Nama :……………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………
PERSETUJUAN
Surabaya, …………………………
Yang Membuat Pernyataan
(……………………………)
Saksi 1 Saksi 2
(……………………………) (………..……………………)