LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI)

A. Konsep Dasar

1. Defenisi

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan

bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap

orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah

yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang

dialaminya (Aziz Alimul, 2013).

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi

seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah

mengalaminya (Aziz Alimul, 2013).

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional

yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau

menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan

intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan

akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan

(Aziz Alimul, 2013).

2. Etiologi Nyeri

a. Stimulasi Mekanik
Disebut trauma mekanik adanya suatu penegangan akan penekana
jaringan
 b. Stimulus Kimiawi
Disebabkan oleh bahan kimia
c. Stimulus Thermal
Adanya kontak atau terjadinya suhu yang ekstrim panas yang
dipersepsikan sebagai nyeri 44°C-46°C
d. Stimulus Neurologik
Disebabkan karena kerusakan jaringan saraf
e. Stimulus Psikologik
Nyeri tanpa diketahui kelainan fisik yang bersifat psikologis
f. Stimulus Elektrik
Disebabkan oleh aliran listrik Inves

3. Klasifikasi nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut
dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak
dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di tandai
adanya peningkatan tegangan otot.
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan,
biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk
dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis,
dan nyeri psikosomatis.
a. Skala nyeri menurut Hayward
Skala Keterangan
0 Tidak nyeri
1-3 Nyeri ringan
4-6 Nyeri sedang
7-9 Sangat nyeri, tetapi masih dapat
dikontrol, dengan aktifitas yang dapat
dilakukan
10 Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol
b. Skala menurut Mc Gill
Skala keterangan
1 Tidak nyeri
2 Nyeri sedang
3 Nyeri berat
4 Nyeri sangat berat
5 Nyeri berat

4. Manifestasi klinik
1. Respon Simpatis
a. Peningkatan tekanan darah
b. Peningkatan suhu
c. Peningkatan respirasi
2. Respon emosional
a. Perubahan perilaku
b. Iritable, merintih dan menangis
c. Ekspresi wajah : menyeringai, masalah
3. Ekspresi Wajah
a. Meringis
b. Mengeletuk gigi
c. Mengernyit dahi
d. Menutup mata, mulut dengan rapat
e. Menggigit bibir
4. Gerakan Tubuh
a. Gelisah
b. Imobilisasi
c. Ketegangan otot
d. Peningkatan gerakan jari dan tangan
e. Gerakan ritmik atau gerakan menggosok
f. Gerakan melindungi bagian tubuh
 6. Interaksi Sosial
a. Menghindari percakapan
b. Focus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri
c. Menghindar kontak social
d. Penurunan rentang perhatian

5. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka
terbentuklah zat-zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim
proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung
saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke
hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan
dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke
hypothalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor
mekanin sensitif pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan
atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).
Ada empat proses yang terjadi pada perjalanan nyeri, yaitu
transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi.
1. Tranduksi
Rangsangan (stimulus) yang membahayakan memicu pelepasan
mediator biokimia (misalnya histamin, bradikinin, prostaglandin, dan
substansi P). Mediator ini kemudian mensensitisasi nosiseptor.
2. Transmisi
proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses
transduksi sepanjang jalur nyeri, dimana molekul-molekul
dicelah sinaptik mentrasmisi informasi dari satu neuron ke
neuron berikutnya.
3. Persepsi
Individu mulai menyadari adanya nyeri dan tampaknya
persepsi nyeri tersebut terjadi di struktur korteks sehingga
 memungkinkan timbulnya berbagai strategi perilaku kognitif
untuk mengurangi komponen sensorik dan afektif nyeri.
4. Modulasi atau sistem desenden
Neuron dibatang otak mengirimkan sinyal-sinyal kembali ke
tanduk dorsal medula spinalis yang terkonduksi dengan
nosiseptor impuls supresif.

6. Pathway

Stimulus Kimiawi Stimulus Thermal Stimulus Neurologik

Stimulus Mekanik

Stimulus
Psikologik Stimulus Elektrik

Pelepasan mediator biokimia

(prostaglandin, bradikinin, histaminm, substansi P)

Nociceptor menerima rangsangan

Rangsangan ditransmisi ke medulla spinalis,

thalamus, dan korteks sensorik somatik

Nyeri

Nyeri Akut Nyeri Kronis

Meringis kesakitan,
Merasa cemas dan takut
akan penyakitnya

Gangguan Rasa
Aman dan
Nyaman
 7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri
tekan di abdomen
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang
abnormal
c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya
d. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh
darah yang pecah di otak

8. Komplikasi
a. Kejang
b. Masalah Mobilisasi
c. Hipertensi
d. Hipertermi
e. Gangguan pola istirahat dan tidur

9. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
3. Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri
ringan sampai sedang)
4. Kompres hangat
5. Mengajarkan teknik relaksasi
b. Penatalaksanaan medis
1. Pemberian analgesic
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri
yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
2. Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat
analgesik seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi
 ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi
kepercayaan pasien.

B. Konsep Keperawatan

1. Pengkajian

1. Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya pelaksanaan

nyeri yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang
subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing-masing
individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor yang
mempengaruhi nyeri seperti factor fisiologis, psikologis, perilaku,
emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua
kompenen utama yaitu :
2. Riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien.
3. Observasi langsung pada respons perilaku dan fisiologis klien.

Tujuan pengkajian adalah untuk mendapatkan pemahaman

objektif terhadap pengalaman subjektif. Mnemonic untuk
pengkajian nyeri.
P Provoking atau pemicu yaitu factor yang memicu
timbulnya nyeri
Q Quality atau kualitas nyeri
R Region atau daerah perjalanan ke daerah lain
S Severity atau keganasan, yaitu intensitasnya
T Time atau waktu, yaitu serangan, lamanya, kekerapan,
dan sebab
4. Alasan MRS
Yaitu keluhan utama pasien saat MRS dan saat dikaji. Pasien
mengeluh nyeri, dilanjutkan dengan riwayat kesehatan sekarang,
dan kesehatan sebelumnya.
5. Kebutuhan Rasa Nyaman (Nyeri)
Data didapatkan dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik.
Anamnesa untuk mengkaji karakteristik nyeri yang diungkapkan
 oleh pasien dengan pendekatan PQRS (provokatif/paliatif, quality,
radiation, severity). Pemeriksaan fisik dilakukan untuk
mendapatkan perubahan klinis yang diakibatkan oleh nyeri yang
dirasakan oleh pasien.
Data yang didapatkan mencerminkan respons pasien terhadap
nyeri yang meliputi respon fisiologis, respon perilaku, dan respon
psikologis.
a. Respons Fisiologis
Tanda fisiologis dapat menunjukkan nyeri pada klien yang
berupaya untuk tidak mengeluh atau mengakui
ketidaknyamanan. Sangat penting untuk mengkaji tanda-tanda
vital dan pemeriksaan fisik termasuk mengobservasi
keterlibatan saraf otonom. Saat awitan nyeri akut, denyut
jantung, tekanan darah, dan ftekuensi pernapasan meningkat.
b. Respons Perilaku
Pasien seringkali meringis, mengernyitkan dahi, menggigit
bibir, gelisah,imobilisasi, mengalami ketegangan otot,
melakukan gerakan melindungi bagian tubuh sampai dengan
menghinndari percakapan, menghindari kontak sosial dan
hanya fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri.
c. Respons Psikologis
Respon psikologis sangat berkaitan dengan
pemahaman klien terhadap nyeri yang terjadi atau arti nyeri bagi
klien.Arti nyeri bagi setiap individu berbeda-beda antara lain
: Bahaya atau merusak, Komplikasi seperti infeksi, Penyakit
yang berulang, Penyakit baru, Penyakit yang fatal, Peningkatan
ketidakmampuan, danKehilangan mobilitas.
6. Aktivitas atau istirahat
Gejala : kelelahan umum dan kelemahan , mimpi buruk, nafas
pendek karena kerja, kesulitan tidur pada malam hari, menggigil
atau berkeringat
 Tanda : takikardia, takipnea/ dispnea pada kerja, kelelahan otot,
nyeri dan sesak
7. Integritas EGO
Gejala : kehilangan nafsu makan, tidak mencerna penurunan berat
badan
Tanda : menyangkal, ansietas, ketakutan dan mudah tersinggung
8. Makanan/ vairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, tidak dapat mencerna penurunan
berat badan
Tanda : turgor kulit buruk, kering/kulit bersisik, kehilangan
otot/hilang lemak subkutan
9. Nyeri dan kenyamanan
Gejala turgor kulit buruk, kering/kulit bersisik, kehilangan otot/hilang
lemak subkutan nyeri dada meningkat karena batuk berulang
Tanda : berhati- hati pada area yang sakit, perilaku distraksi,
gelisah
10. Pernafasan
Gejala :batuk produkstif atau tidak produktif, nafaspendek, riwayat
tuberculosis terpajan pada individu terinfeksi
Tanda : peningkatan frekuensi pernafasan, pengembangan
pernafasan tidak simetris, perkusi pekat dan penurunan primitus,
bunyi nafas tubeler, dan bisikan pectoral di atas lesi luas, krekels
tercabut diatas aspek paru selama inspirasi cepat seteleh batuk
pendek
Karakteristi sputum : hujau, puluren, muloid kuning atau bercak
darah deviasi trakeal
11. Keamanan
Gejala : adanya kondisi penekanan imun, conth AIDS, kanker
Tanda : demam rendah, atau sedikit panas akut
2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri Akut berhubungan dengan Agens Cidera Fisik

b. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Faktor Mekanik
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelemahan, anoreksia, ketidakcukupan nutrisi

3. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam,
diharapkan Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cidera Fisik
dengan kriteria :
a. Ekpresi wajah pasien rileks
b. Skala nyeri berkurang dari 6 ke 4
Intervensi :
a. Lakukan pengkajian nyeri
Rasional : untuk mengetahui daerah nyeri, kualitas, kapan nyeri
dirasakan, faktor pencetus, berat ringannya nyeri yang dirasakan.
b. Monitor skala nyer
Rasional : untuk mengetahui skala nyeri
c. Ajarkan teknik relaksasi kepada pasien
Rasional : untuk mengajarkan kepada pasien apabila nyeri timbul
d. Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Faktor Mekanik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam,
diharapkan Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan
Faktor Mekanik dengan kriteria :
a. Ukuran luka berkurang
b. Bau busuk pada luka berkurang
 Intervensi :
a. Observasi daerah sekitar luka
Rasional : untuk mengetahui ada tidaknya pelebaran luka, warna
sekitar kulit kemerahan atau tidak.
b. Lakukan perawatan luka
Rasional : untuk membersihkan area luka
c. Ajarkan kepada pasien dan keluarga mengenai luka dan
perawatannya
Rasional : untuk mengajarkan kepada pasien dan keluarga
mengenai perawatan luka jika sudah dirumah

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kelemahan, anoreksia, ketidakcukupan nutrisi
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi (tidak terjadi perubahan nutrisi)
Kriteria hasil : pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan
melakukan perilaku atau perubahan pola hidup.
Intervensi :
a. Catat status nutrisi pasien dari penerimaan, catat turgor kulit,
berat badan dan derajat kekurangannya berat badan, riwayat
mual atau muntah, diare.
Rasional : berguna dalam mendefinisikan derajat/luasnya
masalah dan pilihan intervensi yang tepat
b. Pastikan pada diet biasa pasien yang disukai atau tidak disukai.
Rasional : membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan
pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan
diet.
c. Selidiki anoreksia, mual dan muntah dan catat kemungkinan
hubungan dengan obat, awasi frekuensi, volume konsistensi
feces.
Rasional: Dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi
area pemecahan masalah
 DAFTAR PUSTAKA

1. Amin, H,N & Hardhi K., (2010), Asuhan Keperawatan B erdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC Jilid 3, Mediaction, Jogjakarta
2. Alimul.,A H., (2013), pengantar kebutuhan dasar manusia (Edisi
Kedua), salemba Medika, Jakarta.
3. Wikinson, M Judith., (2016), Diagnosis Keperawatan : Diagnosis
NANDA-I, Intervensi NIC, Hasil NOC, Ed 10, EGC, Jakarta
4. Bulechek.M Gloria & Butcher,Howard K, dkk., (2016), Nursing
Intervention Classivication (NIC), Ed 6, Elsivier Globl Rights,
Singapore
5. Moorhead, Sue & Jhonson,Marion,dkk., (2016),Nursing Outcomes
Classivications (NOC), Ed 6, Elsivier Globl Rights, Singapore