Tahapan Audit Internal dalam

Akreditasi PUSKESMAS (#16)

Tahapan Audit Internal

 Tahap I : penyusunan rencana audit: menentukan unit-unit kerja yang akan
diaudit, tujuan audit, jadual audit, dan menyiapkan instrumen audit .
 Tahap II: pengumpulan data dengan menggunakan instrumen audit yang
disusun berdasar standar/kriteria tertentu
 Tahap III: analisis data audit, perumusan masalah, prioritas masalah dan
rencana tindak lanjut audit
 Tahap IV: pelaporan dan diseminsasi hasil audit

Menyusun rencana audit (audit plan)

Perencanaan audit internal terdiri dari beberapa langkah sebagai berikut:
 Tujuan audit internal: contoh: melakukan penilaian kinerja dibandingkan strandar
kinerja
 Lingkup audit: menjelaskan unit kerja yang akan diaudit
 Objek audit: apa saja yang perlu diaudit
 Alokasi waktu: berapa lama akan dilakukan
 Metoda audit: komunikasi internaksi secara langsung, metoda survei, dsb
 Persiapan audit: persiapan auditor, penetapan kriteria audit, penyusunan
instrumen audit
 Laporan hasil audit: perhatikan format laporan

Keselamatan Pasien dalam Akreditasi PUSKESMAS & FKTP (#9)

Esensi dari Bab III, VI dan IX adalah membahas tentang program mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien. Bab ini merupakan kelanjutan dari pembahasan sebelumnya yaitu
tentang konsep mutu.
Bab III Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar 3.1 Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas
Kriteria 3.1.1 Penanggungjawaban mutu, tugas, tanggungjawab dan wewenang
Kriteria 3.1.2 Perencanaan mutu & kinerja perbaikan mutu berkesinambungan: Koreksi,
tindakan korektif, preventif
Kriteria 3.1.3 Peran, Pimpinan & Seluruh Karyawan
Kriteria 3.1.4 Internal audit
Kriteria 3.1.2 Rapat Tinjauan Manajemen (salah satunya membahas hasil internal audit)
Kriteria 3.1.5 Pemberdayaan Pengguna
Kriteria 3.17 Kaji banding kinerja antar Puskesmas

Bab VI Sasaran Kinerja UKM

 Perbaikan Kinerja UKM
 Kepala Puskesmas dan jajarannya bertanggungjawab dalam
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
 Penanggungjawab UMK melaksanakan perbaikan kinerja
berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
 Memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran
 Upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki
kinerja
 Dokumentasi perbaikan kinerja
  Kaji banding dengan puskesmas lain

Bab IX Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

 Tanggungjawab tenaga klinis dalam perencanaan, monitoring dan evaluasi mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
 Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien
Beberapa output yang perlu diperhatikan untuk perbaikan mutu adalah
1. Perencanaan sd evaluasi
2. Penetapan area prioritas
3. Penetapan indicator klinis
4. Monitoring, evaluasi, tindak lanjut
5. Kebijakan & Prosedur IKP
6. Pelaporan IKP
 Memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah
1. Penetapan budaya mutu dan keselamatan pasien
2. Indicator perilaku dalam pemberian pelayanan
3. Inovasi perbaikan
4. Evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pemberian pelayanan

 Sumberdaya disediakan
Beberapa poin yang perlu diperhatikan:
1. Pengalokasian sumberdaya untuk perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
2. Penyusunan pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut rencana program mutu
klinis dan keselamatan pasien

 Pemahaman mutu layanan klinis

 Fungsi dan proses layanan klinis utama diprioritaskan
Beberapa poin yang perlu diperhatikan
1. Area prioritas
2. Komitmen
3. Pemahaman
4. Pelaksanaan program mutu klinisi dan KP, evaluasi dan tindak lanjut

 Pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas
1. Prosedur penyusunan standar/SOP Klinis
2. Penyusunan standard an SOP Klinis
3. Tersedia acuan yang jelas untuk penyusunan standard an SOP Klinis
 Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
  Pengukuran menggunakan instrument yang efektif
Hal-hal yang perlu diperhatikan
1. Indicator mutu layanan klinis ditetapkan
2. Sasaran keselamatan pasien
1. Tidak terjadi salah identifikasi
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan
3. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
4. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan
5. Pengurangan terjadinya risiko infeksi
6. Pengurangan terjadinya risiko infeksi
7. Tidak terjadinya pasien jatuh
3. Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dianalisis dan
ditindaklanjut
 Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan
tepat
1. Penetapan target untuk tiap indicator mutu klinis dan Keselamatan pasien
2. Pertimbangan dalam penetapan target
3. Keterlibatan tenaga klinis dalam penetapan target
 Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan
dikelola dengan efektif

Pengumpulan data, analisis tindak lanjut, dokumentasi

 Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

 Tim yang baik
Beberapa poin yang perlu diperhatikan
1. Kejelasan penanggungjawab mutu dan KP
2. Tim mutu klinis dan KP – uraian tugas dan tanggungjawab
3. Rencana program peningkatan mutu klinis dan KP

 Rencana disusun berdasarkan hasil evaluasi

1. pengumpulan data
2. Analisis
3. Program mutu & keselamatan pasien
4. Implementasi / penanggungjawab
5. Monev
6. Tindak lanjut

 Upaya peningkatan mutu di evaluasi dan didokumentasi

Beberapa poin yang perlu diperhatikan
 1. Pencatatan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan KP
2. Evaluasi terhadap hasil peningaktan mutu klinis dan KP
3. Tindak lanjut perbaikan
4. Pendokumentasian seluruh kegiatan upaya peningaktan mutu klinis dan KP
 Hasil evaluasi dikomunikasikan
1. Kebijakan dan Prosedur distribusi informasi dan komunikasi PMKP
2. Sosialisasi proses dan hasil PMPK
3. Evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi
4. Pelaporan ke pemilik

Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dalam Akreditasi PUSKESMAS (#18)

Rapat Tinjauan Manajemen adalah pertemuan yang dilakukan oleh manajemen secara
periodic untuk meninjau kinerja system manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya
PUSKESMAS untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan dan efektivitas
system manajemen mutu dan system pelayanan.
Rapat Tinjauan Manajemen dipimpin oleh wakil manajemen mutu (penanggungjawab
manajemen mutu).
Kharakteristik Rapat Tinjauan Manajemen
 Berkala
 Direncanakan dengan baik
 Didokumentasikan dengan baik
 Mengevaluasi efektivitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknya
pada mutu dan kinerja
 Membahas perubahan yang perlu dilakukan
 Hasil pertemuan ditindak lanjuti
 Tindak lanjut dipantau pelaksanaannya
 Pihak manajemen dan pelaksana yang terkait diundang dalam rapat
 Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya
 Dilaksankan dengan agenda yang jelas
 Menghasilkan luaran:
 Rencana perbaikan
 Rencana peningkatan kepuasan pelanggan
 Rencana pemenuhan sumber daya yang diperlukan
  Rencana perubahan-perubahan untuk mengakomodasi persyaratan
produk/layanan/pelanggan

Input Tinjauan Manajemen

 Hasil audit internal
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator-indikator kinerja
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya Puskesmas
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu dan system
pelayanan/penyelenggaraan upaya Puskesmas

Output Tinjauan
Keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan:
 peningkatan efektivitas system manajemen mutu dan system pelayanan
 peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
 identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada system manajemen
mutu maupun system pelayanan
 penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar SMM dan system pelayanan
efektif

Agenda dan Langkah Persiapan

Agenda Rapat Tinjauan Manajemen
 Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
 Arahan dari Kepala Puskesmas
 Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
 Pembahasan hasil audit internal
 Permbahasan umpan balik/keluhan pelanggan
 Hasil penilaian kepuasan pelanggan
 Hasil penilaian kinerja
 Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (klinis dan UKM)
 Rencana perbaikan/perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (klinis dan UKM)
 Rekomendasi untuk perbaikan
 Penutup
Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen
 Penanggung jawab manajemen mutu bersama Kepala FKTP mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen: rencana waktu, tempat, agenda, dan siapa saja
yang akan diundang
 Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserte pertemuan
 Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan
manajamen: melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi
selama pertemuan berlangsung
 Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan rapat
tinjauan manajemen
 Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan
sesudah pertemuan tinjauan manajemen

Teknik Audit Internal dalam Akreditasi PUSKESMAS (#14)

Audit internal merupakan salah satu program mutu manajerial. Standar akreditasi Bab
3, kriteria 3.1.4. EP2, 3, dam 4 mensyarakatkan dilakukan audit internal secara periodik
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi
kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksanakan secara periodik
(3.1.4)

Pokok Pikiran:
 Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal
disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen
 mutu, Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
 Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak
dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
ditindak lanjuti.
Elemen Penilaian:
 Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas.
 Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu
dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit
internal.

Audit internal dalam standar akreditasi :

1. Difokuskan pada penilaian kinerja
2. Bertujuan untuk peningkatan kinerja
3. Dilakukan secara periodik
4. Dilaporkan kepada kepala PUSKESMAS
5. Diumpan balikkan pada auditess
6. Wajib ditindaklanjuti
7. Jika tidak dapat diselesaikan oleh PUSKESMAS dilakukan rujukan ke dinas
kesehatan kabupaten/kota
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak
dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas
Pengertian Audit
Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat dipertanggung
jawabkan) melalui interaksi (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung
pada penarikan kesimpulan) secara sistematis, objektif, dan terdokumentasi yang
berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat
Audit merupakan instrumen bagai manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan
tujuan organisasi
Beberapa pengertian yang digunakan dalam audit:
 Kriteria audit:
  Kumpulan kebijakan, prosedur atau persyaratan yang dipakai sebagai
acuan
 Kriteria audit digunakan sebagai acuan pembanding terhadap bukti audit
 Bukti audit:
 Rekaman, pernyataan fakta atau informasi lain yang relevan dengan
kriteria audit dan dapat diverifikasi
 Temuan audit:
 Hasil evaluasi bukti audit yang terkumpulkan terhadap kriteria audit
 Temuan audit dapat menunjukkan kesesuaian atau ketidaksesuaian
dengan kriteria audit, atau peluang perbaikan

Jenis Audit

 Audit internal: dilakukan di dalam suatu organisasi oleh auditor internal yang juga
karyawan organisasi sendiri, untuk kepentingan internal organisasi sendiri.
 Auditor internal tidak memiliki tanggung jawab hukum kepada publik atas
apa yang dilakukan dan dilaporkannya sebagai termuan, dsebut juga
sebagai: audit pihak pertama
 Auditor internal bisa berbentuk unit, orang, atau panitia
 Audit eksternal: audit yang dilakukan oleh pihak di luar organisasi,
 Audit pihak kedua (oleh pelanggan: misalnya audit yang dilakukan oleh
BPJS terhadap Faskes yang menjadi mitra kerja sama BPJS) dan
 Audit pihak ketiga (oleh institusi independen: survei akreditasi, audit
Bawas)
10 Esensi dari audit:
1. Adalah proses interaktif antara auditor dan auditee (poihak yang diaudit)
2. Adalah kegiatan sistematis: direncanakan, dikoordinasikan, dilaksanakan dan
dikendalikan secara efisien
3. Dilakukan dengan azas manfaat
4. Dilakukan secara objektif
5. Berpijak pada fakta dan kebenaran
6. Melibatkan proses penilaian/pengujian, evaluasi, analisis
7. Bermuara pada pengambilan keputusan
8. Dilaksanakan berdasar standar/kriteria tertentu
9. Merupakan kegiatan berulang
10. Menghasilkan laporan
Tujuan Audit
Mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data , hasil analisa, hasil
penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian
manajemen, perbaikan dan atau perubahan
Tujuan audit internal
Membantu menyelesaikan permasalahan organisasi, dalam rangka meningkatkan mutu
dan kinerja organisasi.

Dasar penetapan tujuan audit internal:

1. Prioritas permasalahan yang dihadapi organisasi
2. Rencana pengembangan pelayanan
3. Persyaratan suatu sistem manajemen yang digunakan sebagai acuan
4. Persyaratan regulasi atau persyaratan kontrak
5. Evaluasi terhadap rekanan
6. Adanya potensi risiko kegiatan organisasi

Aktivitas Audit
1. Memastikan (konfirmasi dan verifikasi)
2. Menilai (mengevaluasi dan mengukur)
3. Merekomendasi (memberikan saran/masukan)

Prosedur yang biasa dilakukan auditor

1. Telaah dokumen
2. Observasi
3. Meminta penjelasan dari auditee
4. Meminta peragaan dilakukan oleh auditee
5. Membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria
6. Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi
7. Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas
8. Pemeriksaan silang (cross-check)
9. Mengakses catatan yang disimpan auditee
10. Mewawancarai auditee
11. Menyampaikan angket survey
12. Menganalisis data
Teknik Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)
dalam Manajemen Risiko Akreditasi PUSKESMAS dan FKTP (#6)
RCA digunakan untuk menindaklanjuti tingkat risiko tinggi dan ekstrim (kategori kuning
dan merah). Langkah-langkah untuk melakukan RCA adalah
1. Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
2. Pelajari kejadian
3. Analisa sebab
4. Menyusun rencana tindakan
5. Melaporkan proses analisis dan temuan
Mempelajari kejadian bisa dilakukan dengan melakukan langkah-langkah berikut:
1. menentukan masalah
2. Mengumpukan bukti-bukti yang nyata
3. Melakukan wawancara
4. Meneliti lingkungan kejadian
5. Menggambarkan rantai terjadinya kejadian
6. Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
7. Mengenali kejadian-kejadian yang mengawali (trigger)
Melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram tulang ikan untuk
mengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul kejadian. Lanjutkan
sehingga dapat dikenali system yang melatarbelakangi timbulnya kejadian atau sampai
tidak beralasan lagi untuk melanjutkan.
Mengidentifikasi akar-akar penyebab:
1. Faktor manusia, kelalaian, incompetence, system pengelolaan sumberdaya
manusia, termasuk reward / system
2. Sistem breakdown, system failure, system incapability
3. System pengendalian
4. Sumberdaya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya
Rumuskan pernyataan akar masalah.
Setelah mendapatkan akar masalah maka lanjutkan dengan menyusun rencana
tindakan
1. Menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang diidentifikasi,
dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
2. Rencana tindakan disusun utuk tiap akar penyebab kejadian dan pengukuran
untuk menilai efektivitas tindakan terhadap akar penyebab
 3. Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi.
Proses selanjutnya adalah mencatat proses dan alat yang digunakan, biaya yang
dibutuhkan, ringkasan kejadian, proses investigasi dan analisis, dan temuan.
Penyebab kejadian bisa diakibatkan dari
1. Kegagalan aktif, pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang
2. Kondisi laten, breakdown dari proses atau system, kurangnya pendidikan, gagal
mengikuti prosedur, alat yang rusak, disain yang tidak tepat, dan lain sebagainya.
Jika tidak ada kejadian, tetapi kita akan memperbaili suatu system agar minimal risiko,
maka kita bisa lakukan FMEA.
Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)
FMEA cocok utuk tindakan preventif. FEMA adalah suatu alat mutu untuk mengkai
suatu prosedur secara rinci dan mengenali model-model adanya kegagalan/ kesalahan
pada suatu prosedur, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/ kegagalan,
dengan mencari penyebab terjadinya, mengenali akibat dari kegagaaln / kesalahan,
dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain dan prosedur.
Langkah-langkah untuk melakukan FMEA
1. bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat dalam suatu proses
2. Tetapkan tujuan,keterbatasan dan jadual tim
3. Tetapkan peran dari tiap anggota tim
4. Gambarkan alur proses yang ada sekarang
5. Kenalilah failure modes pada proses tersebut
6. Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap model kesalahan/kegagalan
7. Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap model/kesalahan / kegagalan
Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan
1. Sering tidaknya terjadi (occurrence ) : (occ)
1. 1: Tidak pernah 10 : sangat sering
2. Kegawatan
1. 1: tidak gawat , 10 sangat gawat
3. Kemudahan untuk terdeteksi
1. 1: mudah terdeteksi, 10 : sangat sulit terdeteksi
Langkah selanjutnya adalah sebagai berikut:
1. Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan : OCC x SV x DT
2. Tentukan batasan (cut off point) RPN yang termasuk prioritas
3. Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
4. Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
5. Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
6. Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
Tatacara menetapkan cut off point dengan menggunakan prinsip praetor, yaitu dengan
cara urutkan nilai RPN dari yang tertinggi ke yang terendah, hitung persentase
kumulatif, perhatikan nilai kumulatif sampai dengan 80%, naka pada nilai kumulatif 80%
tersebut kita tetapkan sebagai “cut off point”