Berjalan 0 2

7. Naik Tangga 0 2

Keterangan :
0= Mandiri 3= Dibantu orang lain
1= Alat Bantu 4= Tidak mampu
2= Dibantu orang lain
Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu

VI. POLA NUTRISI-METABOLIK


NO SMRS MRS

1. Jenis nasi dan lauk pauk Bubur, lauk pauk


makanan/diet dan buah

2. Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari


Teratur Teratur

3. Porsi yang 1 Porsi 4 sendok


dihabiskan
4. Komposisi Menu Nasi Nasi
Sayur Sayur
Telur Lauk Pauk
Tempe
Ikan
5. Pantangan tidak ada Tidak ada
ket: klien pantangan
mengatakan tidak
ada pantangan
makanan
6. Nafsu makan Normal Menurun

7. Fluktuasi BB 6 59 Kg 53 Kg
Bulan terakhir
8. Sukar Menelan Tidak Tidak

9. Riw. Normal Normal


Penyembuhan
luka

VII. Pola Eliminasi


No SMRS MRS

Buang Air Besar (BAB)

1. Frekuensi 3 x sehari 1 x sehari

2. Konsistensi Feces Lunak Lunak

3. Warna Kuning Kuning

4. Bau Berbau Berbau

5. Kesulitan BAB Tidak Ada

6. Upaya mengatasi - -

Buang Air Kecil (BAK)

7. Frekuensi 3 x sehari 4 x sehari


8. Jumlah

9. Warna Kuning kuning

10. Bau Urea urea

11. Kesulitan BAK - -

12. Upaya mengatasi - -

VIII. POLA TIDUR-ISTIRAHAT


NO SMRS MRS

1. Tidur Siang 1 s/d 2 jam 10 menit s/d 1


Nyaman jam
Tidak Nyaman

2. Tidur malam 7 s/d 8 jam 4 s/d 6 jam


mudah
terbangun saat
nyeri

3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak Ada Tidak ada


Ket:
4. Kesulitan Tidur Tidak Ada, Ada,
Ket : Ket : klien
mengatakan
mengalami
kesulitan tidur
karena nyeri

5. Upaya mengatasi - -

IX. POLA KEBERSIHAN DIRI


NO SMRS MRS

1. Mandi 2 x sehari 1 x/sehari


Sabun : Ya Lap basah

2. Handuk Ya Ya
Pribadi Pribadi

3. Keramas Setiap mandi 3 x /minggu


Shampo : Ya Shampo : tidak
4. Gosok Gigi 2 x sehari 1 x/sehari
Pasta gigi : Ya Pasta gigi : Ya
Sikat gigi : Pribadi Sikat gigi : Pribadi

5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

6. Upaya mengatasi - -

X. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS


a. Pengambilan Keputusan :
Dibantu suami
b. Masala utama terkait dengan perawatan di RS/Penyakit : Biaya dan
Perawatan diri
c. Hal yang biasa dilakukan jila mengalami stres/masalah :
Menceritakan kepada suami
d. Harapan setelah menjalani perawatan :
Klien berharap agar cepat sembuh
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
Aktivitas berkurang

XI. POLA PERAN HUBUNGAN


a. Peran dalam keluarga : ibu
b. Sistem pendukung : suami dan anak
c. Masalah peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS :
Tidak ada
d. Upaya mengatasi : -

XII. POLA KOMUNIKASI


a. Bahasa utama : Indonesia
b. Bicara : normal
c. Afek :
d. Tempat tinggal : rumah pribadi
e. Penghasilan Keluarga :
( ) < Rp. 500.000 ( ) Rp. 3 juta – 5 juta

( √ ) Rp. 1 juta – 1.5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta

( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta ( ) > Rp.8 juta


XIII. POLA SEKSUALITAS
a. Masalah hubungan seksual selama sakit : -
b. Upaya mengatasi :-

XIV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN


a. Apakah tuhan, agama penting untuk anda : ya
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : -

XV. PEMERIKSAAN FISIK


1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis
b. GCS : E4 M6 V5
c. TTV :
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 84 x/m
- Suhu : 36,7oc
- Pernafasan : 20 x/m
2) Kepala & Leher
a) Kepala :
Keluhan : nyeri kepala
Inspeksi :
Distribusi rambut : Rata
Warna kulit kepala : sawo matang
Kebersihan kulit kepala : Bersih
Palpasi :
Massa abnormal : Tidak ada massa
Krepitasi : - ket: tidak ada gangguan
Nyeri tekan : - ket: tidak ada gangguan
b) Mata
Visus : 6/6ka /6/6ki; Lapang pandang : Normal
Inspeksi :
Bentuk Simetris kiri dan kanan
Konjungtiva : + anemis ka/ki
Sclera : ikterus
Palpebra : - udema
Pupil : (√ ) Isokor
Tanda Peradangan : Tidak ada
Fungsi Penglihatan : Baik
Pengguanaan alat bantu : Tidak ada
c) Hidung
Inspeksi : Bentuk: simetris Warna: Normal
Perdarahan : Tidak ada
Palpasi: Nyeri tekan : tidak ada
d) Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi :
Warna bibir : pucat
Mukosa bibir : pecah-pecah
Mukosa dalam : Kemerahan
Gigi : gigi utuh 32
Gusi : pink
Lidah : bersih
Warna lidah : Merah muda
Pembengkakan tonsil : tidak ada udem
Sakit Tenggorokan : tidak ada sakit tenggorokan
Gangguan bicara : Tidak
e) Telinga
Inspeksi :
Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Warna : sawo matang
Posisi : Sejajar
Perdarahan : Tidak ada
Serumen : Ada, warna: keruh
Aroma :Berbau
Palpasi :
Nyeri : Tidak ada
Gangguan Pendengaran : Tidak
Alat bantu dengar : Tidak ada
Tes Rinne : Normal kiri dan kanan
f) Leher
Inspeksi/ Palpasi :
Kekakuan: Tidak ada
JVD: 5-2 cm
Deviasi Trakea : -
Pembesaran kelenjar Tyroid : tidak teraba adanya pembesaran
kelenjar tyroid
Pembesaran kelenjar Limfe : : tidak teraba adanya pembesaran
kelenjar tyroid
Nyeri: tidak adanya nyeri tekan
3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
a) Bentuk dada : Normal chest
b) Warna kulit dada : sawo matang
c) Kondisi kulit dada : bersih
d) Ekspansi dinding dada : Simetris
e) Tanda peradangan: Tidak ada
f) Otot bantu nafas : retraksi interostae : Tidak ada
retraksi suprasternal : Tidak ada
Palpasi :
Massa abnormal : tidak terdapat massa abnormal
Krepitasi : Tidak teraba adanya krepitasi
Nyeri tekan : Tidak adanya nyeri tekan
Letak ictus cordis : ICS 5 linea midklavikula kiri
Taktil Fremitus : Normal
Auskultasi :
JANTUNG
Aortic: Normal Tricuspidal: Normal
Pulmonal: Normal Mitral: Normal
PARU
Suara nafas: Normal
Jenis suara nafas normal yang ditemukan : Ronkhi: Tidak Ada
Perkusi :
JANTUNG : Normal
Batas Jantung : Normal
PARU Normal
4) Payudara & Ketiak
Inspeksi :
Ukuran & bentuk : Simetris
Putting susu : Menonjol
Kondisi kulit : Bersih
Palpasi :
Edema : tidak ada udem
Massa abnormal : Tidak trdapat masa abnormal
Nyeri : Tidak adanya nyeri tekan
5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : buncit
Vena abnormal (caput medussae) : Tidak ada
Kondisi kulit : Normal
Palpasi :
Penegangan dinding abdomen : Tidak ada
Edema : teraba adanya pembesaran hati di kuadran kanan atas
Nyeri tekan : terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan ats
Massa abnormal : terdapat massa abnormal di kuadran kanan atas
Auskultasi:
Bising usus : 10x/m
Perkusi :
Tympani
6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
perineum : Bersih /
labia mayora : simestris
labia minora : simestris
orificium urethra : - udem
canal inguinal : normal
7) Rectum & Anus
Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : bersih, dan tidak ada kelainan
Hemoroid : Tidak adanya hemoroid
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : Tidak adanya masa abnormal
Nodul : Tidak teraba
Nyeri : Tidak adanya nyeri tekan
Pembesaran prostat : Tidak adanya pembesaran prostat
8) Ekstremitas
Kontraktur :Tidak adanya kontraktur baik ekstremitas atas dan bawah
Deformitas: Tidak adanya deformitas pada ekstremitas atas dan
bawah
Edema : Tidak terdapat udem
Nyeri / nyeri tekan : Tidak adanya nyeri tekan
Kekuatan otot :
Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++
Trisep : + / ++/ +++/ ++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++
Achiles : + / ++/ +++/ ++++
Plantar (babinski ) : +
9) Kuku & Kulit
Kulit : Bersih, Kering
Kuku : Bersih

XVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

GDS 179 140 mg/dl

SGOT / AST /
50 <32 u/l
ASTL

SGPT / ALT / 39 <31 u/l


ALTL
UREAN DARAH 29 0-50 mg/dl

KEAKTININ 0,3 <1,3 mg/dl


DARAH

Hbs AG

XVII. DIAGNOSA MEDIS


HEPATOMEGALI

XVIII. TERAPI PENGOBATAN


Nama Obat Dosis

Ranitidine 150 mg

Sohobion 5000 mg

Curcuma 200 mg

XIX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA


Pasien tidak terlalu memahami tentang gelaja yang timbulkan akibat
dari penyakit yang dideritanya.

XX. PERENCANAAN PULANG


Tujuan Pulang : ke rumah
Transportasi pulang : angkutan umum
Dukungan keluarga : ada
Antisipasi biaya setelah pulang : Ada
Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya. Mimum obat secara teratur
Rawat Jalan ke Poli THT RSUD Syekh Yusuf Kabupaten Gowa
Frekuensi :selang satu hari setalah pulang dari RS
DATA FOKUS
Nama Klien : Ny ”N” Dx. Medik : Hepatomegali

Umur : 53 tahun Ruangan : Perawatan tulip

Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 22-01-2018

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. klien mengatakan nyeri pada 1. Wajah klien tampak


daerah abdomen meringis
2. Klien mengatakan nyeri dirasakan 2. Tampak klien memegang
seperti tertusuk-tusuk perutnya
3. Klien mengatakan susah tidur 3. Wajah klien tampak pucat
karena nyeri 4. Klien tampak lemas
4. Klien bertanya-tanya tentang
5. teraba adanya pembesaran
penyakitnya
hati di kuadran kanan atas
6. terdapat nyeri tekan pada
kuadran kanan ats
7. terdapat massa abnormal di
kuadran kanan atas
aktivitas tidur :
1. tidur siang ± 10 menit
2. tidur malam ± 4-6 jam
8. Klien nampak gelisah

P : adanya pembesaran hepar


Q : Nyeri seperti tertusuktusuk

R : di daerah abdomen

S : skala 5 (Sedang)

T : hilng timbul

9. TTV
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 84 x/m
- Suhu : 36,7oc
- Pernafasan : 20 x/m
ANALISA DATA

Nama Klien : Ny ”N” Dx. Medik : Hepatomegali

Umur : 53 tahun Ruangan : Perawatan tulip

Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 22-01-2018


:

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS :
1. klien mengatakan nyeri pada Peregangan kapsula hati
daerah abdomen
2. Klien mengatakan nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
hepatomegali

DO :

1. wajah klien tampak meringis perasaan tidak nyaman di Nyeri akut


2. Tampak klien memegang kuadran kanan atas
perutnya
3. teraba adanya pembesaran hati
di kuadran kanan atas
4. terdapat nyeri tekan pada
kuadran kanan ats nyeri
5. terdapat massa abnormal di
kuadran kanan atas

P : adanya pembesaran hepar


Q : Nyeri seperti tertusuktusuk

R : di daerah abdomen

S : skala 5 (Sedang)

T : hilng timbul

6. TTV
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 84 x/m
- Suhu : 36,7oc
- Pernafasan : 20 x/m

2 DS : Peregangan kapsula hati


1. Klien mengatakan susah tidur
karena nyeri

DO : Gangguan
hepatomegali
tidur
1. Wajah klien tampak pucat
2. Klien tampak lemas
3. aktivitas tidur :
- tidur siang ± 10 menit
- tidur malam ± 4-6 jam perasaan tidak nyaman di
kuadran kanan atas

nyeri

gangguan tidur (insomnia)

3 DS : hepatomegali
1. Klien bertanya-tanya tentang ↓
Kurang
penyakitnya Perubahan status kesehatan
pegetahuan
DO : ↓

1. Klien nampak gelisah Kurang informasi



Kurang pengetahuan
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny ”N” Dx. Medik : Hepatomegali

Umur : 53 tahun Ruangan : Perawatan tulip

Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 22-01-2018

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL


(PES) TERATASI

1 Nyeri akut b/d agen cedera 22-01-2018 -


biologis -

2 Insomnia b/d ketidaknyaman fisik 22-01-2018


(nyeri) -
Difisiensi pengetahuan b/d kurang 22-01-2018
3 informasi
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny ”N” Dx. Medik : Hepatomegali

Umur : 53 tahun Ruangan : Perawatan tulip

Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 22-01-2018

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN& KRITERIA
PERIORITAS INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan A. Menejemen nyeri
dengan agen cedera 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Dapat mengetahui
tindakan keperawatan
biologis komprehensif meliputi lokasi, derajat nyeri yang di
selama 2x24 jam karakteristik, onset/durasi, alami pasien.
DS : frekuensi, kualitas, intensitas 2. mengetahui penyebab
Hasil yang di harapkan:
atau beratnya nyeri dan faktor nyeri
1. klien mengatakan pencetus. 3. mengurangi rasa
1. Mengenali kapan
nyeri pada daerah nyeri terjadi dari 2. Gunakan strategi komunikasi nyeri.
indikator (3 therapeutic untuk mengetahui 4. mengatasi atau
abdomen pengalaman nyeri. mengurangi
ditingkatkan 5)
2. Klien mengatakan 2. Menggambarkan 3. Kendalikan faktor lingkugan kecemasan yang
faktor penyebab yang dapat mempengaruhi terjadi pada pasein.
nyeri dirasakan
nyeri dari indikator respon pasien terhadapat 5. Mengurangi rasa nyeri
seperti tertusuk-tusuk (3 ditingkatkan 5) ketidak nyamanan
3. Menggunakan 4. Berikan informasi mengenai
tindakan nyeri, seperti penyebab nyeri,
DO : pengurangan berapa lama nyeri akan
(nyeri) tampak dirasakan, dan antisipasi dari
1. wajah klien tampak analgesik dari ketidaknyamanan akibat
meringis indikator (2 prosedur.
2. Tampak klien ditingkatkan 5) 5. Ajarkan teknik relaksasi nafas
memegang perutnya 4. Mengenali apa dalam
3. teraba adanya yang terkait
dengan gejala B. Pemberian analgesik
pembesaran hati di
nyeri dari indikator 1. Kolaborasi pemebrian
kuadran kanan atas (3 ditingkatkan 5) analgetik
4. terdapat nyeri tekan 5. Melaporkan nyeri 2. Berikan analgesik
pada kuadran kanan yang terkontrol dari sesuai waktu paruhnya.
ats indikator (1 3. Ajarkan tentang
5. terdapat massa ditingkatkan 5) penggunaan analgesik,
abnormal di kuadran strategi untuk
menurunkan efek
kanan atas
samping, dan harapan
P : adanya terkait dengan
pembesaran hepar keterlibatan dalam
keputusan
Q : Nyeri seperti pengurangan nyeri.
tertusuktusuk

R : di daerah
abdomen

S : skala 5 (Sedang)

T : hilng timbul
6. TTV
- TD :
110/80 mmHg
- Nadi : 84 x/m
- Suhu : 36,7oc
- Pernafasan : 20
x/m
2 Insomnia b/d Setelah dilakukan PENINGKATAN TIDUR 1. mengetahui
ketidaknyaman fisik (nyeri) kemudahan dalam
tindakan keperawatan 1. tentukan pola tidur tidur
DS : selama 2x24 jam 2. jelaskan pentingnya tidur 2. memberikan
yang cukup pemahaman
1. Klien mengatakan Hasil yang diharapkan:
3. monitor atau catat pola tidur pentinya tidur
susah tidur karena 1. jam tidur dari
pasien dan catat kondisi fisik 3. pola tidur dalam
nyeri indikator (3
bats normal 7 – 8
DO : ditingkatkan 5) keadaan yang menggangu
jam
2. kualitas tidur dari tidur
1. Wajah klien tampak 4. memberikan
indikator (2 4. sesuaikan lingkungan kenyamanan
pucat ditingkatkan 5 (misalnya cahaya, dalam tidur
3. perasaan segar
2. Klien tampak lemas kebisingan, suhu, kasus dan
setelah tidur dari
3. aktivitas tidur : indikator (3 tempat tidur untuk
- tidur siang ± 10 ditingkatkan 5) meningkatkan tidur)
menit
- tidur malam ± 4-6
jam
3 Defisiensi pengetahuan b/d Setelah dilakukan PENGTAHUAN PROSES 1. Memberi pemahaman
kurangnya informasi PENYAKIT tentang penyakit dan
tindakan keperawatan
tentang penyakit 1. Kaji Tingkat Kemampuan Klien mengurangi kecemasan
selama 2x24 jam pasien
DS : Tentang Proses Penyakit
2. Mengetahui keadaan
Hasil yang diharapkan: 2. Jelaskan tanda dan gejala umum klien
1. Klien bertanya-tanya 1. Faktor-faktor yang umum dari
tentang penyakitnya penyebab dan penyakit,sesuai kebutuhan
3. Identifikasih perubahan fisik
DO : faktor yang
klien
2. Klien nampak berkontribusi dari 4. Berikan informasi mengenai
gelisah indikator ( 1 pemeriksaan diagnostik yang
ditingkatkan 4) tersedia sesuai kebutuhan

2. Tanda dan gejala


penyakit dari
indikator (1
ditingkatkan 4)
3. Proses perjalanan
penyakit dari
indikator (1
ditingkatkan 4)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Ny ”N” Dx. Medik : Hepatomegali

Umur : 53 tahun Ruangan : Perawatan tulip

Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 22-01-2018

DX HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 22/01/2018 10.00 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi lokasi, S : klien mengatakan nyerinya
karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berkurang
beratnya nyeri dan factor pencetus.
H: O : Pasien tampak meringis
P : adanya pembesaran hepar
A : Masalah teratasi
Q : Nyeri seperti tertusuktusuk
P: Lanjutkan intervensi
R : di daerah abdomen 1. Gunakan strategi
komunikasi therapeutic
S : skala 4 (Sedang) untuk mengetahui
pengalaman nyeri.
T : hilng timbul 2. Kendalikan faktor lingkugan
yang dapat mempengaruhi
a. Ekspresi wajah meringis respon pasien terhadapat
2. Menggunakan strategi komunikasi therapeutic untuk ketidak nyamanan
10.15
mengetahui pengalaman nyeri. 3. Berikan informasi mengenai
H: Pasien merasa tenang nyeri, seperti penyebab
3. Mengendalikan faktor lingkugan yang dapat mempengaruhi nyeri, berapa lama nyeri
respon pasien terhadapat ketidak nyamanan akan dirasakan, dan
H:ruang klien dalam keadaan nyaman dan tidak bising antisipasi dari
4. Memberikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, ketidaknyamanan akibat
berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari prosedur.
ketidaknyamanan akibat prosedur. 4. Ajarkan teknik relaksasi
H: klien mnanggapi dengan baik nafas dalam
5. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
H:klien melakukan teknik nonfarmakologi nafas dalam untuk
mengatasi nyeri
6. Memastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakukan
dengan pemantauan yang tepat.
H : Perawatan analgesik dilakukan dengan benar dan tepat
7. Mengajarkan teknik relaksasi
10:30 H : Pasien merasa tenang
8. Memberikan analgesik sesuai waktu paruhnya.
H:pemberian ketorolak di lakukan per IV / 8 jam

2 22/01/2018 10.35 1. menentukan pola tidur S : klien mengatakan tidur masih


H: pola tidur klien terganggu: terganggu karena nyeri
- tidur siang ± 10 menit
O : wajah klien tampak lemah
- tidur malam ± 4-6 jam
10.40 2. menjelaskan pentingnya tidur yang cukup A : Masalah belum teratasi
H: klien memahami dengan baik teratasi
10.45 3. mencatat kondisi fisik keadaan yang menggangu tidur
P : lanjutkan intervensi
H: tidur klien terganggu karena nyeri
10.50 4. sesuaikan lingkungan (misalnya cahaya, kebisingan, suhu, 1. tentukan pola tidur
kasur dan tempat tidur untuk meningkatkan tidur) 2. jelaskan pentingnya tidur yang
cukup
H: lingkungan tempat rawat klien dalam keadaan aman dan 3. monitor atau catat pola tidur
nyaman pasien dan catat kondisi fisik
keadaan yang menggangu tidur
4. sesuaikan lingkungan (misalnya
cahaya, kebisingan, suhu,
kasus dan tempat tidur untuk
meningkatkan tidur)

3 22/01/2018 11.00 1. mengkaji Tingkat Kemampuan Klien Tentang Proses S:-


Penyakit
O : Pasien tampak tenang
H: tidak mengetahui proses penyakit
11.10 2. menjelaskan tanda dan gejala yang umum dari A : Maslah tertasi
penyakit,sesuai kebutuhan
P : pertahankan intervensi
H: klien memahami dengan baik
11.15 3. mengidentifikasih perubahan fisik klien
H: klien mengetahui perubuhan fisiknya
4. memberikan informasi mengenai pemeriksaan
11.20 diagnostik ang tersedia sesuai kebutuhan
H: informasi telah disampaikan
DX HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 23/01/2018 08.30 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif S : Pasien mengatakan


meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, nyeri berkurang
frekuensi, kualitas, intensitas atau
08.40 beratnya nyeri dan factor pencetus. O : Pasien tampak rileks
H:
A : Masalah teratasi
P adanya pembesaran hepar
Q : Nyeri seperti tertusuktusuk P: pertahankan intervensi

R : di daerah abdomen

08.45 S : skala 4 (Sedang)

T : hilng timbul

08.50 a. Ekspresi wajah rileks


2. Menggunakan strategi komunikasi
therapeutic untuk mengetahui
pengalaman nyeri.
H: Pasien merasa tenang
09.00 3. Mengendalikan faktor lingkugan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadapat ketidak nyamanan
H:ruang klien dalam keadaan nyaman dan
tidak bising
09.05 4. Memberikan informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur.
9.10 H: klien mnanggapi dengan baik
5. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
H:klien melakukan teknik nonfarmakologi
9.15 nafas dalam untuk mengatasi nyeri
6. Memastikan perawatan analgesic bagi
pasien dilakukan dengan pemantauan
yang tepat.
9.20
H : Perawatan analgesik dilakukan
dengan benar dan tepat
7. Mengajarkan teknik relaksasi
H : Pasien merasa tenang
8. Memberikan analgesik sesuai waktu
paruhnya.
H: pemberian ketorolak di lakukan per IV /
8 jam

2 23/01/2018 9.25 1. menentukan pola tidur S : klien mengatakan dapat


H: pola tidur klien terganggu: tidur nyeyak
- tidur siang ± 10 menit
O : wajah klien tampak
- tidur malam ± 4-6 jam
segar
9.30 2. menjelaskan pentingnya tidur yang cukup
H: klien memahami dengan baik A : Masalah teratasi
3. mencatat kondisi fisik keadaan yang
9.35 P : pertahankan
menggangu tidur
intervensi
H: tidur klien terganggu karena nyeri
9.40 4. sesuaikan lingkungan (misalnya cahaya,
kebisingan, suhu, kasur dan tempat tidur
untuk meningkatkan tidur)
H: lingkungan tempat rawat klien dalam
keadaan aman dan nyaman