Cek List Monitoring dan Evaluasi

Identifikasi Pasien

Nama Ruang :...................................

Rekam Medis Identitas Pasien Obat Paraf

Hari/ Jaga Jumlah
No. Nama Tgl. Lahir No. Nama Tgl. Lahir No. Nama Tgl. Lahir No. Perawat Petugas
Tanggal Dinas/Shift Pasien
Pasien Pasien RM Pasien Pasien RM Pasien Pasien RM Ruangan SKP

Besuki, .......................................
Situbondo, 01 Agustus 2018
Mengetahui,
Ketua Pokja SPK

M. Ali Mukhrodi, S.Kep

NIP. 19710310 199503 1 003