SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA BARU

SMA NEGERI 1 TALANG KELAPA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tua/ wali siswa : …………………………………………….

2. Pekerjaan orang tua/ wali siswa : …………………………………………….
3. Alamat orang tua/ wali siswa : …………………………………………….
RT…………RW………………………….

4. Nomor Telepon / HP : …………………………………………….

5. Nama Siswa : …………………………………………….
6. Jenis kelamin : …………………………………………….

Bahwa selaku orang tua/ wali dari siswa bernama : …………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi kegiatan sekolah, pelaksaaan wiyatamandala dan tata tertib sekolah.
2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama ( sesuai dengan agama yang dianut
siswa)
3. Tidak berkeberatan jika siswa tersebut di atas menerima sanksi berupa :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya sebagai orang tua/ wali

Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga siswa tersebut tidak mentaati
ketentuan yang sudah ditetapkan oleh sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.

, Maret 2017
Yang membuat pernyataan
Orang tua/ wali siswa

(materai 6000)

………………………
 SURAT PERNYATAAN SISWA BARU
SMA NEGERI 1 TALANG KELAPA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nomor Pendaftaran :
2. Nama :
3. Tempat, Tanggal lahir :
4. Jenis kelamin :
5. Agama :
6. NISN :
7. Di Terima di Kelas : X ( Sepuluh )
8. Nama Orang Tua :
9. Pekerjaan Orang Tua :
10. Agama Orang Tua :
11. Nama wali :
12. Pekerjaan Wali :
13. Hubungan Keluarga dengan Wali :
14. Alamat orang tua/ wali siswa : …………………………………………….
RT…………RW………………………….
15. Nomor Telepon / HP : …………………………………………….
16. Riwayat Kesehatan (jika ada) : …………………………………………….

Dengan sungguh- sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa saya : …………………………………
1. Akan belajar tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri , keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian seragam sekolah,
OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah
4. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditentukan oleh sekolah saya sanggup menerima sanksi,
yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya sebagai orang tua/ wali saya
5. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang dilaksanakan sekolah
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab.serta diketahui
orang tua/wali siswa

Mengetahui: , Maret 2017

Orang tua/ wali siswa Yang membuat pernyataan

(materai 6000)

……………………… ………………………

Catatan :
Surat pernyataan ini ditanda tangani pada waktu menyerahkan ke panitia daftar ulang di sekolah
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................................

Tempat tanggal Lahir : .........................................................................................................

NISN : .........................................................................................................

Asal Sekolah : .........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

.........................................................................................................

Nomor Telepon/ HP : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengikuti tes tertulis di sekolah lain, apabila diterima di
SMAN 1 Talang Kelapa melalui jalur Penelusuran Minat dan Potensi Akademik (PMPA).
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

, Maret 2017
Yang membuat Pernyataan

Materi 6000

..................................................