Bulan Gaji
Tanggal Pembuatan Daftar Gaji
Nama Puskesmas
Nama Pembuat Daftar Gaji
NIP Pembuat Daftar Gaji
Nama Bendaharawan Gaji
NIP Bendaharawan Gaji
Nama Kepala Puskesmas
NIP Kepala Puskesmas
Nama Kabupaten
Alamat Puskesmas
Bendahara Pengeluaran Dinkes
NIP. Bendahara Pengeluaran
Pengguna Anggaran
NIP. Pengguna Anggaran
Jabatan Pengguna Anggaran
Nama Rekening
No Rekening
MEI 2017
Trenggalek, 2017
PUSKESMAS NGULANKULON
MULYONO
NIP. 196012031986091002
HADI SASMITO
NIP. 196207031992021001
dr. SUDARMAJI
NIP. 196701082006041004
KABUPATEN TRENGGALEK
Jl. Sriwulan Ngulankulon
ERVYNA KUSUMASTUTY,SE
NIP. 197902042010012006
dr. SUGITO TEGUH
NIP. 196008071988031004
Pembina Utama Muda
Bendahara Gaji Puskesmas Ngulankulon
0221020375
 BAGIAN BLN : MEI 2017 DAFTAR REKAPITULASI PEMBAYARAN GAJI DAN SEBAGAINYA UNTUK PEGAWAI PUSKESMAS NGULANKULON LEMBAR : 1
STA P E N G H A S I L A N P O T O N G A N
PEG JUMLAH
IST - GAJI POKOK - Tunj.Struktural - Tunj.Terpencil -Tunj.Pajak -POT.PAJAK -Pot.. HUTANG BERSIH KET
GOLONGAN ANK - TJ. IST/SUA - Tunj.UMUM -TKD -Tunj.BPJS -Tunj.BPJS -Pot. BULOG
JML - TJ. ANK - Tunj.FUNG. - Tunj.Didik -Tunj.JKK -I W P 2% -Pot.Sewa Rumah
- TPP - Tunj.KHUSUS - Tunj.Beras -Tunj.JKM -I W P 8% -Tunj.JKK
-Pembulatan -TAPERUM -Tunj.JKM
JML.KOTOR JML.POTONGAN
2 3 4 5 6 7 11 13 15

GOLONGAN IV - -
- -
-

- -
GOLONGAN III 19 68,942,500 1,030,000 - 14,342 14,342 -
10 3,682,810 1,110,000 - 2,214,204 2,214,204 -
16 1,181,508 4,295,000 - 165,462 1,476,137 -
3,258,900 206,828 5,904,545 165,462
1,164 133,000 206,828
45 86,102,718 10,114,518 75,988,200
GOLONGAN II 9 25,247,500 - - - - -
5 1,410,480 360,000 - 809,336 809,336 -
6 319,840 1,680,000 - 60,594 539,557 -
- 1,448,400 75,743 2,158,227 60,594
464 45,000 75,743
20 31,412,357 3,688,457 27,723,900
GOLONGAN I -
-

- -
28 94,190,000 1,030,000 - 14,342 14,342 - -
JUMLAH PUSKESMAS 15 5,093,290 1,470,000 - 3,023,540 3,023,540 - -
22 1,501,348 5,975,000 - 226,056 2,015,694 - -
4,707,300 282,571 8,062,772 226,056
1,628 282,571
65 - - 117,515,075 ### 13,802,975 103,712,100

Trenggalek, 2017

MENGETAHUI BENDAHARA GAJI : PEMBUAT DAFTAR GAJI :

Plh.KEPALA PUSKESMAS NGULANKULON PUSKESMAS NGULANKULON PUSKESMAS NGULANKULON
KABUPATEN TRENGGALEK KABUPATEN TRENGGALEK KABUPATEN TRENGGALEK

dr. SUDARMAJI HADI SASMITO MULYONO

NIP. 196701082006041004 NIP. 196207031992021001 NIP. 196012031986091002
 PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-LS
Pembayaran Gaji dan Tunjangan

Surat Pengantar SPP-LS

Ringkasan SPP-LS
Rincian SPP-LS
Lampiran Lainnya
Daftar gaji induk
Daftar gaji susulan
Daftar kekurangan gaji
Daftar gaji terusan
Daftar uang duka wafat / tewas
SK CPNS
SK PNS
SK kenaikan pangkat
SK jabatan
Kenaikan gaji berkala
Surat pernyataan pelantikan
Surat pernyataan masih menduduki jabatan
Surat pernyataan Melaksanakan tugas
Daftar keluarga (KP4)
Fotokopi surat nikah
Fotokopi akte kelahiran
Surat keterangan pemberhentian pembayaran (SKPP) gaji
Daftar potongan sewa rumah dinas
Surat keterangan masih sekolah/kuliah
Surat pindah
Surat kematian
SSP PPh Pasal 21

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-LS

Tanggal : 2017

Nama : DAMIASIH, SE
NIP : 196103021985032005
Tanda Tangan : …………………………..
 KWITANSI

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan,Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Trenggalek

Jumlah Uang : #REF!

Err:511

Keperluan : Pembayaran Gaji dan Tunjangan Lainnya bagi Pegawai Puskesmas Ngulankulon Dinas
Kesehatan,Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Trenggalek.

Sejumlah 28 Pegawai 65 Jiwa

BAGIAN BLN : MEI 2017

Trenggalek, 2017

Dibayar lunas, Yang Menerima

Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran
Pembantu Gaji

ERVYNA KUSUMASTUTY,SE HADI SASMITO

NIP. 197902042010012006 NIP. 196207031992021001

MENGETAHUI :
Pengguna Anggaran Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. SUGITO TEGUH dr. SUDARMAJI

NIP. 196008071988031004 NIP. 196701082006041004
 RENCANA KEBUTUHAN BELANJA PEGAWAI PADA PERUBAHAN APBD TA 2017

Urusan Pemerintahan : 1 . 02 Urusan Wajib Pelayanan Dasar Kesehatan

Organisasi : 1 . 02 . 01 Dinas Kesehatan,Pengendalian Penduduk dan Kleluarga Berencana
Puskesmas Ngulankulon
REALISASI KEBUTUHAN
KODE REKENING URAIAN ANGGARAN SISA ANGGARAN
s/d APRIL Gaji Mei s/d Mei GAJI JUNII S/D DES GAJI 13

1 2 3 4 5 6=4+5 7=3-6 8 9

5 1 1 Belanja Pegawai Rp 1,647,004,711 Rp 464,662,119 Rp 117,515,075 Rp 582,177,194 Rp 1,064,827,517 Rp 822,605,525 Rp 109,275,608

5 1 1 01 Gaji dan Tunjangan Rp 1,647,004,711 Rp 464,662,119 Rp 117,515,075 Rp 582,177,194 Rp 1,064,827,517 Rp 822,605,525 Rp 109,275,608

5 1 1 01 01 Gaji Pokok Rp 1,349,649,688 Rp 372,704,600 Rp 94,190,000 Rp 466,894,600 Rp 882,755,088 Rp 659,330,000 Rp 94,190,000

5 1 1 01 02 Tunjangan Keluarga Rp 87,168,876 Rp 26,076,998 Rp 6,594,638 Rp 32,671,636 Rp 54,497,240 Rp 46,162,466 Rp 6,594,638

5 1 1 01 03 Tunjangan Jabatan Rp 12,572,345 Rp 4,120,000 Rp 1,030,000 Rp 5,150,000 Rp 7,422,345 Rp 7,210,000 Rp 1,030,000

5 1 1 01 04 Tunjangan Fungsional Rp 78,009,240 Rp 22,960,000 Rp 5,975,000 Rp 28,935,000 Rp 49,074,240 Rp 41,825,000 Rp 5,975,000

5 1 1 01 05 Tunjangan Fungsional Umum Rp 18,887,677 Rp 5,880,000 Rp 1,470,000 Rp 7,350,000 Rp 11,537,677 Rp 10,290,000 Rp 1,470,000

5 1 1 01 06 Tunjangan Beras Rp 56,754,682 Rp 18,901,620 Rp 4,707,300 Rp 23,608,920 Rp 33,145,762 Rp 32,951,100 Rp -

5 1 1 01 07 Tunjangan PPh Rp 94,798 Rp 36,491 Rp 14,342 Rp 50,833 Rp 43,965 Rp 100,394 Rp 14,342

5 1 1 01 08 Pembulatan Rp 21,844 Rp 6,356 Rp 1,628 Rp 7,984 Rp 13,860 Rp 11,396 Rp 1,628

5 1 1 01 09 Iuran Jaminan Sosial Kesehatan Rp 37,524,423 Rp 11,963,452 Rp 3,023,540 Rp 14,986,992 Rp 22,537,431 Rp 21,164,780 Rp -

5 1 1 01 23 Iuran JKK dan JKM Rp 6,321,138 Rp 2,012,602 Rp 508,627 Rp 2,521,229 Rp 3,799,909 Rp 3,560,389 Rp -
KEBUTUHAN BERTAMBAH/
GAJI 14 TOTAL (BERKURANG)

10 11=(8+9+10)x102% 12=11-7

Rp 94,204,342 Rp 1,046,607,185 Rp (18,220,333)

Rp 94,204,342 Rp 1,046,607,185 Rp (18,220,333)

Rp 94,190,000 Rp 864,664,200 Rp. (18,090,888)

Rp - Rp 53,812,246 Rp. (684,994)

Rp - Rp 8,404,800 Rp. 982,455

Rp - Rp 48,756,000 Rp. (318,240)

Rp - Rp 11,995,200 Rp. 457,523

Rp - Rp 33,610,122 Rp. 464,360

Rp 14,342 Rp 131,660 Rp. 87,695

Rp - Rp 13,284 Rp. (576)

Rp - Rp 21,588,076 Rp. (949,355)

Rp - Rp 3,631,597 Rp. (168,312)