Jl. Bimasakti no 3 Pengok Yogyakarta, Telp. 0274 544504 – Fax 0274- 565847
Email : lpm@akprind.ac.id http://www.lppm.akprind.ac.id
i
HALAMAN PENGESAHAN
ii
KATA PENGANTAR
Pengabdian Kepada Masyarakat (PKM) merupakan salah satu Tri Dharma Perguruan
Tinggi. PKM harus berperan dalam memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan
kehidupan bangsa. Selain itu, Peratuaran Menteri Ristek-Dikti Nomor 44 tahun 2015 tentang
Standar Nasional Pendidikan Tinggi “PKM adalah kegiatan sivitas akademika yang
memanfaatkan ilmu pengetahuan dan teknologi untuk memajukan kesejahteraan masyarakat dan
mencerdaskan kehidupan bangsa.
LPPM Institut Sains & Teknologi AKPRIND (IST AKPRIND) Yogyakarta menyusun
dokumen pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat (Panduan PKM) sebagai acuan dalam
meningkatkan kualitas dan kuatitas PKM sesuai dengan visi IST AKPRIND yaitu menjadi
Institut yang favorit dan unggul dibidang sains dan teknologi secara nasional dan Visi LPPM
yaitu unggul dalam mengelola kegiatan penelitian dan PKM berbasis sains dan teknologi.
Panduan Pengabdian Kepada Masyarakat Institut Sains & Teknologi AKPRIND (IST
AKPRIND) Yogyakarta untuk Tahun 2017 memiliki tema utama: “pengamalan keilmuan dan
teknologi untuk meningkatkan Kesejahteraan Masyarakat Melalui Kegiatan kewirausahaan,
pemanfatan teknologi tepat guna dan pembangunan masyarakat berwawasan lingkungan”.Tema
tersebut diuraikan :
1) Para civitas akademika terlibat secara aktif dalam meningkatkan kesejahteraan masyarakat
melalui PKM bertopik kegiatan wirausaha dan teknologi tepat guna.
2) Kegiatan pengabdian pada masyarakat merupakan implementasi hasil penelitian yang telah
dilaksanakan oleh civitas akademika.
3) Pelaksanakan kegiatan pengabdian pada masyarakat harus memberikan dampak positif dalam
meningkatkan kegiatan wirausaha masyarakat dan teknologi tepat guna.
Akhirnya, Panduan ini diharapkan bermanfaat untuk pengembangan ilmu pengetahuan dan
implementasi teknologi meningkatkan kesejahteraan masyarakat melalui kegiatan wirausaha dan
teknologi tepat guna.
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN ii
KATA PENGANTAR iii
DAFTAR ISI iv
BAB I PENDAHULUAN 1
A. Pengertian 1
B. Jenis Pengabdian 2
BAB II PENGELOLAAN 5
A. Ketentuan Pelaksanaan 5
B. Prosedur Pelaksanaan Pengabdian kepada Masyarakat 7
C. Kewajiban Pelaksana 9
BAB III PENULISAN PROPOSAL DAN LAPORAN 10
A. Tipografi Penulisan 10
B. Sistematika Penulisan Proposal 10
C. Sistematika Penulisan Proposal 11
BAB IV JADWAL KEGIATAN 12
BAB V PENUTUP 13
LAMPIRAN - LAMPIRAN
TIM PENYUSUN
iv
iv
v
BAB I
PENDAHULUAN
A. Pengertian
Sistem Pendidikan Nasional Perguruan Tinggi Pasal 47 ayat 1 Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2012 Tentang Pendidikan Tinggi bahwa Pengabdian
Kepada Masyarakat (PKM) didefinisikan sebagai kegiatan Sivitas Akademika
dalam mengamalkan dan membudayakan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi untuk
memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa”.
Peraturan Menteri Ristek-Dikti Nomor 44 tahun 2015 tentang Standar Nasional
Pendidikan Tinggi bahwa:
Pasal 1.
(1). Standar Nasional Pendidikan Tinggi adalah satuan standar yang meliputi
Standar Nasional Pendidikan, ditambah dengan Standar Nasional
Penelitian, dan Standar Nasional PKM.
(2). Standar Nasional PKM adalah kriteria minimal tentang sistem PKM pada
perguruan tinggi yang berlaku di seluruh wilayah hukum Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
(3). PKM adalah kegiatan sivitas akademika yang memanfaatkan ilmu
pengetahuan dan teknologi untuk memajukan kesejahteraan masyarakat
dan mencerdaskan kehidupan bangsa
(4). Dosen adalah pendidik profesional dan ilmuwan dengan tugas utama
mentransformasikan, mengembangkan, dan menyebarluaskan ilmu
pengetahuan, teknologi melalui pendidikan, penelitian, dan pengabdian
kepada masyarakat.
Tujuan dari pemikiran tersebut adalah mensejahterakan masyarakat dan
mencerdaskan masyarakat. Dengan sasaran
1. Meningkatkan kesejahteraan, kesehatan, dan pendidikan masyarakat,
2. Meningkatkan pelibatan dosen dalam PKM,
3. Meningkatkan daya saing bangsa.
Adapun pengabdian kepada masyarakat menurut buku Panduan Pelaksanaan
Pengabdian kepada Masyarakat yang dikeluarkan oleh Direktorat Riset dan
Pengabdian kepada Masyarakat Direktorat Jendral Penguatan Riset dan
Pengembangan Kementrian Riset, Teknologi dan Pendidikan (Edisi X tahun
2016) merupakan pengamalan ipteks yang dilakukan oleh Perguruan Tinggi
secara melembaga melalui metode ilmiah langsung kepada masyarakat (di luar
kampus yang tidak terjangkau oleh program pendidikan formal) yang
membutuhkannya, dalam upaya menyukseskan pembangunan dan pengembangan
manusia pembangunan. Pengabdian kepada masyarakat di Perguruan Tinggi dapat
dipersepsikan sebagai industri pelayanan, dikembangkan antara lain dalam bentuk
Pendidikan kepada Masyarakat, Pelayanan kepada Masyarakat, Pengembangan
Wilayah, Kaji Tindak (Action Research), dan Kuliah Kerja Nyata.
Pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat sebagai industri
pelayanan haruslah memiliki sifat-sifat yang sesuai dengan kebutuhan, tujuan, dan
1
harapan pemilik kepentingan atau stakeholders (baik pemilik kepentingan ekternal
yakni mahasiswa, orang tua mahasiswa, masyarakat, pemerintah, dan pihak lain
yang memanfaatkan hasil pendidikan tinggi maupun pemilik kepentingan internal
yakni dosen, unsur pimpinan, unsur administrasi, dan unsur pelaksana teknis)
secara terpadu, harmonis, dan sinergis. Di samping itu, kegiatan kepada
masyarakat dilaksanakan dengan menganut azas kelembagaan, azas kerjasama,
azas kesinambungan, dan azas edukatif.
Agar pengabdian kepada masyarakat dapat dilaksanakan dengan baik dan
sesuai dengan uraian di atas, diperlukan adanya batasan pengertian, ketentuan-
ketentuan, persyarakat, dan/atau prosedur dalam pelaksanaannya.
B. Jenis Pengabdian
Jenis pengabdian kepada masyarakat di IST AKPRIND Yogyakarta
dibedakan atas dasar bentuk, kewenangan pelaksana, jumlah pelaksana, dan
sumber dana.
1. Pengabdian kepada Masyarakat Berdasarkan Bentuknya
Berdasarkan bentuknya, pengabdian kepada masyarakat dibedakan atas
pengabdian (berdasarkan) kepakaran dan pengabdian (dalam rangka) transfer
teknologi. Pengabdian kepakaran adalah pengabdian kepada masyarakat yang
dilakukan oleh dosen sesuai dengan bidang ilmunya. Pengabdian kepakaran ini
dapat dilakukan antara lain dalam bentuk (1) penyuluhan, (2) pelatihan, dan
pendampingan. Adapun pengabdian transfer teknologi adalah pengabdian kepada
masyarakat yang dilakukan oleh dosen berdasarkan hasil-hasil penelitian yang
akan diterapkan (diaplikasikan) kepada masyarakat.
2. Pengabdian kepada Masyarakat Berdasarkan Kewenangan
Berdasarkan kewenangannya, pengabdian kepada masyarakat dibedakan
atas pengabdian kepada masyarakat yang bersifat mandiri dan pengabdian kepada
masyarakat yang bersifat latihan (magang). Pengabdian mandiri adalah
pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen yang telah memiliki
jabatan akademik. Adapun pengabdian latihan (magang) adalah pengabdian
kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen yang belum memiliki jabatan
akademik.
3. Pengabdian kepada Masyarakat Berdasarkan Jumlah Pelaksana
Berdasarkan jumlah pelaksananya, pengabdian kepada masyarakat
dibedakan atas pengabdian kepada masyarakat perseorangan dan pengabdian
kepada masyarakat kelompok. Pengabdian kepada masyarakat perseorangan
adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan secara perorangan. Adapun
pengabdian kepada masyarakat kelompok adalah pengabdian kepada masyarakat
yang dilakukan secara berkelompok baik dalam bidang ilmu serumpun mapun
interdisipliner.
4. Pengabdian kepada Masyarakat Berdasarkan Sumber Anggaran
Berdasarkan sumber anggaran, pengabdian kepada masyarakat dibedakan
atas pengabdian kepada masyarakat dengan anggaran dari IST AKPRIND
Yogyakarta, pengabdian kepada masyarakat dengan anggaran dari luar Institut
2
Sains & Teknologi AKPRIND (IST AKPRIND) Yogyakarta, dan Pengabdian
kepada Masyarakat dengan Anggaran Mandiri.
3
pengabdian kepada masyarakat meskipun anggaran terbatas atau bahkan tidak
tersedia.
Para dosen yang akan melaksanakan pengabdian kepada masyarakat jenis ini
terlebih dahulu harus mengajukan surat pemberitahuan ke LPPM sebagai dasar
bagi Kepala LPPM untuk menerbitkan Surat Tugas.
4
BAB II
PENGELOLAAN
Dalam bab ini akan dibicarakan dua hal penting, yakni ketentuan
pelaksanaan, prosedur pengajuan usulan pengabdian kepada masyarakat, dan
kewajiban pelaksana.
A. Ketentuan Pelaksanaan
1. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dimaksud adalah pengabdian
kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen tetap IST AKPRIND. Kegiatan
pengabdian kepada masyarakat dapat dilaksanakan atas dasar permintaan dari
masyarakat atau atas dasar rencana/ inisiatif sendiri
2. Dalam mengusulkan sebuah kegiatan pengabdian kepada masyarakat,
pengusul harus mendeskripsikan kegiatan dengan memasukkan semua hal
yang terkait dengan penjenisan di atas, yakni pengabdian kepada masyarakat
berbentuk penyuluhan, pendampingan, atau pelatihan (untuk layanan
kepakaran) atau transfer teknologi; bersifat mandiri atau latihan (magang),
dilaksanakan perseorangan atau kelompok; dan dengan anggaran bersumber
dari IST AKPRIND ataudari luar IST AKPRIND.
3. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dalam bentuk teoritik (misalnya
penyuluhan) paling sedikit diikuti oleh 20 peserta. Pengabdian dengan sumber
dana dari IST AKPRIND dimaksud adalah:
a. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan sumber anggaran dari IST
AKPRIND diajukan oleh LPPM melalui RKAT.
b. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang telah direncanakan
penganggarannya melalui RKAT dilaksanakan melalui penawaran pada
setiap awal semester dan melalui penugasan Kepala LPPM.
c. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan untuk
pembinaan diberikan dana RKAT LPPM.
d. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan atas dasar
permintaan masyarakat, lembaga, instansi, dan penugasan khusus atas
pertimbangan LPPM dana hasil RKAT LPPM.
e. Kegiatan pengabdian atas permintaan masyarakat yang telah didanai dari
lembaga luar (pihak penyelenggara) maka tidak didanai lagi oleh LPPM.
f. Kegiatan pengabdian yang tidak/belum diatur dalam ketentuan butir 1.a
sampai dengan butir 1.e di atas, akan diatur tersendiri.
7. Pengabdian dengan sumber dana dari luar IST AKPRIND diberlakukan
dengan aturan atau ketentuan tersendiri, disesuaikan dengan ketentuan atau
aturan pemberi dana.
8. Penilaian kegiatan pengabdian kepada masyarakat dihitung 3 (tiga) sks adalah
kegiatan abdimas yang mendapat skim hibah abdimas Dikti.
9. Setiap kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan dan
mendapat bantuan dana dari IST AKPRIND dihitung 3 sks apabila kegiatan
5
pengabdian kepada masyarakat itu dilaksanakan setara dengan 150 jam
(Prosedur I) dengan rincian sebagai berikut:
a. Mempunyai proposal kegiatan abdimas yang jelas dan terstruktur.
b. Mempunyai tujuan dan sasaran yang jelas serta jumlah mitra minimal 1
yang disertai dengan surat kerjasama.
c. Pelaksanaan kegiatan dilakukan secara kelompok maksimal 5 orang dan
minimal 3 orang, diutamakan dari berbagai disiplin ilmu.
d. Waktu persiapan dan pembuatan laporan kegiatan maksimal 15 jam.
e. Dilakukan desk evaluation terhadap proposal yang masuk di LPPM.
f. Pelaksanaan kegiatan abdimas dilapangan minimal 150 jam ( maks 15
jam/ minggu)
g. Membuat laporan kegiatan dan dokumentasi.
h. Dilakukan evaluasi kegiatan dengan kunjungan ke lapangan oleh tim
LPPM
i. Melaksanakan seminar laporan akhir.
10. Setiap kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan dan
mendapat bantuan dari IST AKPRIND dihitung 1 sks, apabila kegiatan
pengabdian kepada masyarakat itu dilaksanakan selama 50 jam atau abdimas
yang dilakukan secara insidental (Prosedur II) dengan rincian sebagai
berikut:
a. Melampirkan surat permohonan dari mitra.
b. Surat permohonan dari mitra bisa sebagai pembicara, penyuluh, dewan
juri, instruktur pelatihan.
c. Membuat laporan kegiatan yang berisi materi kegiatan yang melampirkan
absen peserta serta dokumentasi kegiatan.
d. Perhitungan jam kegiatan untuk persiapan, perijinan, perjalanan dan
kegiatan maksimal 15 jam.
11. Setiap dosen dapat diberikan bantuan dana pengabdian kepada masyarakat
dari LPPM melalui RKAT setiap semester 1 kali.
6
a. Prosedur I
1) LPPM menyampaikan penawaran kegiatan pengabdian kepada masyarakat
2) Dosen mengajukan usulan pengabdian kepada masyarakat dengan meng-
gunakan form yang ditentukan oleh LPPM dengan dilampiri proposal.
Catatan:
Jika pengusul melibatkan mahasiswa dalam pelaksanaan pengabdian
kepada masyarakat, nama mahasiswa harus dicantumkan. Dalam hal
ini prioritas tugas dan tanggung jawab tetap pada dosen.
3) Proposal kegiatan pengadian kepada masyarakat yang diajukan ke LPPM
dipertimbangkan oleh Tim Reviewier kegiatan pengabdian kepada
masyarakat.
4) LPPM mengumumkan proposal kegiatan yang lolos dalam pertimbangan
disertai dengan besaran subsidi anggaran kegiatan pengabdian kepada
masyarakat.
5) LPPM memberikan Surat Tugas.
6) Dosen melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
7) Pendanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat dilakukan
berdasarkan termin kegiatan, sebagai berikut:
a. 50 % pencairan dana pada saat awal pelaksanaan
b. 30 % pencairan dana pada saat monev
c. 20 % pencairan dana pada saat pengumpulan laporan
Catatan:
Untuk kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan waktu 150 jam
(yang dapat diakui bobotnya sebesar 3 sks), Tim Reviewier
pengabdian kepada masyarakat melaksanakan monitoring. Untuk
kepentingan itu, pelaksana pengabdian kepada masyarakat wajib
menyampaikan jadwal kegiatannya ke LPPM.
8) Dosen meminta surat keterangan pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada
masyarakat.
9) Dosen menyampaikan laporan ke LPPM tentang pelaksanaan pengabdian
kepada masyarakat yang dilaksanakannya (dalam bentuk hardcopy
sebanyak 2 eksemplar dan softcopy dengan format pdf) dan mengambil
sisa dana bantuan pengabdian ke LPPM.
b. Prosedur II
1) LPPM menerima surat permintaan pengabdian kepada masyarakat dari
pemilik kepentingan (stakeholder) eksternal.
2) LPPM memberikan tugas kepada dosen sesuai dengan kepakarannya.
Catatan:
Pimpinan Fakultas wajib menyerahkan daftar dosen beserta
kepakarannya ke LPPM. Daftar dosen berdasar kepakaran
diperbaharui jika ada perubahan (penambahan maupun pengurangan)
dosen di fakultas tersebut.
3) LPPM memberikan Surat Tugas.
4) Dosen melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
7
5) Dosen meminta surat keterangan pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada
masyarakat.
6) Dosen menyampaikan laporan ke LPPM tentang pelaksanaan pengabdian
kepada masyarakat yang dilaksanakannya (dalam bentuk hardcopy
sebanyak 2 eksemplar dan softcopy dengan format pdf) dan mengambil
bantuan dana pengabdian ke LPPM.
C. Kewajiban Pelaksana
Dosen yang melaksanakan pengabdian kepada masyarakat mempunyai
kewajiban berikut.
1. Terlibat aktif sejak dari persiapan sampai dengan pelaksanaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat.
8
2. Mempertanggungjawabkan kegiatan pengabdian yang dilaksanakan dengan
menyampaikan laporan ke LPPM selambat-lambatnya sebulan setelah
pelaksanaan (khusus yang diselenggarakan pada akhir semester, laporan harus
disampaikan ke LPPM selambat-lambatnya sebelum semester tersebut
berakhir).
3. Menjaga citra lembaga maupun pribadi.
9
BAB III
PENULISAN PROPOSAL DAN LAPORAN
A. Tipografi Penulisan
Proposal dan laporan pengabdian kepada masyarakat dengan sumber anggaran
dari IST AKPRIND diatur dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Warna cover: biru
2. Batas (margin) atas, kanan, bawah, kiri, dan kanan masing-masing 4cm, 4cm,
3cm, dan 3cm.
3. Jenis huruf (font) adalah times new roman dengan ukuran diatur sebagai
berikut:
a. Judul bab: 14pt, center, kapital (uppercase), cetak tebal (bold)
b. Sub judul pertama: 12pt, kapital (uppercase) pada awal kata, cetak tebal
(bold)
c. Naskah : 12pt
d. Jarak antar baris tulisan (spasi) diatur sebagai berikut:
1) Judul bab diketik dengan spasi tunggal
2) Naskah diketik dengan 1,5 spasi.
3) Jarak judul bab dengan naskah tiga kali spasi tunggal
e. Jumlah halaman minimum 15 halaman
10
10. Pembiayaan
a. Honorarium
b. Perjalanan, makan, dan penginapan
c. Peralatan
d. Bahan habis pakai
11. Lampiran
a. Daftar Pustaka
b. Daftar Riwayat Hidup Pelaksana
c. Peta Lokasi (untuk yang 150 jam atau lebih)
12. Jumlah halaman minimum 30 halaman ditambah lampiran-lampiran.
11
Lampiran:
1) Surat Permohonan dari Masyarakat (jika atas permintaan masyarakat)
2) Surat Tugas dari Kepala LPPM
3) Surat kontrak pengabdian kepada Masyarakat dari LPPM
4) Surat Keterangan Melaksanakan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat.
5) Daftar Hadir Peserta (jika melakukan abdimas dengan metode ceramah,
pendampingan, menjadi dewan juri, instruktur pelatihan)
6) Materi
7) Dokumentasi kegiatan
8) Log book (untuk abdimas yang setara dengan 150 jam atau lebih)
12
BAB IV
JADWAL KEGIATAN
Bulan ke
No Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Proposal Baru
1 Pengumuman pengusulan proposal
2 Batas akhir praproposal
3 Seleksi preproposal
4 Pengumuman praproposal yang lolos
5 Batas akhir proposal lengkap
6 Seleksi proposal lengkap
7 Pembahasan proposal (jika ada)
13
BAB V
PENUTUP
14
Lampiran 1 Halaman Judul Proposal
USULAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
JUDUL PENGABDIAN
Oleh
Nama Dosen Pengusul
NIP/NIK
Fakultas ..............................................
Institut Sains & Teknologi AKPRIND
Yogyakarta
Tahun
15
Lampiran 2 Halaman Pengesahan
USULAN PELAKSANAAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Judul : .............................................
1. Bidang Ilmu : .............................................
2. Ketua Pelaksana
a. Nama : .............................................
b. Jenis Kelamin : L/P
c. NIK/NIP : .............................................
d. Disiplin Ilmu : .............................................
e. Pangkat, Golongan : .............................................
f. Jabatan Fungsional : .............................................
g. Fakultas/Program Studi : .............................................
h. Perguruan Tinggi : IST AKPRIND Yogyakarta
i. Alamat Kantor : .............................................
j. Telepon/Faksimile : .............................................
k. Alamat Rumah : .............................................
l. Telepon/HP : .............................................
m. Pos-Elektronik (E-mail) : .............................................
3. Jumlah Anggota : .............................................
a. Nama Anggota 1 : .............................................
b. Nama Anggota 2 : .............................................
4. Lokasi Kegiatan : .............................................
5. Jumlah anggaran : ............................................
Biaya dari IST AKPRIND : ............................................
Biaya dari luar IST AKPRIND : ............................................
Yogyakarta, ......................
Meengetahui Dekan Ketua Pelaksana
(Yang diberi tugas)
Menyetujui
Kepala LPPM
16
Lampiran 3
Nama
NIK/NIP
Pangkat, Gol./Ruang
Jabatan Fungsional
Jabatan Struktural
Prodi
Fakultas
a. Nama Kegiatan
c. Tempat Kegiatan
1) Kepakaran: Penyuluhan/Pendampingan/Pelatihan/ ….
d. Bentuk
2) Transfer Teknologi
(Pilih dan coret yang tidak perlu serta tulis jika tidak ada!)
e. Jenis Kegiatan Perorangan / Kelompok
h. Rasionalisasi
i. Kebutuhan Dana
17
j. Tanggal
Pelaksanaan
k. Tanggal
Pelaporan
l. Pelaksana
m. Output
n. Indikator
Yogyakarta,
Mengetahui : Pengusul
Dekan …….
………………………. ……………………………
NIP/NIK. NIP/NIK
Menyetujui
Kepala LPPM
18
Lampiran 4
LAPORAN PELAKSANAAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
JUDUL PENGABDIAN
Oleh
Nama Dosen Pengusul
NIP/NIK
Fakultas ..............................................
Institut Sains & Teknologi AKPRIND
Yogyakarta
Tahun
19
Lampiran 5 Halaman pengesahan
LAPORAN PELAKSANAAN
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Judul : .............................................
1. Bidang Ilmu : .............................................
2. Ketua Pelaksana
b. Nama : .............................................
c. Jenis Kelamin : L/P
d. NIK/NIP : .............................................
e. Disiplin Ilmu : .............................................
f. Pangkat, Golongan : .............................................
g. Jabatan Fungsional : .............................................
h. Fakultas/Program Studi : .............................................
i. Perguruan Tinggi : IST AKPRIND Yogyakarta
j. Alamat Kantor : .............................................
k. Telepon/Faksimile : .............................................
l. Alamat Rumah : .............................................
m. Telepon/HP : .............................................
n. Pos-Elektronik (E-mail) : .............................................
6. Jumlah Anggota : .............................................
a. Nama Anggota 1 : .............................................
b. Nama Anggota 2 : .............................................
7. Lokasi Kegiatan : .............................................
8. Jumlah anggaran : ............................................
Biaya dari IST AKPRIND : ............................................
Biaya dari luar IST AKPRIND : ............................................
Yogyakarta, ......................
Meengetahui Dekan Ketua Pelaksana
(Yang diberi tugas)
Menyetujui
Kepala LPPM
20
Tim Penyusun Panduan Pengabdian Kepada
Masyarakat IST AKPRIND Yogyakarta:
21