RESUME KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA VULVUS APERTUM

1. Identitas Klien
Nama Pasien : Ketut Widiana
Pekerjaan : Pensiunan
Umur : 66 tahun
No. RM : K/01757600
Alamat : Sarimekar
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl Pengkajian : 29 Desember 2017, pukul 09.00 WITA

Keluhan Utama : Kontrol luka hecting hari ke-3

Riwayat Keluhan Utama
Klien datang dengan keluhan kontrol luka hecting di lutut kanan. Luka dijarit 3 hari
yang lalu di Rumah Sakit Umum Kab.Buleleng karena tersandung dan lutut terbentur dibatu . Luka
masih terasa nyeri.

TTV : TD: 120/80 mmHg

S : 36 ºC
P : 25 x/menit
N : 80 x/menit

Pengkajian Primer
Airway : Jalan napas patent (tidak ada sumbatan/sekret)
Breathing : gerakan dada simetris tidak ada retraksi, bunyi napas tambahan (-),pernapasan
25x/menit
Circulation :nadi 100x/menit
Disability : compos mentis (GCS:E:3,M:5,V:5)

Pengkajian Sekunder
1. Sistem Pernafasan
a. Hidung : Bentuk hidung normal
b. Leher : Tidak ada pemebesaran kelenjar tyroid dan tumor, tidak terdapat pembesaran kelenjar
limfe di sub mandibula.
c. Dada :
- Bentuk dada : Normal
- Gerakan dada : simetris, tidak terdapat retraksi
- Suara nafas : vesikuler
- Suara nafas tambahan : tidak terdengar
2. Sistem kardiovaskuler :
a. Conjungtiva : bibir : pucat/cyanosis dan bengkak, arteri carotis : berisi reguler , tekanan vena
jugularis : tidak meninggi
b. Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran
c. Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal
3. Sistem Pencernaan
a. Skelera : tidak ikterus, Bibir : kering dan pucat
b. Mulut : Tidak normal : bengkak
c. Gaster : normal
d. Abdomen : tidak kembung
e. Anus : tidak dikaji.
4. System indra
a. Mata : normal
b.Hidung : normal
c.Telinga : normal
5. Sistem MuskuloSkeletal
a. Kepala : Ada hematom pada daerah dahi dan dagu
b. Vertebrae : tidak ada kelainan
c. Pelvis : Tidak ada kelainan
d. Lutut : Tidak ada kelainan
e. Kaki : Tidak ada kelainan
f. Tangan : Tidak ada luka
6. Sistem Integumen
a. Rambut : warna : kehitaman
b. Kulit : warna : Sawo matang, temperatur : normal , kelembaban dingin
c. Kuku : pendek, bersih
7. Sistem Endokrine :
a. Kelenjar thyroid : tidak membesar
b. Ekskresi urine : tidak berlebihan
c. Tidak ada riwayat urine dikelilingi semut
d. Sistem perkemihan ( semua normal bak lancar )
8. Sistem imun
Tidak ada riwayat alergi.
9. Pengkajian Karakteristik Luka
Luka hecting di daerah lutut kanan, jumlah jaritan : 3 jaritan, luka masih tampak basah, warna
kemerahan disekitar jaritan. Perban belum pernah diganti semenjak 3 hari. Saat ditanya apakah luka
pernah dirawat? Klien mengatakan perbannya belum pernah diganti karena tidak tahu bagaimana cara
perawatan dan pengobatannya dirumah.
Terapi Medikasi
a. Amoxcillin 3 X 500mg
b. Asam Mefenamat 3 X 1
c. Vit C 3 X 1
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontuinitas jaringan.
DS : klien mengeluh masih merasa nyeri pada area luka jaritan, klien mengatakan skala nyeri 5
(sedang)
DO : - Klien tampak meringis kesakitan saat luka dirawat
- tampak luka jaritan warna kemerahan pada pelipis kanan klien

2. Resiko infeksi b/d kerusakan pada integritas kulit

DS : Klien mengatakan perban tidak pernah diganti semenjak 3 hari yang lalu
DO : Luka tampak kemerahan dan basah, perban kotor bekas darah yang mengering.

Rencana Tindakan
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontinuitas jaringan
a. Tujuan: Nyeri bisa berkurang bahkan hilang
b. Rencana Tindakan:
1) Kaji tanda-tanda vital
Rasional : Untuk mengetahui Tindakan yang akan dilakukan selanjutnya
2) Evaluasi rasa nyeri secara reguler dan mencatat karakteristik , lokasi dan intensitas nyeri
Rasional: Untuk mengetahui tingkat skala nyeri
3) Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi
Rasional: Mengalihkan rasa nyeri
4) Kolaborasi pemberian Beri obat pengurang rasa nyeri
Rasional: Mengurangi rasa nyeri

2. Resiko infeksi b/d kerusakan pada integritas kulit

a. Tujuan: Infeksi dapat dicegah dan luka bersih
b. Rencana Tindakan:
1) Lakukan perawatan luka dengan tekhnik aseptik
Rasional : mencegah luka terinfeksi dan cepat sembuh
2) Ajarkan perawatan luka dirumah
Rasional : agar luka dirawat dan diobati secara teratur dan perban yang kotor diganti dengan
yang baru secara teratur sehingga luka dalam keadaan bersih dan tidak terinfeksi.
3) Kolaborasi pemberian Beri obat antibiotik
Rasional: Mencegah infeksi pada luka
Implementasi Keperawatan
DX I :
1. Mengkaji tanda-tanda vital
Hasil : TD: 120/80 mmHg
S : 36 ºC
P : 25 x/menit
N : 80 x/menit
2. Mengevaluasi rasa nyeri, lokasi dan intensitas nyeri.
Hasil : Lokasi pada area luka dijarit dengan intensitas skala 5 ( sedang )
3. Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi
Hasil : Klien tampak kooperatif
4. Kolaborasi Memberi obat pengurang rasa nyeri
Hasil : Pemberian Asam Mefenamat 3 X 1

DX II :
1. Lakukan perawatan luka dengan tekhnik aseptik
Hasil : Luka dibersihkan menggunakan cairan Infus NaCl, dikeringkan, kemudian diberi betadine
kemudian luka ditutup kembali. Luka bersih.
2. Ajarkan perawatan luka dirumah
Hasil : Ajarkan cara perawatan dirumah agar luka selalu bersih dan terawat. Klien kooperatif dan
mampu menjelaskan kembali cara-cara yang telah diajarkan.
3. Kolaborasi pemberian Beri obat antibiotik
Hasil : Pemberian antibiotik Amoxcillin 3 X 500mg

Evaluasi/SOAP
DX I :
S : Klien mengatakan masih nyeri
O : Klien nampak meringis dan kesakitan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- ingatkan klien untuk mempraktekan tekhnik relaksasi di rumah
- Beri obat pengurang rasa nyeri
DX II :
S : Klien mengatakan mengerti tentang cara perawatan luka dirumah
O : Luka tampak bersih
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- ingatkan klien untuk perawatan lluka dirumah secara teratur dengan tekhnik aseptik.
- Beri obat antibiotik.
- Ingatkan klien untuk kontrol ulang kembali
 Mengetahui, Singaraja,
Plt.Kepala Puskesmas Buleleng I Petugas

dr. I Gede Purnamawan Ni Luh Ari Susantini,A.Md.Kep

NIP : 19810121 201001 1 017 NIP. 19890131 201001 2 007