Anda di halaman 1dari 38

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

FURUNKULOSIS

Oleh :

Putri Dery Cahyani

201620401011123

Pembimbing :

dr. Andri Catur Jatmiko, Sp. KK

SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN JOMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2018

1
KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Segala puji bagi Allah SWT atas segala rahmat dan hidayah-Nya, shalawat

serta salam terlimpahkan kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga dan para

sahabatnya. Syukur Alhamdulillah, penulis dapat menyelesaikan laporan kasus

dengan judul “Furunkulosis”.

Dalam penyelesaian laporan kasus ini penulis ingin mengucapkan terima

kasih yang tak terhingga kepada dr. Andri Catur Jatmiko, Sp. KK. Juga kepada

seluruh tenaga medis maupun non-medis RSUD Jombang dan seluruh teman-

teman dokter muda di RSUD Jombang, atas dukungan serta doanya. Laporan

kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Dengan kerendahan hati penulis mohon

maaf yang sebesar-besarnya dan mengharapkan saran dan kritik yang

membangun. Semoga dapat menambah wawasan dan bermanfaat bagi semua

pihak.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Jombang, 21 Juli 2018

Penulis

2
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................... 2

DAFTAR ISI ........................................................................................................ 3

BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................... 4

1.1. Definisi ................................................................................................. 4

1.2. Epidemiologi ........................................................................................ 5

1.3. Etiologi ................................................................................................. 6

1.4. Faktor Risiko ........................................................................................ 7

1.5. Predileksi .............................................................................................. 8

1.6. Patofisiologi ......................................................................................... 8

1.7. Diagnosis .............................................................................................. 9

1.8. Diagnosis Banding ............................................................................... 13

1.9. Penatalaksanaan ................................................................................... 14

1.10 Komplikasi .......................................................................................... 23

1.11 Prognosis ............................................................................................. 24

BAB 2 Laporan Kasus ......................................................................................... 25

BAB 3 Pembahasan ............................................................................................. 31

BAB 4 Kesimpulan .............................................................................................. 36

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 37

3
BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

Furunkel merupakan folikel rambut meradang yang kemudian mengalami

nekrosis dan kemudian bernanah (menjadi pustula). Furunkel biasanya berupa

nodul yang berpusat pada folikel yang meradang dengan ukuran lebih dari 1 cm

kadang ditutupi jaringan nekrotik dan pustule. Furunkel muncul pada folikel

rambut yang berada pada kulit dengan infeksi yang disebabkan oleh

Staphylococcus aureus atau bisa juga oleh bakteri lainnya (Ibler KS, 2014).

Furunkel terjadi dimana supurasi meluas dari lapisan dermis menuju

jaringan subkutan. Berbeda dengan folikulitis yang mana inflamasinya lebih

superfisial dan pus hanya terbatas pada lapisan epidermis kulit. Secara klinis,

furunkel merupakan nodul yang mengalami inflamasi disertai dengan pustul di

tempat dimana rambut tumbuh. Furunkel dapat pecah dan mengeluarkan pus

dengan sendirinya atau setelah perawatan. Jika lebih dari sebuah furunkel disebut

furunkulosis. Pada umumnya, furunkel dan karbunkel yang besar harus diinsisi

dan drainase (Djuanda, 2013; Stevens et al., 2014).

Beberapa furunkel yang bergabung akan membentuk karbunkel.

Karbunkel lebih luas, dalam dan lesi infiltrasi yang berkembang menjadi supurasi

dan biasanya pada daerah kulit yang tebal dan tidak elastis, dan merupakan

kumpulan dari furunkel yang multipel. Karbunkel lebih besar dan merupakan

proses inflamasi yang lebih dalam, dengan karakteristik sangat nyeri pada daerah

predileksi. Demam dan malaise dapat terjadi pada pasien dengan karbunkel

(Goldsmith et al., 2012).

4
Gambar 1.1
Furunkel, nodul berasal dari folikel yang inflamasi dengan sentral nekrotik plug dan
terdapat krusta di permukaannya (Goldsmith et al., 2012).

Gambar 1.2
Karbunkel, pada gambar ini menunjukkan beberapa furunkel konfluen yang mengalirkan
nanah dari banyak lubang(Goldsmith et al., 2012).

1.2 Epidemiologi

Berdasarkan statistik Departemen Kesehatan Inggris, pada tahun 2002

dan2003 terdapat sekitar 0,19% atau24.525 penderita yang berobat ke Rumah

SakitInggris dengan diagnosa furunkel abses kutaneus dan karbunkel. Dari 24.525

pasientersebut terdapat 90% yang memerlukan rawat inap. 54% dari pasien yang

berobattersebut adalah laki-laki dan 46% pasien adalah perempuan. Usia rata-rata

5
dari pasien yang berobat adalah 37 tahun. 72% berusia 15-59 tahun dan 6%

berusia diatas75 tahun(CureResearch, 2018).

Di Inggris, pasien yang masuk rumah sakit dengan furunkel dan abses

akibat infeksi stafilokokal meningkat tiga kali lipat pada tahun 1989 – 2004

(Shallcrosset al., 2015).

1.3 Etiologi

Infeksi bakteri pada kulit dan struktur kulit sebagian besar disebabkan oleh

bakteri gram positif, S.aureus dan S. pyogenes. S. aureus merupakan penyebab

terbanyak pada furunkel, karbunkel, kutaneus abses dan impetigo. Pada dekade

terakhir Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) sering

menyebabkan infeksi kulit purulen menurut penelitian pada pasien di Amerika

(Van Bijnen et al., 2014).

Gambar 1.3
Staphylococcus aureus dalam pewarnaan crystal violet

Bakteri Staphylococcus aureusberbentuk bulat (coccus), memiliki diameter

0,5 – 1,5 µm, memiliki susunan bergerombol seperti anggur, tidak memiliki

6
kapsul, nonmotil, katalase positif dan pada pewarnaan gram tampak berwarna

ungu. Bakteri ini bertanggung jawab untuk sejumlah penyakit penyakit serius

seperti pneumonia, meningitis, osteomielitis dan endokarditis. Bakteri ini juga

merupakan penyebab utama infeksi nosokomial dan penyakit yang didapat dari

makanan (Lowy, 2005; Goldsmith et al., 2012).

Bukti bahwa adanya hubungan kejadian furunkulosis (furunkel yang

multipel) dengan diabetes masih diperdebatkan namun ketika furunkel ini muncul

pada pasien diabetes, biasanya jadi lebih parah dibandingkan dengan yang tidak

menderita diabetes. Kondisi lain yang berhubungan dengan kejadian furunkel

termasuk obesitas (Gawkrodger, 2003)dan imunokompromais, yang termasuk

HIV, diskrasia darah, dan pasien dalam tatalaksana obat-obatan imunosupresan.

1.4 Faktor Risiko

Kontak fisik secara langsung dengan individu yang terinfeksi terutama dari

keluarga, menjadi faktor risiko utama penularan furunkulosis. Faktor risiko yang

berhubungan dengan furunkulosis rekuren sudah diteliti pada studi kasus pada 74

pasien dengan furunkulosis rekuren memiliki faktor risiko yang sama dengan

pasien nonrekuren furunkulosis. Faktor risiko lainnya seperti anemia, riwayat

terapi antibiotik, diabetes melitus, riwayat dirawat di rumah sakit, multipel lesi,

kebersihan yang tidak terjaga serta penyakit penyerta lainnya. Penyakit kulit yang

mendasari seperti dermatitis atopi, luka kronis, serta ulkus di tungkai yang dapat

menjadi sarang kolonisasi bakteri membuat cenderung terjadi furunkulosis.

Obesitas dan penyakit hematologi menjadi faktor predisposisi. Meskipun

demikian tidak ada faktor predisposisi yang benar-benar berpengaruh besar

menjadi risiko (Ibler KS, 2014).

7
1.5 Predileksi

Furunkel biasanya muncul pada daerah yang tumbuh rambut, daerah yang

sering terjadi gesekan, tertutup dan sering berkeringat. Furunkel terjadi misalkan

pada leher, wajah, aksila dan gluteus (Goldsmith et al., 2012).

1.6 Patofisiologi

Kulit yang intak memberikan perlindungan dari lingkungan luar dengan

berfungsi sebagai barier dan memelihara flora normal juga membuat lingkungan

yang tidak kondusif bagi organisme patogen untuk tumbuh. Infeksi kulit primer

terjadi ketika mikroorganisme menyerang kulit sehat, sedangkan infeksi kulit

sekunder terjadi disebabkan oleh adanya penyakit yang mendasari ataupun trauma

(mikroorganisme menginfeksi kulit yang sudah rusak). Pada keduanya,

mikroorganisme sama-sama merusak jaringan sekitarnya yang menyebabkan

terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan kulit teraba hangat, eritema dan

nyeri. Hal tersebut diperberat pada pasien dengan diabetes melitus karena

hiperglikemia jangka panjang menyebabkan neuropati motor dan otonom,

immunopati seluler dan humoral, serta angiopati (Van Bijnen, 2014).

Gambar 1.4
Klasifikasi dari infeksi bakterial pada folikel rambut

8
1.7 Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis,

pemeriksaan bakteriologi dari sekret.

- Anamnesa

Penderita datang dengan keluhan terdapat nodul yang nyeri. Ukuran nodul

tersebut meningkat dalam beberapa hari. Beberapa pasien mengeluh demam dan

malaise.

- Pemeriksaan Fisik

Terdapat nodul berwarna merah, hangat dan berisi pus. Supurasi terjadi

setelah kira-kira 5-7 hari dan pus dikeluarkan melalui saluran keluar tunggal

(single follicular orifices). Furunkel yang pecah dan kering kemudian membentuk

lubang yang kuning keabuan ireguler pada bagian tengah dan sembuh perlahan

dengan granulasi.

 Tanda dan gejala

Nyeri dan meradang pada kulit menjadi yang utama. Lesi dapat berupa

nodul berbentuk bulat maupun kerucut. Biasanya semakin membesar, menjadi

berfluktuasi kemudian menjadi lunak dan meletus sendirinya setelah 1-2 minggu

untuk mengeluarkan jaringan nekrotik dan pus (Chahine, 2015).

Lesi kulit furunkel berupa nodul eritematosa, berbentuk kerucut, ukuran 1-3

cm, keras, folikulosentrik, ditengahnya terdapat pustul dan mengalami nekrose

dan menyembuh setelah pus keluar dan meninggalkan sikatrik, lunak, merah pada

kulit rambut yang membesar dan menjadi nyeri dan berfluktuasi setelah beberapa

hari (yaitu, mengalami pembentukan abses) (Goldsmith et al., 2012). Pecah terjadi

dengan keluarnya nanah, dan seringkali merupakan inti dari bahan nekrotik. Rasa

9
sakit di sekitar lesi kemudian mereda, dan kemerahan dan edema berkurang

selama beberapa hari hingga beberapa minggu (Ibler KS, 2014). Secara klinis,

furunkel ditandai sebagai nodul merah, bengkak, dan lunak dengan ukuran

bervariasi dan kadang-kadang dengan pustule di atasnya. Demam dan pembesaran

kelenjar getah bening jarang terjadi. Jika beberapa folikel yang berdekatan

terinfeksi, mereka dapat menyatu dan membentuk nodul yang lebih besar, yang

dikenal sebagai karbunkel. Furunkel paling sering muncul pada ekstremitas dan

mereka dapat menyebabkan jaringan parut pada penyembuhan. Furunculosis

memiliki kecenderungan untuk kambuh dan dalam kasus seperti itu sering

menyebar di antara anggota keluarga.

Gambar 1.5
A. Furunkel bibir atas. Lesi bersifat nodular, dan central necrotic plug ditutupi oleh krusta
purulen. Beberapa pustula kecil terlihat lateral ke pusat lesi.B. Beberapa furunkel.

 Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium

Pada laboratorium dapat ditemukan leukositosis. Pus dikultur untuk

mengetahui MRSA atau bakteri lainnya. Kultur pada anterior nares dan

anogenital area untuk mengidentifikasi infeksi kronis staphylococcus pada

kasus rekuren infeksi kutaneus. Pemeriksaan histologis furunkel

10
menunjukkan proses peradangan polimorfonuklear pada dermis dan lemak

subkutan (Chahine, 2015; Goldsmith, 2012).Pemeriksaan histopatologi akan

terlihat abses perifolikuler setempat. Pembuluh darah setempat mengalami

dilatasi dan tempat terinfeksi diserangoleh lekosit polimorfonuklear. Terjadi

nekrosis kelenjar dan jaringan sekitar danmembentuk inti yang dikelilingi

oleh daerah dilatasi vaskuler, lekosit, limfosit (Sjahrial, 2000).

- Pemeriksaan gram dan kultur pus

Pemeriksaan gram dan kultur pus direkomendasikan, tetapi pada

beberapa kasus pemberian terapi dilakukan tanpa melakukan pemeriksaan

ini (Ibler KS, 2014). Diagnosis dibuat atas dasar penampilan klinis.

Pewarnaan Gram pada pus, kelompok kokus bakteri Gram positif, atau

isolasi S. aureus pada kultur menguatkan diagnosis (Goldsmithet al., 2012).

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang dikonfirmasi

dengan pewarnaan gram dan kultur bakteri.

Gambar 1.6
Gambaran Mikroskopik S.aureus dengan Pengecatan Gram.

11
Gambar 1.7
Hasil Kultur S. aureus dalam Medium MSA.

Gambar 1.8
Hasil Kultur S.aureus dalam Medium Agar Darah

Diagnosis furunkulosis relatif jelas dan ditegakkan berdasarkan penampakan

klinis. Agen mikroba dapat diidentifikasi dengan swab kultur sederhana (biasanya

diambil dari pus pada lesi). Pemeriksaan klinis umum harus dilakukan, dan

12
pemeriksaan tidak hanya melibatkan kultur swab dari lesi tetapi juga dari tempat-

tempat karier seperti lubang hidung dan perineum. Tergantung pada riwayat,

swabkulturdari anggota keluarga mungkin relevan. Disarankan untuk menyelidiki

urin dan glukosa darah, atau hemoglobin terglikasi (HbA1c) untuk

mengidentifikasi diabetes yang mendasari, dan jumlah darah lengkap untuk

menyingkirkan infeksi sistemik atau penyakit internal lainnya. Evaluasi imunologi

dapat dipertimbangkan pada penyakit yang berulang atau tanda-tanda penyakit

internal (Ibler KS, 2014).

1.8 Diagnosis Banding

Diagnosis banding furunkulosis adalah :

- Karbunkel

- Cystic acne

- Kerion

- Hidradenitis suppurativa

- Ruptured epidermal inclusion cyst

- Furuncular myiasis

- Apical dental abscess

- Osteomyelitis (Goldsmith et al., 2012)

Jika nodul secara eksklusif terletak di aksila, selangkangan, dan / atau di

daerah inframammary, hidradenitis suppurativa (HS) harus dipertimbangkan

sebagai diagnosis banding. Pengambilan riwayat dari episode pribadi dan keluarga

tentang bisul adalah penting. Pada wanita, gejala yang diintensifkan terkait

dengan periode bulanan adalah tanda-tanda HS, dan HS mungkin dari waktu ke

waktu, menyebabkan saluran sinus dan fistula dengan kotoran busuk berbau

13
busuk. Diagnosis banding lainnya termasuk reaksi tubuh asing, kista pilonidal,

abses kelenjar Bartholin, dan jenis abses lainnya (Ibler KS, 2014).

Furunkel biasa didiagnosis banding sebagai hidradenitis supurativa

(Sjahrial, 2000). Hidradenitis supurativa yang biasa disebut juga acne inversa,

merupakan penyakit melemahkan dari perusakan yang dalam oleh kista dan fistula

pada aksilla, inguinal, dandaerah perirektal (Hall JC, 2010). Pada awalnya hanya

merupakan abses pada daerah tertentu,kemudian berkembang menjadi saluran

sinus dengan penghubung jaringan parut pada suatu lesi, dan kemudian bergabung

menjadi suatu lesi, saluran sinus, inflamasi, dan proses kronik (Hall JC, 2010;

Sjahrial, 2000).

Gambar 1.9
Hidradenitis Supurativa pada Area Bokong (Goldsmith et al., 2012)

1.9 Penatalaksanaan

Furunkulosis sederhana dapat diatasi dengan kompres hangat, insisi dan

drainage. Antibiotik direkomendasikan jika infeksi kulit berkaitan dengan

penyakit berat (area infeksi multipel atau progresi cepat), penyakit sistemik atau

14
adanya kondisi komorbid dan imunosupresi, usia tua, abses pada area yang sukar

untuk drainase (wajah, tangan dan genitalia), berkaitan dengan phlebitis sepsis

dan tidak adanya respon terhadap insisi dan drainase (Craft, 2012).

 Non Medikamentosa

1. Membatasi penularan: edukasi terhadap pasien dan keluarganya agar

menjaga higine perorangan yang baik

2. Mengatasi faktor predisposis dan keadaan komorbiditas, misalnya infestasi

parasit atau dermatitis atopi (Craft, 2012).

 Medikamentosa

Prinsip: pasien berobat jalan, kecuali pada erisipelas, selulitis dan

flegmon derajatberat dianjurkan rawat inap. Terdapat beberapa

obat/tindakan yang dapat dipiih sesuai dengan indikasi sebagai berikut:

1. Topikal

 Bila banyak pus atau krusta: kompres terbuka dengan permanganas

kalikus1/5000, asam salisilat 0,1%, rivanol 1‰, larutan povidon

iodine 1%; dilakukan3 kali sehari masing-masing ½-1 jam selama

keadaan akut.

 Bila tidak tertutup pus atau krusta: salep/krim asam fusidat 2%,

mupirosin2%. Dioleskan 2-3 kali sehari, selama 7-10 hari.

2. Sistemik: minimal selama 7 hari

Lini pertama:

 Kloksasilin/dikloksasilin**: dewasa 4x250-500 mg/hari per oral;

anak-anak25-50 mg/kgBB/hari terbagi dalam 4 dosis

15
 Amoksisilin dan asam klavulanat: dewasa 3x250-500 mg/hari;

anak-anak25 mg/kgBB/hari terbagi dalam 3 dosis

 Sefaleksin: 25-50 mg/kgBB/hari terbagi dalam 4 dosis.

Lini kedua:

 Azitromisin 1x500 mg/hari (hari 1), dilanjutkan 1x250 mg (hari 2-

5)

 Klindamisin 15 mg/kgBB/hari terbagi 3 dosis.

 Eritromisin: dewasa 4x250-500 mg/hari; anak-anak 20-50

mg/kgBB/hari terbagi 4 dosis.

Penyebabnya MRSA:

 Trimetoprim-sulfometoxazol 160/800 mg, 2 kali sehari.

 Doksisiklin, minosiklin 2x100 mg, tidak direkomendasikan untuk

anak, usia 8 tahun.

 Klindamisin 15 mg/kgBB/hari terbagi 3 dosis.

Kasus yang berat, disertai infeksi sitemik atau infeksi di daerah

berbahaya (maksila), antibiotik diberikan parenteral.

 Nafcillin 1-2 gram IV tiap 4 jam, anak 100-150 mg/kgBB/hari

terbagi dalam 4 dosis.

 Penisilin G 2-4 juta unit IV tiap 4-6 jam, anak: 60-100.000

unit/kgBB tiap 6 jam.

 Cefazolin IV 1 gram tiap 8 jam, anak: 50 mg/kgbb/hari dibagi

dalam 3 dosis.

 Ceftriaxone IV 1-2 gram, 1 kali/hari.

16
 Apabila terdapat/dicurigai ada methycillin resistant Staphylococcus

aureus (MRSA) pada infeksi berat: vankomisin 1-2 gram/hari

dalam dosis terbagi atau 15-20 mg/kgBB setiap 8-12 jam intravena,

selama 7-14 hari. Anak:vankomisin 15 mg/kgBB IV tiap 6 jam.

 Linezolid 600 mg IV atau oral 2 kali sehari selama 7-14 hari, anak-

anak 10 mg/kgBB oral atau intravena tiap 8 jam.

 Klindamisin IV 600 mg tiap 8 jam atau 10-13 mg/kgBB tiap 6-8

jam.

 Kasus rekuren, diberikan antibiotik berdasarkan hasil kultur dan

resistensi.

3. Tindakan

Apabila lesi abses besar, nyeri, disertai fluktuasi, dilakukan

insisi dan drainase

(Ki V, 2008; Perdoski, 2017)

Suatu karbunkel atau furunkel dengan selulitis sekitarnyaatau yang

disertai demam, harus diobati dengan antibiotik sistemik. Untuk infeksi

berat atau infeksi di daerah berbahaya, dosis antibiotik maksimal harus

digunakan oleh rute parenteral. CA-MRSA harus dicurigai pada semua

infeksi purulen yang serius. Vankomisin (1,0-2,0 g intravena setiap hari

dalam dosis terbagi) atau agen sistemik parenteral lain yang memiliki

aktivitas anti-CA-MRSA diindikasikan untuk pasien ini. Perawatan

antibiotik harus dilanjutkan setidaknya selama 1 minggu (Goldsmith et al.,

2012).

17
Ketika lesi besar, menyakitkan, dan fluktuatif, maka insisi dan drainase

adalah tindakan paling penting yang harus dilakukan oleh seseorang secara tepat

waktu. Jika infeksi berulang atau rumit oleh komorbiditas, suatu kultur dapat

dikirim. Terapi antimikroba harus dilanjutkan sampai semua bukti peradangan

telah mengalami kemunduran dan diubah secara tepat ketika hasil kultur tersedia.

Lesi pengeringan harus ditutup untuk mencegah autoinoculation dan cuci tangan

yang rajin dilakukan (Goldsmith et al., 2012).

Pedoman oleh Infectious Diseases Society of America menyarankan

antibiotik oral berikut untuk cakupan empiris CA-MRSA pada pasien rawat jalan:

klindamisin, trimetoprim-sulfametoksazol, tetrasiklin (doksisiklin atau

minosiklin), dan linezolid. Jika cakupan untuk streptokokus β-hemolitik dan CA-

MRSA diinginkan, pilihan termasuk klindamisin saja, atau trimethoprim-

sulfamethoxazole, atau tetrasiklin dalam kombinasi dengan β-laktam (misalnya,

amoxicillin), atau linezolid saja (Ibler KS, 2014).

Untuk pasien rawat inap dengan infeksi yang berat, selain debridemen

bedah dan antibiotik spektrum luas, terapi empiris untuk MRSA harus

dipertimbangkan sambil menunggu hasil kultur. Pilihan termasuk intravena (IV)

vankomisin 1 g dua kali sehari, oral atau IV linezolid 600 mg dua kali sehari,

daptomycin 4 mg / kg / dosis IV sekali sehari, telavancin 10 mg / kg / dosis IV

sekali sehari, dan klindamisin 600 mg IV atau oral tiga kali sehari. Antibiotik β-

laktam (misalnya, cefazolin) dapat dipertimbangkan pada pasien rawat inap

dengan selulitis nonpurulen. Penyesuaian terhadap terapi aktif MRSA harus

dimulai jika tidak ada respon klinis yang cukup. 7-14 hari terapi dianjurkan tetapi

18
harus individual berdasarkan respons klinis pasien. Pasien rawat inap dengan

MRSA harus diisolasi dari pasien lain (Ibler KS, 2014).

Insisi dan drainase menjadi rekomendasi terapi pada furunkel yang besar.

Untuk pemakaian antibiotik pada infeksi S. aureus harus berdasarkan ada atau

tidaknya systemic inflammatory response syndrome (SIRS), seperti suhu tubuh

>38°C atau <36°C, takipnea (RR >24 per menit), takikardi (HR >90 kali per

menit), atau leukosit >12.000 atau <400 cells/μL. Secara keseluruhan

rekomendasi lini pertama untuk infeksi kulit di Eropa menggunakan golongan B-

lactam, terutama flucloxacillin. Di Austria dan Swedia merekomendasikan

golongan cephalosporin untuk impetigo, folikulitis dan furunkel (Stevens et al.,

2014)

Beberapa kondisi yang direkomendasikan menggunakan antibiotik setelah

insisi dan drainase adalah sebagai berikut:

- Abses di area yang sulit untuk di drainase secara tuntas

- Pada pasien dengan faktor komorbid atau immunosupresi

- Plebitis

- Usia yang ekstrim

- Tidak berespon dengan insisi dan drainase

- Lesi yang luas

- Disertai tanda dan gejala sistemik (Van Bijnen, 2014).

19
Gambar 1.10
Flowchart Diagnosis Dan Tatalaksana Furunculosis
(Ibler KS, 2014)

20
Gambar 1.11
Manajemen SSTI (Soft Tissue Infections), I&D = Insisi dan Drainase, C&S =
Kultur dan Sensitivitas (Practice Guidelines for the Diagnosis
and Management of Skin and Soft Tissue
Infections: 2014 Update)

Tabel 1.2Manajemen furunkulosis atau karbunkel rekuren

● Evaluasi penyebab yang mendasari dengan teliti

- Proses sistemik

- Faktor-faktor predisposisi yang terlokalisasi spesifik: paparan zat industri (zat kimia,

minyak).

- Higiene yang buruk.

- Sumber kontak Staphylococcus: infeksi piogenik dalam keluarga, olahraga kontak

21
seperti gulat, autoinokulasi.

- Stahphylococcus aureus dari hidung : disini tempat dimana penyebaran organisme ke

tempat tubuh yang lain.terjadi. Frekuensi dari bawaan nasal bervariasi : 10%-15% pada

balita 1 tahun, 38% pada mahasiswa, 50% pada dokter RS dan siswa militer.

● Perawatan kulit secara umum: tujuannya adalah mengurangi jumlah S.aureus pada

kulit. Perawatan kulit pada kedua tangan dan tubuh dengan air dan sabun adalah

penting. Sabun antimikrobial yang mengandung providone iodine atau benzoyl

peroxide atau klorheksidin 4% dapat digunakan untuk mengurangi kolonisasi

stafilokokus pada kulit.. Handuk yang terpisah harus digunakan dan secara hati-hari

dicuci dengan air panas sebelum digunakan.

● Jenis Pakaian : pakaian yang menyerap keringat, ringan dan longgar harus digunakan

sesering mungkin. Sejumlah besar stafilokokus sering berada pada seprai dan pakaian

dalam pasien dengan furunkulosis atau karbunkel dan dapat menyebabkan reinfeksi

pada pasien dan infeksi pada anggota keluarganya. Pakaian secara terpisah dicuci

dalam air hangat dan diganti tiap hari.

● Pertimbangan umum: beberapa pasien tetap memiliki siklus lesi rekuren. Kadang-

kadang, masalah dapat diperbaiki atau dihilangkan dengan menyuruh pasien agar tidak

melakukan pekerjaan rutin regular. Terutama pada individu dengan stres emosional dan

kelelahan fisik. Liburan selama beberapa minggu, idealnya pada iklim sejuk atau

kering akan membantu dengan cara menyediakan istirahat dan juga menyisihkan waktu

yang dibutuhkan untuk melaksanakan program perawatan kulit.

● Pertimbangkan hal yang bertujuan eliminasi S.aureus (yang `peka methicillin maupun

yang resisten methicillin) dari hidung (dan kulit) :

- Penggunaan salep lokal pada vestibulum nasalis mengurangi S.aureus pada hidung

dan secara sekunder mengurangi sekelompok organisme pada kulit, sebuah proses

yang menyebabkan furunkulosis rekuren. Pemakaian secara intranasal dari salep

22
mupirocin calcium 2% dalam base paraffin yang putih dan lembut selama 5 hari dapat

mengeliminasi S.aureus pada hidung sekitar 70% pada individu yang sehat selama 3

bulan. Resistensi stafilokokus terhadap mupirocin hanya didapatkan pada 1 dari 17

pasien. Profilaksis dengan salep asam fusidat yang dioleskan pada hidung dua kali

sehari setiap minggu keempat pada pasien dan anggota keluarganya yang merupakan

karier strain infeksius S.aureus pada hidung (bersamaan dengan pemberian antibiotik

anti-stafilokokus peroral selama 10-14 hari pada pasien) telah terbukti dengan

beberapa keberhasilan.

- Antibiotik oral (misalnya rifampin 600 mg PO tiap hari selama 10 hari) efektif dalam

mengeradikasi S.aureus untuk kebanyakan nasal carrier selama periode lebih dari 12

minggu. Penggunaan rifampin dalam jangka waktu tertentu untuk mengeradikasi

S.aureus pada hidung dan menghentikan siklus berkelanjutan dari furunkulosis

rekuren adalah beralasan pada pasien yang dengan pengobatan lain gagal. Namun,

strain yang resisten rifampin dapat muncul dengan cepat pada terapi seperti itu.

Penambahan obat kedua (dikloxacillin bagi S.aureus yang peka methicillin;

trimethoprim-sulfametaxole, siprofloksasin, atau minoksiklin bagi S.aureus yang

resisten methicillin) telah digunakan untuk mengurangi resistensi rifampin dan untuk

mengobati furunkulosis rekuren.

(Goldsmith et al., 2012)

1.10 Komplikasi

Komplikasi tersering pada furunkulosis adalah terbentuknya scar dan

kemungkinan rekurensi. Furunkulosis jarang menyebabkan infeksi sistemik.

Meskipun demikian, ada juga furunkulosis yang kultur darahnya positif dan

disertai endokarditis. Infeksi kulit dengan MRSA telah dibuktikan dengan

komplikasi infeksi sistemik termasuk distres pernafasan dan pneumonia,

necrotizing fascitis serta myositis. Osteomyelitis, septic arthritis dan infeksi

23
sistem saraf pusat dengan meningitis dan abses otak oleh infeksi S. Aureus juga

pernah dilaporkan pada beberapa kasus (Ibler KS, 2014).

1.11 Prognosis

Masalah utama pada furunkulosis dan karbunkel adalah penyebaran infeksi

dan rekurensi. Lesi pada sekitar bibir dan hidung meningkatkan kekhawatiran

akan penyebaran melalui pembuluh darah vena fasialis dan angularis ke sinus

cavernosus. Invasi pada pembuluh darah dapat terjadi kapan saja dan

menyebabkan infeksi metastatik seperti osteomyelitis, endokarditis akut atau

abses otak. Manipulasi lesi dapat membahayakan dan membantu menyebarkan

infeksi melalui aliran darah. Furunkulosis rekuren dapat terjadi selama bertahun-

tahun (Craft N, 2012).

24
BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas pasien

Nama : An. O

Umur : 6 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sumberejo, Jombang

Suku : Jawa

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : TK

Tanggal Pemeriksaan : 4 Juli 2018

2.2 Anamnesis

2.2.1 Keluhan Utama

Bentol-bentol kemerahan

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang bersama ibunya dengan keluhan bentol-bentol kemerahan di

kepala, wajah, kedua tangan, dan punggung. Keluhan dirasakan sejak 1

minggu yang lalu. Menurut ibu pasien awalnya pada pasien timbul bintil

kecil di kepala yang terasa gatal kemudian semakin hari semakin besar dan

jumlahnya bertambah menjadi banyak. Keluhan terasa nyeri bila diraba.

Beberapa hari kemudian bentol-bentol tersebut mengeluarkan nanah

berwarna kuning kecokelatan bercampur darah. Pasien tidak mengeluhkan

demam.

25
2.2.3 Riwayat Pengobatan

Ibu pasien sudah mengolesi dengan minyak Tawon.

2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien tidak pernah seperti ini sebelumnya

- Alergi makanan disangkal

- Asma dan bersin-bersin di pagi hari disangkal

2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat alergi di keluarga disangkal

- Riwayat keluarga yang pernah seperti ini disangkal

2.2.6 Riwayat Sosial

- Pasien adalah anak pertama. Pasien tinggal dengan kedua orang

tuanya. Pasien sudah sekolah TK. Pasien biasanya bermain disekitar

lingkungan rumahnya bersama dengan teman sebayanya.

- Pasien tidak mengetahui apakah teman-temannya ada yang menderita

sama seperti pasien.

- Penderita mandi 2 kali sehari dengan air sumur. Tiap anggota

keluarga, menggunakan handuk pribadi tiap selesai mandi.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 456

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 94 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

26
Temperatur aksila : 36,2º C

BB : 20 kg

Status Generalis

Kepala : Normal

Mata : Anemia -/-, ikterus -/-

THT : Dalam batas normal

Thorax : Cor: S1 S2 reguler, murmur (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Distensi (-), bising usus normal, hepar dan lien tidak

teraba

Ekstremitas : Akral hangat, pitting edema (-/-)

2.4 Status Dermatologi

Lokasi : Regio frontal dan parietal, regio facialis, regio

antebrachii dextra et sinistra, dan punggung.

Efloresensi : Tampak multiple nodul eritematous, berbatas tidak

tegas, jumlahnya banyak, tidak bergerombol, dengan ukuran diameter

bervariasi antara 1-2 cm, berbentuk kubah disertai krusta, skuama tipis dan

erosi.

27
28
2.5 Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

2.6 Resume

 An. O, seorang anak perempuan berusia 6 tahun datang ke poliklinik

kulit dan kelamin RSUD Jombang pada tanggal 4 Juli 2018 diantar

oleh ibu pasiendengan keluhan bentol-bentol kemerahan di kepala,

wajah, kedua tangan, dan punggung. Keluhan dirasakan sejak 1

minggu yang lalu. Menurut ibu pasien awalnya pada pasien timbul

bintil kecil di kepala yang terasa gatal dan digaruk kemudian semakin

hari semakin besar dan jumlahnya bertambah menjadi banyak.

Keluhan terasa nyeri bila diraba. Beberapa hari kemudian bentol-

bentol tersebut mengeluarkan nanah berwarna kuning kecokelatan

bercampur darah. Ibu pasien sudah mengolesi dengan minyak Tawon.

2.7 Diagnosis

Furunkulosis

29
2.8 Diagnosis Banding

Karbunkel

Cystic Acne

Hidraadenitis Supurative

2.9 Planning

Pengecatan Gram

Kultur pus : sensitif terhadap kuman dan sensitif terhadap antibiotik

2.10 Penatalaksanaan

Erysanbe 500 mg + Loratadine 10 mg dibuat dalam bentuk puyer dan

diminum 3x sehari selama 7 hari

Fulladic Cream : dioleskan pagi dan malam

Monitoring: Keluhan pasien, efloresensi (lesi membaik atau menetap).

Edukasi

- Edukasi kepada penderita dan orang tuanya bahwa proses penyembuhan

membutuhkan waktu, maka penderita diharapkan rutin meminum obat

sesuai anjuran.

- Mengedukasi untuk istirahat cukup dan makan makanan yang bergizi.

- Mengedukasi pasien dan keluarga untuk menjaga higiene baik selama

perawatan maupun sesudahnya. Hindari menggaruk di daerah lesi.

- Jika keluhan bertambah buruk atau tidak membaik bisa kembali kontrol ke

dokter.

2.11 Prognosis

Baik

30
BAB 3

PEMBAHASAN

Dari identitas pasien yang pertama adalah usia,pada pasien ini berusia 6

tahun. Hal ini ini sesuai dengan penelitian oleh Gandhi di Department of

Microbiology, Gajra Raja Medical College, India tahun 2012 dimana prevalensi

rentang umur pasien infeksi kulit akibat kuman S. aureus yang paling banyak

yaitu <10 tahun dengan jumlah kasus 98 (48%) dari total 200 kasus yang diteliti.

Penelitian yang dilakukan tahun 2012 oleh Pangow di Poliklinik Kulit dan

Kelamin RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado menunjukkan ketidaksesuaian,

dimana infeksi kulit akibat kuman S. aureus paling banyak ditemukan pada

rentang umur 1-4 tahun dimana ditemukan 23 kasus (43,4%) dari total 53 kasus.

Pada penelitian yang dilakukan di RSU Dr. Soetomo Surabaya periode 2008-2010

juga didapatkan usia yang paling sering adalah kelompok umur 1-4 tahun. Pada

anak yang berusia lebih tua dan kelompok umur usia pra-sekolah juga sekolah

memiliki faktor predisposisi yang memudahkan mereka terkena infeksi kulit

akibat S. aureus. Usia pra sekolah dan sekolah memang memiliki faktor

predisposisi yang memudahkan terkena infeksi kulit akibat S. aureus.Karena pada

usia-usia tersebut, anak mulai berkesplorasi dengan lingkungan dan memiliki

keingintahuan yang tinggi. Proses belajarnya melibatkan alam sekitar seperti

bermain dengan tanah dan air memberikan ruang bagi bakteri patogen untuk

masuk. Apalagi anak-anak usia tersebut belum memahami pentingnya kebersihan

diri. Oleh sebab itu, perhatian orang tua sangat dibutuhkan untuk mengontrol

kebersihan diri anak agar tidak jatuh sakit tanpa mengekang keinginannya untuk

belajar (Lumataw et al., 2016). Furunkulosis dapat menyerang pada semua

31
kelompok usia (Stevens et al., 2015). Berikutnya adalah jenis kelamin. Pada

pasien ini diketahui jenis kelamin perempuan. Hal ini sesuai dengan penelitian

oleh Pangow di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado

periode tahun 2012, dimana pada penelitian tersebut menunjukkan terbanyak pada

perempuan (56,6%). Tetapi hal ini berbeda dengan penelitian retrospektif yang

dilakukan Lumataw di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado tahun 2013-2015

didapatkan penderita laki-laki lebih lebih banyak daripada perempuan dengan

perbandingan yaitu laki-laki 63,16%dan perempuan 36,84%. Dapat dilihat bahwa

infeksi pioderma dapat terjadi pada laki-laki dan perempuan. Hasil temuan dimana

laki-laki lebih banyak menderita pioderma bisa disebabkan fakta bahwa pada usia

pra-sekolah anak perempuan cenderung bermain di dalam rumah dan tidak suka

kotor. Berbeda dengan anak lelaki yang senang bermain diluar rumah dan tidak

memperhatikan kebersihan diri. Selain itu, remaja perempuan lebih sadar penampilan

mereka dan sebagai hasilnya mereka lebih peduli terhadap kebersihan pribadi

dibandingkan dengan laki-laki. Hal itu mungkin ditanamkan sejak dini oleh orang tua

kepada anak perempuan (Lumataw et al., 2016). Berikutnya adalah lokasi yang

berhubungan dengan kondisi iklim. Hal ini sesuai dengan literatur yang

menyebutkan bahwa suhu dan kondisi iklim memainkan peran utama terjadinya

furunkulosis. Iklim tempat tinggal yang cenderung tinggal didaerah tropis atau

panas memicu pengeluaran keringat berlebih.

Dari anamnesis didapatkan keluhan yang dialami pasien berupa bentol-bentol

kemerahan di kepala, wajah, kedua tangan, dan punggung sejak 1 minggu yang

lalu. Awalnya timbul bintil kecil di kepala yang terasa gatal, semakin hari

semakin besar dan jumlahnya bertambah banyak. Nyeri bila diraba. Beberapa hari

kemudian mengeluarkan nanah berwarna kuning kecokelatan bercampur darah.

32
Tidak demam. Anamnesis tersebut sesuai dengan literatur yang menyatakan

bahwa melalui anamnesis didapatkan keluhan berupa nodul yang nyeri dan ukuran

nodul meningkat dalam beberapa hari. Semakin membesar, menjadi berfluktuasi

kemudian menjadi lunak dan meletus dengan sendirinya setelah 1-2 minggu untuk

mengeluarkan jaringan nekrotik dan pus. Tetapi tidak sesuai dengan literatur yang

menyebutkan bahwa beberapa pasien dengan furunkulosis mengeluh demam dan

malaise. Untuk tempat predileksi terjadinya furunkulosis ini sesuai dengan

literatur yaitu muncul pada daerah yang tumbuh rambut, daerah yang sering

terjadi gesekan, tertutup dan sering berkeringat, misalnya pada wajah, leher,

aksilla, dan gluteus.

Keluarga dan teman pasien sekitar lingkungan tidak ada yang mengalami

keluhan yang sama seperti pasien. Hal ini tidak sesuai dengan literatur yang

menyebutkan bahwa faktor risiko furunkulosis adalah kontak fisik secara

langsung dengan individu yang terinfeksi terutama dari keluarga. Tetapi

kebersihan yang tidak terjaga di lingkungan sekitar pasien menjadi salah satu

faktor risiko terjadinya furunkulosis. Untuk status gizi pasien didapatkan BB

pasien adalah ideal, hal ini tidak sesuai dengan literatur yang menyebutkan bahwa

salah satu faktor risiko dari kejadian furunkulosis adalah kekurangan gizi.

Pada status dermatologis regio frontal dan parietal, regio facialis, regio

antebrachii dextra et sinistra, dan punggung tampak multipel nodul eritematosa,

berbatas tidak tegas, jumlahnya banyak, tidak bergerombol, dengan ukuran

diameter bervariasi antara 1-2 cm, berbentuk kubah disertai krusta, skuama tipis,

dan erosi. Hal ini sesuai dengan literatur bahwa lesi kulit furunkel berupa nodul

eritematosa, edem, ukuran 1-3 cm, dan kadang-kadang ditengahnya terdapat

33
pustul dan mengalami nekrose. Pecah terjadinya dengan keluarnya nanah, dan

seringkali merupakan inti dari bahan nekrotik. Pemeriksaan penunjang tidak

dilakukan pada pasien ini. Hal ini sesuai dengan literatur yang menyebutkan

bahwa pemeriksaan penunjang berupa pewarnaan gram dan kultur pus tidak harus

dilakukan. Pada beberapa kasus pemberian terapi tetap diberikan tanpa dilakukan

pemeriksaan penunjang. Untuk diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran

klinis.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat diambil diagnosis berupa

furunkulosis. Pada kasus ini pasien mendapat terapi Eritromisin 500 mg +

Loratadin 10 mg dibuat puyer dan diminum tiga kali sehari selama 7 hari dan

fulladic cream 2% dioleskan pagi dan malam. Hal ini sesuai dengan literatur

bahwa tatalaksana furunkulosis adalah pemberian antibiotik yang

direkomendasikan pada infeksi kulit yang berkaitan dengan penyakit yang

berat(area infeksi multipel atau progresi cepat), penyakit sistemik atau adanya

kondisi komorbid dan imunosupresi, usia tua, abses pada area yang sukar untuk

drainase (wajah, tangan dan genitalia). Pemberian antibiotik sistemik umumnya

diberikan 7-10 hari. Ada literatur yang menyebutkan bahwa pada ksus

furunkulosis diberikan terapi empiris antibiotik Trimetroprim-sulfometoxazole

atau doksisiklin. Pengobatan topikal pada kasus sesuai dengan literatur yaitu dapat

diberikan salep/krim asam fusidat 2%.

Selain terapi medikamentosa, pasien diberikan edukasi tentang

kesehatannya seperti membatasi penularan penyakitnya dengan cara menjaga

kebersihan perorangan yang baik, menghindari untuk menggaruk di daerah lesi.

34
Selain itu juga edukasi bahwa proses penyembuhan membutuhkan waktu, maka

penderita diharapkan rutin meminum obat sesuai anjuran.

35
BAB 4

KESIMPULAN

Pada kasus ini diagnosis pasien yaitu Furunkulosis. Diagnosis ditegakkan

berdasarkan anamnesis dengan keluhan bentol-bentol kemerahan di kepala, wajah,

kedua tangan, dan punggung sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya timbul bintil

kecil di kepala yang terasa gatal, semakin hari semakin besar dan jumlahnya

bertambah banyak. Nyeri bila diraba. Beberapa hari kemudian mengeluarkan

nanah berwarna kuning kecokelatan bercampur darah.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam batas normal. Pada status

lokalis didapatkan efloresensi berupa multipel nodul eritematosa, berbatas tidak

tegas, jumlahnya banyak, tidak bergerombol, dengan ukuran diameter bervariasi

antara 1-2 cm, berbentuk kubah disertai krusta, skuama tipis, dan erosi et regio

frontal dan parietal, facialis, antebrachii dextra et sinistra, dan punggung.

Pada kasus ini pasien mendapat terapi Eritromisin 500 mg + Loratadin 10

mg dibuat puyer dan diminum tiga kali sehari selama 7 hari dan fulladic cream

2% dioleskan pagi dan malam. Selain terapi medikamentosa, pasien diberikan

edukasi tentang kesehatannya seperti membatasi penularan penyakitnya dengan

cara menjaga kebersihan perorangan yang baik, menghindari untuk menggaruk di

daerah lesi.

Prognosa pada pasien ini adalah baik karena pada kasus ini tidak

didapatkan komplikasi atau faktor lain yang memperberat derajat penyakit.

36
DAFTAR PUSTAKA

Chahine EB dan Sucher AJ. 2015. Skin and Soft Tissue Infections. PSAP. Pp 5-26.
Craft N, 2012. Superficial Cutaneus Infections and Pyodermas. In: Wolff K,
Goldsmith LA, et al (eds).Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine
8th ed. New York: McGraw Hill Medical,; 1694-1709
CureResearch. 2018. Society Statistics about Carbuncle. CureResearch viewed
June 29th 2018
Gawkrodger DJ. 2003. Bacterial Infection-Staphylococcal and Streptococcal.
Dermatology-An Illustrated Colour Text.3rd Ed. Toronto. Churcill
Livingstone. pp. 44-45.
Gandhi S, Ojha AK, Ranjan, Neelima. 2012. Clinical and Bacteriological Aspects
of Pyoderma. N Am J Med Sci. Vol: 4. Pp. 492–5.
Hall JC. 2010. Seborrheic Dermatitis, Acne, and Rosacea. Hall BJ, Hall JC.
Sauer’s Manual of Skin Disease. 10th Ed. Canada. Wolters Kluwer. 2010.
152.
Ibler KS and Kromann CB. 2014. Recurrent Furunculosis-Challenges and
Management: a Review. Departement of Dermatology, Roskilde Hospital,
Copenhagen University, Denmark, pp. 59-64
Ki V and Rotstein C. 2008. Bacterial Skin And Soft Tissue Infections In Adults: A
Review Of Their Epidemiology, Pathogenesis, Diagnosis, Treatment And
Site Of Care. Can J Infect Dis Med Microbiol 19 (2).
Lowy FD. 2005. Staphylococcal Infections. In: Kasper DL, Braunwald E, et al
(eds). Harrison’s Principle of Internal Medicine 16th ed. New York:
McGraw Hill; 814-22.
Pangow CA, et al. 2015. Profil Pioderma Pada Anak di Poliklinik Kulit dan
Kelamin RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado Periode Januari-Desember
2012. J e-Clinic (eCl), Vol: 3(1). Pp.217-223.
PERDOSKI. Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin. Panduan Praktis
Klinis. Jakarta. 2017
Shallcross LJ, Hayward AC, Johnson AM, et al. 2015. Evidence for increasing
severityof community-onset boils and abscesses in UK General Practice.
Epidemiol Infect. Vol: 143(11):2426-9.

37
Sjahrial. 2000. Infeksi Bakteri Stafilokok dan Streptokok. Harahap M. Ilmu
Penyakit Kulit.1st Ed. Jakarta. Hipokrates. 2000.52-54
Stevens DL, et al. 2014. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management
of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases
Society of America. Oxford University Press. pp. 10-52
Van Bijnen EME et al. 2014. Primary Care Treatment Guidelines for Skin
Infections in Europe: Congruence with Antimicrobial Resistance Found in
Commensal Staphylococcus aureus in the Community. BMC Family
Practice. Pp 1-8.

38